DRGs 付費模式下某院處方點評聯合處方前置審核規范質子泵抑制劑注射劑使用效果分析*

韓靜文，程 娟，吳 妍，張哲弢，李會婷，史天陸

（中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院，安徽 合肥 230036）

隨著國家疾病診斷相關分組（DRGs）付費工作的展開，我院成立了DRGs 付費實施專項推進管理小組，聯合醫保處、醫務處、護理部、醫學工程處、藥劑科等開展醫院DRGs 付費管理工作，要求重點控制次均費用及耗材、藥品費用。其中，藥品費用和用藥合理性為重要控制指標，藥師作為該指標的主要監督和執行者發揮著不可替代的作用［1-4］，為了降低藥品費用且保證用藥合理性，我院對重點監控藥品開展了專項處方點評和處方前置審核。質子泵抑制劑（PPIs）作為強效抑酸劑在臨床應用廣泛，但出現了一定的濫用現象，全球25%～70%接受PPIs 治療的患者為無適應證用藥，嚴重增加了患者的用藥風險。國內的研究發現，住院患者PPIs 的不合理使用率較高［5-6］。故國內陸續發布了多部關于PPIs 合理使用的專家共識或指南［7-10］，但存在內容差異較大、不一致等問題。由于無統一標準，導致各醫療機構PPIs 的使用和管理差異較大，點評標準不一致。2020 年12 月3 日，國家衛生健康委辦公廳發布《質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020 年版）》（以下簡稱《指導原則》），統一了PPIs 的使用和管理標準。2020 年，國家衛生健康委員會發布《藥事管理和護理專業醫療質量控制指標》，將住院患者PPIs 靜脈使用率作為醫療質量控制指標要求加強管理。為此，我院開始加強住院患者PPIs 注射劑使用的管控，并借助DRGs 的實施，以《指導原則》為標準，通過專項處方點評聯合處方前置審核，以期降低PPIs注射劑的使用率，提高使用合理性，減輕患者的經濟負擔，保證用藥安全。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院合理用藥監測系統（PASS）統計2021年3月至12 月的出院人數，全院注射劑使用人數、使用量，PPIs 注射劑的使用人數、使用量，住院人天數，使用金額，患者性別、年齡、診斷、用藥科室、PPIs 用法用量、手術情況、飲食情況、合并用藥、肝功能等。

1.2 方法

1.2.1 處方點評

2021年3月至12月，全院注射劑使用人數共82 227例，出院人數共95 829 例。按5%比例隨機抽取2021 年3 月至4 月（10 053 例），2021 年5 月至6 月（6 010 例），按10%比例隨機抽取9月至10月（2 956例）使用PPIs注射劑患者的病歷，分別為500，300，300份，再進行第1，2，3輪處方點評。

1.2.2 處方前置審核

2021 年9 月，我院引進處方前置審核系統，對住院醫囑進行審核，具體包括在醫師開具處方前，藥師基于藥品說明書進行實時、快速事前審核，并依據審核問題設置的嚴重程度，給予醫師及審方藥師信息警示，審方藥師對系統攔截為不合理的醫囑進行干預。

1.2.3 點評標準

根據《指導原則》制訂我院PPIs 注射劑處方點評標準，詳見表1。

表1 PPIs注射劑處方點評標準Tab.1 Comment criteria of PPIs injections

1.2.4 干預措施

1）組織臨床藥師對抽取的病歷進行處方點評，將點評結果反饋給各臨床科室，并組織臨床醫學、藥學、醫務等科室相關專家召開處方點評會，對不合理用藥情況進行討論，并將不合理率納入科室醫療質量考核，給予相應處罰，同時將點評結果掛醫院內網公示。此外，臨床藥師到病區對科室進行針對性宣講，并將點評標準發給臨床各科室。2）對處方前置審核系統攔截為不合理的醫囑采取返回修改、雙簽復核、雙簽通過或直接通過的方式進行干預。3）醫保辦DRGs 付費的實施，將藥品費用、藥品使用合理性作為DRGs付費的考核指標之一。

1.2.5 評價指標

統計PPIs 注射劑的使用率、使用金額、使用頻度、使用強度和不合理率的變化，衡量干預的效果。使用率（%）= 某類藥物使用人數／住院總人數× 100%；根據世界衛生組織（WHO）制訂的解剖學、治療學與化學分類法（ATC）及限定日劑量（DDD）體系（簡稱ATC/DDD 體系）結合藥品說明書確定DDD 值，DDDs= 藥品使用量/ DDD，值越大則使用頻度越大；使用強度（AUD）=DDDs×100/同期住院人天數，反映使用藥物的強度和廣度。

2 結果

2.1 PPIs 注射劑使用情況

2021年3月至12月，通過3輪處方點評及處方前置審核，我院PPIs 注射劑使用率由2021 年3 月的79.12%降至12 月的14.47%，使用頻度由47 429 降至12 496，使用強度由70.35 降至19.08，使用金額由113 萬元降至24萬元，但全院注射劑使用率變化不大。詳見圖1。

圖1 2021年3月至12月我院注射劑及PPIs注射劑使用情況A.Usage rate and consumption sum B.DDDs and AUDFig.1 Changes in the usage of injections and PPIs injections in our hospital from March to December 2021

2.2 3 輪處方點評的結果

第1，2，3輪點評中，我院住院患者PPIs注射劑的不合理率分別為72.60%（363/500）、56.67%（170/300）、13.00%（39/300）。不合理用藥共804例次，其中適應證不適宜、遴選藥物不適宜、用法用量不適宜、療程不適宜分別為113 例（14.05%）、384 例（47.76%）、240 例（29.85%）、67例（8.33%）。詳見表2。

表2 3輪處方點評PPIs注射劑的不合理用藥情況［例次（%）］Tab.2 Irrational drug use of PPIs injections in three rounds of prescription comments［case（%）］

2.3 處方前置審核結果

2021 年9 月至12 月，處方前置審核系統共審核住院醫囑6 010份，攔截的PPIs注射劑不合理醫囑471例，主要問題為用法用量不適宜和用藥療程不適宜，分別占不合理醫囑的23.78%（112/471）和76.22%（359/471）。詳見表3。

表3 2021 年9 月至12 月我院處方前置審核中PPIs 注射劑的不合理用藥情況（例）Tab.3 Irrational use of PPIs injections in the pre - prescription review of PPIs injections in our hospital from March to December 2021

3 討論

3.1 PPIs 注射劑處方點評中的問題分析

我院外科使用PPIs 注射劑主要用于預防應激性黏膜病變，內科主要為治療性使用，且外科用量大于內科。通過處方點評及處方前置審核發現，我院PPIs 注射劑的使用主要存在以下3個問題。

遴選藥物不適宜：1）根據《指導原則》，預防應激性黏膜損傷建議選用奧美拉唑和艾司奧美拉唑，但我院外科多使用艾普拉唑和泮托拉唑，其中使用艾普拉唑的患者全為預防用藥，使用泮托拉唑的患者中38.71%為預防用藥。我院PPIs 注射劑有4 個品種，臨床選藥較隨意，醫師認為作用機制相似均可選用，其中艾普拉唑價格較高，從藥物經濟學角度考慮，預防性使用也不建議選用。2）患者無禁食或進食困難，不建議選用PPIs 注射劑，應首選口服制劑。世界衛生組織（WHO）提倡能口服就不注射。且研究發現，PPIs 注射劑和口服劑型在半衰期和胃酸控制的作用方面相差不大，僅起效時間有一定差異［6］。故從經濟學角度考慮，PPIs 注射劑價格比口服制劑更高，應用PPIs 注射劑不僅會增加輸液的不良反應，還會加重患者的經濟負擔。

適應證不適宜：1）患者無發生應激性黏膜病變的嚴重危險因素，也不符合2 項潛在危險因素，無預防性使用指征。如有些外科手術不屬于復雜、困難的大手術（手術時間＞3 h），使用PPIs注射劑預防應激性黏膜病變；如骨科的內固定取出術、經椎間孔入路腰椎體融合術、甲狀腺乳腺外科的甲狀腺癌根治術等，手術時間＜3 h，且一般僅禁食6 h，術中也未使用大劑量激素或合用非甾體抗炎藥（NSAIDs），使用抑酸劑預防不合理；有些手術術中未同時使用大劑量激素和NSAIDs，只符合1項潛在危險因素，使用抑酸劑預防也不合理。對于是否有適應證，外科預防性使用PPIs僅限于具有高危因素的患者。有研究顯示，多數醫師常規地為所有患者開具PPIs，包括低風險患者［11］。近年來，應激性潰瘍發生率逐漸降低［12-13］，在無使用指征情況下過度使用抑酸劑可能導致大量的醫療支出，以及不良反應的發生［14］。2）全胃切除的患者無預防性使用指征。PPIs主要通過抑制胃壁細胞上的H+，K+-ATP酶發揮作用，全胃切除的患者不需要使用。不建議常規化學治療（簡稱化療）前預防性使用PPIs，只有在出現上消化道相關癥狀時才可治療性使用。3）腫瘤化療患者化療前常規預防性使用PPIs。

療程不適宜：1）患者開始進食或可耐受經口服腸內營養制劑，仍繼續使用PPIs 注射劑。2）術前預防性使用PPIs ＞2 d。PPIs 長期使用可能導致高胃泌素血癥［15］、骨質疏松［16］、低鎂血癥［17］、難辨梭狀芽孢桿菌感染［18］、維生素B12和鐵吸收不良［19］、肺炎、腫瘤［20］等。因此，患者病情穩定、可耐受腸內營養或已進食或臨床癥狀開始好轉時，可逐漸停用PPIs注射劑。

用法用量不適宜：1）注射用奧美拉唑鈉預防性使用劑量每次60 mg 偏大。我院注射用奧美拉唑有20 mg和60 mg 2 種規格，臨床多選用60 mg，但根據注射用奧美拉唑鈉藥品說明書劑量應為每次40 mg，僅卓-艾綜合征患者推薦60 mg 的劑量。2）注射用艾普拉唑鈉每次20 mg，連用數天，劑量偏大。根據注射用艾普拉唑藥品說明書，起始劑量為20 mg，后續每次10 mg，每日1次，連續3 d。3）注射用艾司奧美拉唑鈉每次40 mg，每8 h 1次，給藥頻次偏高。根據藥品說明書，注射用艾司奧美拉唑鈉每次20～40 mg，每日1～2 次；或80 mg 靜脈滴注，以8 mg/h 持續滴注71.5 h。4）嚴重肝功能損傷時使用注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg，劑量偏大。根據《指導原則》和藥品說明書，嚴重肝功能損傷患者的每日劑量不應超過20 mg。

3.2 PPIs 注射劑處方前置審核中的問題分析

2021年9月，我院處方前置審核的范圍僅有用法用量和用藥療程，審核標準參照藥品說明書。用法用量不適宜的比例較處方點評少，因系統將注射用奧美拉唑的最大劑量設為60 mg，故許多非卓-艾綜合征患者的處方劑量為60 mg，但未進行攔截；對于用藥療程不適宜，注射用艾司奧美拉唑鈉的藥品說明書規定通常應短期用藥（不超過7 d），注射用艾普拉唑鈉的藥品說明書規定靜脈滴注連續3 d，療程結束后可根據情況改為口服治療，系統將注射用艾司奧美拉唑鈉的療程設為7 d，注射用艾普拉唑鈉的療程設為3 d，對于超過設定天數的均會攔截，并給予提示。若臨床確需延長治療時間，需備注原因，審方藥師會根據臨床實際需要進行雙簽通過。后期會逐步完善處方前置審核范圍，將適應證、品種選擇等納入其中。

3.3 小結

實施DRGs 付費后，經過3 輪處方點評及處方前置審核，PPIs 注射劑的使用率、使用金額、使用頻度、使用強度、不合理率均明顯下降，不僅規范了我院PPIs 注射劑的使用，保證了療效和用藥安全，還減輕了患者的經濟負擔，節約了醫保支出。同時，無適應證用藥的減少及療程的縮短明顯降低了藥品費用，有助于DRGs 付費政策的實施，形成DRGs 付費的實施與處方點評及處方前置審核工作相互促進的良性循環。