血清視黃醇結合蛋白4、胱抑素C在腎結石術后尿路感染中表達及臨床意義

王小波，駱華，劉琛

作者單位：德陽市第二人民醫院泌尿外科，四川 德陽 618000

腎結石是泌尿系結石中最常見的一種，在中國成年群體中發病率為6.40%［1］。目前經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床上常用的手術方式，但是該手術在清除人體結石的同時，也伴有一些弊端，即術中易出血、術后不易恢復且易感染等［2］。據報道，20%~30% 的病人在PCNL 術后發生感染，若治療不及時會引起尿源性膿毒血癥或者全身性感染［3］。視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein，RBP4）是一種21 kDa 的蛋白質，可促進視黃醇通過循環轉運至外周組織，并且是肥胖、2 型糖尿病等慢性炎癥性疾病的代謝標志物，與穩定性冠狀動脈疾病嚴重程度密切相關［4］。胱抑素C（cystatin C，CysC）屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族，是一種有13 kDa 的小的堿性蛋白質，可以用于預測各種急慢性疾病的不良預后［5］。研究表明，CysC 參與炎癥、中性粒細胞趨化性以及細菌和病毒感染過程［6］。然而，國內外有關RBP4、CysC 對腎結石術后尿路感染的研究鮮有報道。本研究通過檢測腎結石術后尿路感染病人血清RBP4、CysC水平，分析RBP4、CysC 與術后發生尿路感染的臨床意義，以期為尿路感染診斷提供新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院泌尿外科于2019 年7 月至2021 年6 月因腎結石行PCNL 術的157 例病人為研究對象，根據術后是否發生尿路感染分為感染組（81 例）、未感染組（76 例）。157 例研究對象均經CT或超聲等方式檢查確診為腎結石，并且均行PCNL術。排除以下情況的病人：（1）合并膀胱結石；（2）伴有心臟、肝、腎、肺功能不全；（3）合并其他部位結石；（4）術前有發熱或抗生素治療史；（5）合并術前尿路感染。本研究經德陽市第二人民醫院倫理委員會批準（批號DEYL-2019-49），研究對象均自愿參加。

術后尿路感染為無植入物術后30 d 內或有植入物術后1 年內出現感染。根據尿路感染診斷指南［7］具備以下條件：（1）術后腎區叩擊痛、腰部疼痛或有尿痛、尿急、尿頻等尿路刺激癥狀；（2）術后尿常規檢查時高倍鏡下白細胞女性≥10個、男性≥5個；（3）術后尿培養時革蘭陰性菌≥105CFU/mL，革蘭陽性菌≥104CFU/mL。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集準確記錄病人年齡、性別、術前是否用抗生素、結石長徑、術前是否留置輸尿管支架、手術時長、術后輸尿管導管留置時長。

1.2.2 尿液病原菌培養感染組病人術后出現感染癥狀時收集中段尿液10 mL，接種后在35 ℃培養2 d，然后采用微生物分析儀（法國梅里埃，型號VI?TEK-2 Compact）檢測菌落，并鑒定細菌種類［8］。

1.2.3 指標檢測方法所有病人均在入院時空腹抽取10 mL 外周血，使用酶聯免疫吸附法檢測血清中RBP4（購自R＆D 公司）水平，使用膠乳免疫比濁法檢測CysC（北京賽諾浦生物技術有限公司）水平，按照試劑盒配套說明書操作。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；單因素和多因素Cox 回歸分析影響尿路感染的危險因素；血清RBP4 與CysC 水平的相關性分析采用Pearson法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較感染組與未感染組病人性別構成、結石長徑、年齡相比差異無統計學意義（P>0.05）；感染組術前留置輸尿管支架管、術前無抗生素使用、手術時間≥60 min、術后輸尿管導管留置時長≥7 d明顯高于無感染組（P<0.05）。見表1。

表1 腎結石行經皮腎鏡碎石取石術157例一般資料比較/例

2.2 感染組病人病原菌分布81 例病人的尿液中共檢測出79 株病原菌，其中67.09%為革蘭陰性菌，29.11%為革蘭陽性菌，真菌占3.80%。見表2。

表2 腎結石行經皮腎鏡碎石取石術感染組尿液中79株病原菌分布情況

2.3 兩組血清RBP4、CysC 水平變化與未感染組（11.74±2.01、1.19±0.14）相比，感染組血清RBP4、CysC 水平（17.29±4.73、1.58±0.33）顯著升高，均差異有統計學意義（t=9.46、9.53，均P<0.001）。

2.4 血清RBP4 與CysC 水平的相關性分析Pear?son相關分析結果顯示，感染組病人血清RBP4 與CysC水平呈正相關（r=0.80，P<0.001）。見圖1。

圖1 腎結石行經皮腎鏡碎石取石術157例血清中視黃醇結合蛋白4（RBP4）、胱抑素C（CysC）水平的相關性分析

2.5 影響腎結石病人術后發生尿路感染的單因素和多因素Cox 回歸分析以是否發生尿路感染為因變量，以年齡、性別、結石長徑、術前是否留置輸尿管支架管、術前是否使用抗生素、手術時間、術后輸尿管導管留置時長以及RBP4與CysC為自變量進行單因素Cox 回歸分析，并將有差異的因素納入多因素Cox 回歸分析，結果顯示術前留置輸尿管支架管、手術時間≥60 min、術前無抗生素使用、術后輸尿管導管留置時長≥7 d 以及RBP4、CysC 是影響腎結石病人發生尿路感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表4，5。

表4 腎結石行經皮腎鏡碎石取石術157例影響尿路感染的單因素Cox回歸分析

表5 腎結石行經皮腎鏡碎石取石術157例影響尿路感染的多因素Cox回歸分析

3 討論

PCNL 術是目前臨床上腎結石清除廣泛使用的手術，由于結石內部含有毒素、細菌等會在術中釋放到尿液中，因而術后易于引發尿路感染［9］。本研究感染組病人尿液中革蘭陰性菌占病原菌的67.09%，革蘭陽性菌為29.11%，真菌僅占3.80%，與既往研究結果相似［3，10］。多因素Cox 回歸分析發現術前留置輸尿管支架管、手術時間≥60 min、術前無抗生素使用、術后輸尿管導管留置時長≥7 d 是影響術后尿路感染的獨立危險因素，與程傳宇等［11］的研究一致。由于手術時病人機體抵抗和免疫能力弱，導管表面易于吸附細菌，置入體內為細菌生長提供了條件，同時留置時間較長易造成黏膜損傷，破壞尿路上皮系統，增加感染風險［11-12］。以上內容是對既往研究的驗證。臨床上應結合病原菌分布特點，科學使用抗生素，控制輸尿管導管留置時間，盡量縮短手術時長，以達到降低尿路感染的目的。

2 型糖尿病病人血清RBP4 與CysC 呈正相關［13］。RBP4 主要由肝細胞合成并以恒定速率產生，隨著腎小球濾過功能和腎血流量的下降，血清RBP4 水平升高，因而RBP4 能早期發現腎小球功能損害［14］。本研究感染組RBP4 水平明顯上升，提示RBP4 與腎結石術后尿路感染密切相關，尿路感染病人可能伴有腎小球發生功能損害。CysC 由有核細胞產生，分布于體液和組織中，能被腎小球自由濾過，近端腎小球重吸收和完全分解代謝，然后排泄到血液中，是腎小球濾過率的敏感血清標志物［15-16］。血清中CysC 水平的變化與一系列疾病相關，如泌尿系統感染、心血管疾病、慢性腎病、高血壓等［17］。本研究結果顯示，感染組CysC 水平顯著升高，提示尿路感染病人血清CysC 水平較高，腎小球濾過率降低。Moraes-Vieira 等［18］的研究顯示，RBP4通過調控Toll 樣受體2（TLR2）和TLR4/髓樣分化蛋白2（MD2）激活巨噬細胞，并通過下游髓樣分化因子88（MyD88）和接頭蛋白分子（TRIF）啟動NLRP3炎性體釋放IL-1β。血清CysC 可作為慢性腎病和慢性阻塞性肺疾病的炎癥標志物，且較高水平的CysC與超敏C 反應蛋白水平和WBC 計數相關［19］。以上內容表明RBP4、CysC 可能與尿路感染過程中的炎癥反應有關。本研究還發現RBP4、CysC 是影響尿路感染的獨立危險因素，提示RBP4、CysC 有作為預測尿路感染的血清標志物潛能。本研究相關性分析結果顯示，感染組病人血清RBP4 與CysC 水平呈正相關性。原因可能是：其一，腎小球濾過率降低，CysC 水平升高，引起腎小管功能細胞損壞，進而使能反映腎小管功能損害的RBP4 表達水平升高；其二，尿路感染與炎癥反應密切相關，RBP4、CysC 均參與炎癥反應有關，RBP4 和CysC 的相關性可能與某種炎癥調控通路有關。以上研究說明，腎結石病人入院時血清中RBP4、CysC 的檢測可為臨床診斷術后尿路感染提供輔助作用，也能夠反映出腎小管功能情況，為臨床治療方案制定提供參考，以有效改善術后效果。

綜上所述，腎結石術后發生尿路感染病人血清RBP4、CysC 高表達，RBP4 與CysC 呈正相關性，RBP4、CysC 均是影響尿路感染的獨立危險因素，該研究結果可為臨床早期診斷提供新關注點。本研究不足之處在于，樣本量略小，影響尿路感染的因素納入有限，RBP4、CysC 參與尿路感染的具體調控機制尚不清楚，仍需繼續研究，以期為尿路感染的防治提供新的方向。