腹式深呼吸訓(xùn)練配合莫沙必利及奧美拉唑治療對胃食管反流病并慢性阻塞性肺疾病肺功能和吞咽功能的影響

石海燕，李昌平，譚禮讓，李虎，黃麗華，羅朝暉

作者單位：1巴中市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 巴中 636000；

2西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）是臨床較常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在各國家及地區(qū)的調(diào)查結(jié)果均不相同［1］。文獻(xiàn)報道［2］，COPD 常合并胃食管反流病（gastro?esophageal reflux disease，GERD），GERD 程度與氣道阻塞程度相關(guān)。COPD 可誘發(fā)GERD，而GERD 可加劇COPD 病情惡化、癥狀加重。因此，需重視COPD合并GERD 的臨床治療。其中，GERD 常聯(lián)合使用抑酸與促動力藥物進(jìn)行治療。奧美拉唑是一種PPI，能特異性作用于胃黏膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP 酶，通過降低其活性，以有效抑制胃酸分泌［3］。莫沙必利是選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，能促進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道平滑肌，起促動力作用；還可作用于食管，增加下段食管括約肌（low esopha?geal sphincter，LES）的壓力［4］。研究［5］發(fā)現(xiàn)，肺循環(huán)具有代償能力，科學(xué)的呼吸訓(xùn)練能改善COPD 病人的缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)肺部功能，支持肺部通氣。也有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練能改善GERD 病人的胃食管抗反流屏障［6］。本研究嘗試將腹式深呼吸訓(xùn)練（ab?dominal deep breathing training，ADBT）用于輔助治療GERD 合并COPD 病人，腹式呼吸運動能帶動膈肌收縮或舒張，加強(qiáng)膈肌角張力與LES壓力，進(jìn)而提高胃食管抗反流屏障作用，適用于治療GERD，同時能鍛煉病人呼吸肌群，建立正常呼吸［7］。本研究嘗試ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD病人，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)樣本量計算公式得出需要39 例樣本量，考慮到10%的失訪和掉落情況，最終納入樣本量為每組44例。采取前瞻性的研究方法，選取2019 年7 月至2020 年6 月巴中市中心醫(yī)院收治的GERD 合并COPD 病人88 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（n=44）中，年齡范圍為45~74 歲。觀察組（n=44）中，年齡范圍為46~75 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 胃食管反流病（GERD）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）88例一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［8］、《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［9］；（2）COPD處在疾病穩(wěn)定期；（3）病人或其近親屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在消化道器質(zhì)性病變，或既往行消化道手術(shù)；（2）患精神疾病；（3）肝、腎等重要臟器功能異常；（4）患嚴(yán)重腦血管疾病；（5）昏迷、休克等；（6）患惡性腫瘤；（7）患其他呼吸系統(tǒng)疾病（除COPD外）。

1.3 方法兩組均予以COPD 常規(guī)治療，包括祛痰、通氣支持、營養(yǎng)支持等。

對照組：予莫沙必利（魯南貝特制藥有限公司批號H19990317，批次20190527），每次5 mg，每天3次，8 周，奧美拉唑（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號H20083831，批次20190222，每次20 mg，每天2次，8周。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ADBT。ADBT 實施：向病人說明ADBT 關(guān)鍵點，病人將雙手放在腹部，感受深呼吸（“15 s 吸氣→15 s 呼氣”為1 個呼吸循環(huán)）對腹部擴(kuò)張等的影響。

兩組病人在8 周治療結(jié)束后進(jìn)行維持治療，均采取按需治療策略（在醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下，如出現(xiàn)GERD 相關(guān)癥狀則遵醫(yī)用藥，GERD 相關(guān)癥狀緩解即停止用藥）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 反流性疾病問卷（reflux disease question?naire，RDQ）［10］評分與圣喬治呼吸問卷（st.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）［11］評分比較治療前及治療8周后，均以RDQ調(diào)查GERD癥狀情況，評分越高表明癥狀越嚴(yán)重；均以SGRQ 調(diào)查COPD 對病人生活質(zhì)量的影響程度，評分越高表明COPD 對病人生活質(zhì)量的負(fù)面影響越明顯。

1.4.2 肺功能比較治療前及治療8 周后，以肺功能儀測定肺功能指標(biāo)，包括肺活量（forced vital cap?cacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）、最大呼氣壓（maximal ex?piratory pressure，MEP）。

1.4.3 吞咽功能比較治療前及治療8 周后，以洼田氏飲水試驗［12］評價吞咽功能，病人坐位飲用30 mL 溫水，1 級：順利一次性飲完；2 級：分2 次以上飲完，且無嗆咳；3級：一次性飲完，但有嗆咳；4級：分2次以上飲完，且有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且無法飲完。

1.4.4 括約肌功能比較治療前及治療8 周后，以Mano View ESO 3.0 測壓軟件測定括約肌功能，包括LES 靜息壓、LES 長度、上段食管括約肌（upper esophageal sphincter，UES）靜息壓。

1.4.5 隨訪1 年COPD 急性加重發(fā)作率比較兩組病人均隨訪1 年，記錄兩組病人隨訪期間COPD 急性加重發(fā)作次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計數(shù)資料以例（%）描述，行χ2檢驗；等級程度的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RDQ 評分與SGRQ 評分比較治療后兩組RDQ 評分與SGRQ 評分均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組RDQ 評分與SGRQ 評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例反流性疾病問卷（RDQ）與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分比較/（分，xˉ± s）

2.2 肺功能比較治療后兩組FVC、FEV1、MIP、MEP均高于治療前（P<0.05），且治療后觀察組FVC、FEV1、MIP、MEP均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例肺功能比較/xˉ± s

2.3 吞咽功能比較治療后兩組吞咽功能均優(yōu)于治療前（Z=?5.93、?7.09，均P<0.001），且治療后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組（Z=?2.23，P=0.026）。見表4。

表4 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例吞咽功能比較/例

2.4 括約肌功能比較治療后兩組LES 靜息壓均高于治療前（P<0.05），LES 長度均長于治療前（P<0.05），UES 靜息壓均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組LES 靜息壓均高于對照組（P<0.05），LES長度均長于對照組（P<0.05），UES 靜息壓均低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例括約肌功能比較/xˉ± s

2.5 隨訪1 年COPD 急性加重發(fā)作率比較兩組均完成1 年隨訪，觀察組COPD 急性加重發(fā)作率18.18%（8/44）低于對照組40.91%（18/44）（χ2=5.46，P=0.019）。

3 討論

COPD 在臨床中較為常見，是呼吸系統(tǒng)中發(fā)生率較高的慢性疾病，因缺乏有效治療方案，多數(shù)病人預(yù)后不佳［13］。COPD 的典型特征是持續(xù)性氣流受限與氣道炎癥，其發(fā)生與吸煙、遺傳等諸多因素相關(guān)，病人常有慢性咳嗽、呼吸困難等癥狀表現(xiàn)，受環(huán)境等因素刺激很有可能急性加重，進(jìn)而病人需入院接受治療。文獻(xiàn)報道，GERD 與COPD 可同時存在［14］。慢性阻塞性肺疾病全球倡議指出，GERD 是導(dǎo)致COPD 急性加重、COPD 病人再住院的主要原因。GERD 病人常有燒心、反流等癥狀，臨床在治療GERD 時常以治愈食管炎、消除癥狀、提升生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)等作為治療目標(biāo)。研究表明，質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃動力藥能有效治療GERD［15］。本研究選擇莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD。GERD 治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的抗反流屏障，僅行藥物治療并不能讓每位病人滿意［16］。食管胃接合處抗反流屏障是第一抗反流屏障［17］。國外一項研究［18］表明，呼吸肌訓(xùn)練作為GERD 輔助治療是有益的，能顯著改善GERD 病人食管胃接合處壓力，減少GERD 癥狀。國內(nèi)學(xué)者查倩倩等［19］研究明確指出，呼吸訓(xùn)練對GERD 病人的康復(fù)有積極作用。對COPD 病人而言，行專項呼吸訓(xùn)練后肺部癥狀顯著改善，利于肺功能恢復(fù)。故本研究中，GERD合并COPD病人在進(jìn)行藥物治療同時輔以ADBT。

本研究中，治療后觀察組RDQ 評分與SGRQ 評分均低于對照組。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能緩解GERD 癥狀，且能降低COPD 對病人的負(fù)面影響。分析原因可能是，僅給予莫沙必利及奧美拉唑治療，并不能從根本上治愈GERD，而同時輔以ADBT，規(guī)律的腹式呼吸能改變LES 區(qū)域的力學(xué)作用，防止食管的酸暴露，故能更好解除GERD 癥狀。隨著GERD 癥狀減輕或消除，能更有效防范誤吸等情況引起的肺功能損害，對COPD 改善產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。迄今為止，國內(nèi)外尚沒有研制出能根治COPD 的特效藥物。隨著COPD 防治研究的增多，多數(shù)學(xué)者在研究中均肯定了康復(fù)訓(xùn)練在COPD 治療方面顯示出輔助治療價值，利于恢復(fù)COPD 病人肺部功能。本研究中，治療后觀察組FVC、FEV1、MIP、MEP 均高于對照組。這表明，ADBT配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD合并COPD，能改善肺功能。本研究中，治療后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能改善吞咽功能。分析原因可能是，ADBT能提高COPD病人的呼吸控制，更好協(xié)調(diào)呼吸與吞咽活動，病人氣道廓清能力得以提升，吞咽功能相應(yīng)改善。本研究中，治療后觀察組LES 靜息壓均高于對照組，LES 長度均長于對照組，UES 靜息壓均低于對照組。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能改善括約肌功能。與國外學(xué)者Szczygie?等［20］的研究結(jié)果基本一致。Szczygie? 等［20］研究表明，ADBT 是針對膈肌的訓(xùn)練，正確的ADBT 能增加對LES 區(qū)域的力學(xué)作用，減輕GERD 的疾病負(fù)擔(dān)。ADBT 等專項呼吸訓(xùn)練作為GERD 非藥物干預(yù)方法，對GERD的積極效果已得到諸多學(xué)者肯定，但是由于訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練周期等問題未達(dá)成共識，故目前并沒有在臨床中推廣。另外，本研究中，兩組均完成1 年隨訪，觀察組COPD 急性加重發(fā)作率18.18%（8/44）低于對照組40.91%（18/44）。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能減少隨訪期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)。

綜上所述，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能緩解GERD 癥狀，改善肺功能、吞咽功能、括約肌功能，減少隨訪期間COPD 急性加重發(fā)作次數(shù)，且能降低對病人的負(fù)面影響。