膽道閉鎖圍術期應用加速康復外科優化措施的價值

高威，余晨，左偉，張燕敏，劉翔

作者單位：安徽省兒童醫院新生兒外科，安徽 合肥 230059

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒時期嚴重的肝膽系統疾病，以肝內外膽管炎癥、纖維化梗阻所致的膽汁淤積及進行性肝纖維化為主要臨床表現，需要手術干預［1］。肝門空腸吻合術即Kasai手術是目前在嚴重肝纖維化之前挽救BA 病兒生命的最佳選擇［2］。作為小兒外科中較為復雜的手術，在精準Kasai 手術的基礎上控制損傷、降低圍術期應激，是減少病兒痛苦、實現快速康復的重要環節。1997年丹麥學者Kehlet 提出的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）正是基于循證醫學證據、通過多學科手段對圍術期處理的臨床路徑予以優化，以達到控制病理生理反應、減少機體應激的新理念［3］。成人外科中ERAS 的效果已逐步得到肯定［4-5］，但目前在小兒外科中尚處于探索階段［6-7］。因此本研究將ERAS 優化措施應用至膽道閉鎖病兒圍術期管理中，以探討其安全性和應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月至2022年3月，在安徽省兒童醫院新生兒外科行Kasai 手術，并在圍術期應用ERAS 優化措施的30 例BA 病兒納為ERAS組，同時選擇2017 年1 月至2019 年12 月期間行Ka?sai 手術并采用傳統圍術期管理模式的37 例BA 病兒，將其納為對照組，收集并記錄兩組的臨床資料。上述病例經腹腔鏡探查、術中膽道造影證實為膽道閉鎖則經腹行Kasai 手術治療，且均由同一治療組醫生主刀；排除合并嚴重心肺疾病、不能耐受手術或術前檢查提示嚴重肝纖維化、Kasai效果較差的病例。病兒近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 圍手術期優化措施

1.2.1 術前準備（1）宣教：與對照組常規術前宣教相比，ERAS 組重點向家長介紹術前準備、麻醉、手術、術后處理等圍手術期診療過程，鼓勵術后早期拔管、早期活動、早期進食等相關知識；使其積極配合醫護工作，穩定病兒情緒、合理喂養、傷口護理等。提倡母乳喂養，對于部分營養較差的病兒，術前應予以營養支持。（2）胃腸道準備：對照組病兒術前常規予禁奶、禁水6 h，于病房內留置胃腸減壓管，部分腹脹病兒予生理鹽水回流灌腸；ERAS 組病兒將禁食、水時間更改為禁牛奶6 h、母乳4 h、禁水2 h，部分腹脹病兒術晨予開塞露納肛一次；待病兒進入手術室麻醉后方留置胃管減壓管。

1.2.2 手術及術中與對照組實施氣管插管全身麻醉相比，ERAS 組為減少使用肝臟代謝麻醉藥物，采用氣管內全麻聯合硬膜外麻醉，使用無肝臟毒性、不經肝臟代謝的中短效麻醉藥、鎮痛藥和肌松藥。術中密切監測病兒體溫，予保溫毯以及紅外線照射保溫，采用預熱皮膚消毒液和腹腔鹽水灌洗液、溫鹽水紗布覆蓋暴露的創面及內臟等；同時使用電腦輸液泵維持輸液速度，輸注時予加熱裝置預熱，嚴格控制出入量3~5 mL·kg-1·h-1。

1.2.3 術后管理對照組病兒尿管留置時間常超過24 h；胃腸減壓保留2~3 d，至胃管引流物無色、肛門排氣排便后方予以拔除并嘗試進食水；術后早期家長較為謹慎，一般以臥床為主。ERAS 組在病兒返回病房麻醉清醒后，即可予安撫奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸鎮痛；隔日清晨即可拔除尿管，留置時間小于24 h，同時囑家長懷抱病兒促進腸道活動和軀體活動；待術后1~2 d 胃管引流減少，病兒出現腸鳴音時即可拔除胃管并開始予母乳或深度水解奶粉喂養、口服維生素D。

1.3 觀察指標收集病兒術前的一般資料，包括性別、年齡、體質量、膽道閉鎖分型、白蛋白水平、肝功能指標等。記錄兩組病兒手術時間（包含術中造影時間）、術中出血量和術后腸道功能恢復時間、腸外營養時間、術后住院時間、住院費用等，觀察兩組病兒術后并發癥（胃黏膜出血、發熱、吻合口瘺、切口感染、腸粘連等）發生情況。

1.4 統計學方法采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。滿足正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（第25、第75 百分位數），即M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用率、構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，Fish?er確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病兒術前一般資料比較術前臨床資料顯示ERAS 組和對照組病兒在性別、體質量、手術日齡、白蛋白水平、膽道閉鎖分型方面的均差異無統計學意義（P>0.05），見表1。對病兒術前的肝功能指標，包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉移酶（GGT）等進行分析，結果顯示兩組間均差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 膽道閉鎖67例術前一般情況對比

表2 膽道閉鎖67例術前肝功能狀況/M（P25，P75）

2.2 兩組病兒圍手術期狀況分析ERAS組和對照組手術均順利完成。兩組病兒的手術時間、術中出血量及住院費用方面差異無統計學意義（P>0.05）。ERAS 組較對照組的腸道功能恢復時間、腸外營養時間、術后住院時間明顯縮短，術后2周白蛋白水平明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 膽道閉鎖67例圍手術期情況/

表3 膽道閉鎖67例圍手術期情況/

?

2.3 兩組病兒黃疸消退和膽管炎發作狀況分析對術后黃疸消退和膽管炎發作情況分析發現，ERAS組病兒術后1個月、3個月的黃疸消退率均較對照組高，差異無統計學意義（P>0.05）。ERAS 組病兒早期膽管炎和復發性膽管炎發生率較對照組低，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 膽道閉鎖67例黃疸消退率和膽管炎發作率比較/%

2.4 兩組病兒術后并發癥情況對兩組病兒術后進行隨訪，ERAS 組術后早期有2 例發生胃黏膜出血，4 例出現發熱，對照組有6 例發生胃黏膜出血，7例出現發熱，上述病兒予對癥處理后癥狀均消失。ERAS組無吻合口瘺發生，對照組2例病兒腹腔引流管見膽汁樣液體引出，考慮肝腸吻合口瘺，予保守治療后好轉。ERAS 組有1 例病兒發生術后切口感染，對照組3 例，皆予換藥后好轉。ERAS 組發生腸粘連1例，對照組未發生，兩組病兒并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 膽道閉鎖67例術后并發癥發生情況/例（%）

3 討論

ERAS 的根本要領是將其理念和優化路徑整合到手術病人上，通過多學科、多途徑地控制圍手術期的病理生理反應，從而減少對機體的刺激，促進術后康復，而不是盲目的將其歸結為簡化原有的診療模式、縮短診療過程來降低住院時間。成人外科中，越來越多的研究結果及專家共識肯定了ERAS的效果，在降低手術打擊、減少并發癥、縮短住院日、降低住院費用及再住院率等方面具有明顯優勢， 而不影響手術安全性［8］。ERAS 在小兒外科疾病，如先天性巨結腸、膽總管囊腫等已逐步開展并取得一定成效。

Kasai 手術作為膽道閉鎖的首選治療方案，自1959 年開展至今，其術式及術后規范化治療不斷得以改進并完善，退黃率及自體肝生存率也有所提高［9］。但在手術過程中，小兒，尤其是新生兒，月齡小、體質量輕、各系統尚未發育健全，意味著神經、免疫、內分泌、凝血等系統面臨更復雜的手術應激［10］；加之肝門部特殊的解剖學位置及肝膽系統復雜的病理生理學過程，膽道疾病往往存在并發癥多、術后恢復慢和住院時間長等特點［8］。因此在精準Kasai 手術被大家認可的同時，還亟須優化圍手術期的處理措施，來達到提高療效、促進病兒康復的目的。本研究正是基于上述背景，通過多學科協作模式聯合麻醉科、營養科及護理團隊，初步探索ERAS在膽道閉鎖 Kasai手術圍術期中的應用效果。

ERAS 流程實施的首個要領是對家長積極宣教、心理疏導、咨詢解答，緩解緊張焦慮的情緒，取得家長的理解，在后續治療過程中，配合醫護人員的工作。對于術前明顯營養不良的病兒，可給予營養支持治療，使病兒能耐受手術應激和具備術后康復所需的能量儲備。BA 病兒存在營養不良的風險較高，主要原因可能與蛋白合成減少、脂肪吸收不良、糖原儲備功能受損及能量消耗增加有關［11-12］。本研究中，兩組病兒術前白蛋白水平暫未見明顯差異，暫無重度營養不良病兒。

對于術前的腸道準備，ERAS 優化措施的關鍵是既要防止病兒手術中出現誤吸，又要減少因禁食水導致的并發癥。既往臨床上依據傳統術前6 h 禁食水，以保證麻醉前胃排空，避免發生返流及誤吸的風險。但該措施并未兼顧到嬰幼兒的特點：病兒術前因為饑餓、口渴哭鬧不止，易吞進大量空氣，引起腹脹，誘發低血糖及胰島素抵抗，加重手術應激［13］。目前研究證實，術前禁食水6 h這一措施對大多數擇期手術病人并非完全必要，術前予適當的碳水化合物口服能保護病人代謝狀態和身心狀態，并不會增加胃殘留［14］；兒童胃排空時間與食物種類有關，固體食物6 h，牛乳為3~4 h，水僅為l~1.5 h。故而在本研究中ERAS 組采用禁奶6 h、禁母乳4 h，禁水2 h，在麻醉誘導后并未發生返流及誤吸，置入胃管后也未曾見明顯胃內容物抽出。此外在麻醉后置入胃管，也避免了在病兒清醒狀態下對該項操作的恐懼，以及胃管置入時的惡心、嘔吐、異物感，最大程度減少對病兒的應激。對于部分術前出現腹脹的病兒，ERAS 組予開塞露清潔腸道，既避免了機械性灌腸對腸道內環境的破壞［15］，也減少了病兒的抵抗及創傷，同時并未影響到術野及操作。

相較于常規術中管理模式，ERAS 更傾向于優化麻醉方案、注重保溫及液體控制以防止器官水腫、減輕術中應激反應。ERAS 組首選的麻醉方式為氣管內全麻聯合硬膜外麻醉，既能減少靜脈麻醉藥物使用量，降低對肝臟的影響，同時病兒快速蘇醒，自主呼吸恢復快，能有效預防術后腸麻痹、胰島素抵抗和心肺并發癥［16］。同時，為避免病兒術中因體溫過低影響藥物的藥理及藥代動力學、增加術中出血風險，影響麻醉復蘇，增加術后切口感染、心臟并發癥等［17］，本研究中ERAS 組通過調節手術室溫度、升溫毯、輸液加溫裝置以及用溫鹽水沖洗腹腔等措施，不斷予以調整，使核心溫度不低于36℃。此外，膽道手術時間長，術中液體輸注量應予重視，在保證有效循環血量的前提下避免過量補液，防止組織水腫，減少心肺并發癥［18］。

ERAS 聚焦術后多模式鎮痛措施，國外有臨床研究采用硬膜外鎮痛，可在接受Kasai 手術治療BA的病人中安全有效地控制疼痛，同時減少對系統性阿片類藥物的需要［19］。但因小兒心臟對鎮痛藥物敏感、不良反應發生率高，易誘發惡心嘔吐等風險加之術后維護困難［20］，在國內暫未見該法應用于膽道閉鎖病兒中。本組研究中，ERAS 組在麻醉蘇醒后，通過予安撫奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸鎮痛，一方面可通過反復吸吮的動作，緩解病兒的激惹行為，減少胃腸脹氣和能量消耗，改善腸道功能，同時分散注意力，有效降低疼痛評分，減少鎮靜鎮痛藥物的使用；此外家長早期懷抱病兒進行軀體活動，既能緩解病兒情緒，也有利于腸道功能恢復。彭琨等［21］的研究表明將音樂應用于術后鎮痛，可有效減輕病兒操作性疼痛。筆者認為，目前國內對于術后鎮痛措施略顯保守，期待后續能協同麻醉科、藥劑師借鑒多學科疼痛管理模式，以獲得更優解的ERAS措施。

ERAS 措施并非盲目地追求早期進食。在本組研究中，ERAS 組在胃管引流減少、引流液漸清亮時開始喂養，是依賴于術前減少腸道刺激，術中更注重保溫、液體控制，術后功能性吮吸及早期活動等一系列措施奠定了基礎，同時早期喂養又可滋養腸黏膜、纖毛等組織，進一步促進胃腸蠕動功能恢復，減少靜脈營養時間，改善全身營養狀況，使得術后康復加速，住院時間隨之縮短。

本研究中，兩組病兒手術過程相似，貫徹了精準Kasai 理念，故手術時間和術中出血量差異無統計學意義。胃黏膜出血是手術應激所致的術后急性胃腸道功能障礙，預防和治療出血有助于提高膽道外科圍術期安全性［8］。膽道閉鎖術后早期一部分病兒胃黏膜出血及發熱考慮與手術應激有關，通過上述優化措施，減少了手術創傷對于病兒身體機能的刺激，胃黏膜出血及發熱較對照組也有所降低，此外，切口感染、腸粘連的發生率均較低，與彭琨等研究報道的一致［21］，說明ERAS 優化措施在Kasai 手術圍術期是安全和有效的。

綜上所述，膽道閉鎖ERAS 優化措施能降低手術應激，促進術后恢復，安全有效，且能減少醫療費用，臨床可行。本研究為觀察性研究，盡管兩組基線資料均衡可比，但是由于病例數較少，術后觀察時間短，且不是同期對照研究，難以保證EARS 組和對照組在相關影響預后的因素方面完全一致，對結果的外推性可能有一定影響。隨著多中心前瞻性對照研究的開展，也期待ERAS 在膽道閉鎖圍術期應用達到個人化、最優化的推進。