某院全腸外營養液住院醫囑分析*

秦守權，芮建中，梁茂本

（1. 南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安 223300； 2. 中國人民解放軍東部戰區總醫院，江蘇 南京 210002）

腸外營養是由經過培訓的藥學專業技術人員將氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、微量元素、維生素、電解質等各種營養素按規定的操作規程放置于一次性腸外營養輸液袋（以下簡稱三升袋）中，通過靜脈途徑給患者提供營養物質的一種方式。當患者必需的所有營養物質均從胃腸外途徑供給時，稱為全腸外營養（TPN）［1-2］。營養不良，特別是低蛋白性營養不良住院患者的死亡率、平均住院時間和醫療費用均顯著增高，已成為外科重癥、大手術患者死亡的重要因素［3-4］。我國有30%～70%的住院患者在入院或住院期間存在營養不良現象［5］，合理的TPN 支持有利于減少營養不良患者的并發癥，降低死亡率，提高治愈率，縮短住院時間［6］。本研究中對南京醫科大學附屬淮安第一醫院（以下稱為我院）TPN用藥醫囑中氨基酸、維生素、磷制劑等營養素的應用合理性進行評價，以為TPN 的臨床合理應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫院信息系統（HIS）查閱靜脈藥物配置中心2019年1月至2021年12月應用TPN的246例（267份醫囑）住院患者的病歷資料，采用Excel 軟件統計患者的性別、年齡、臨床診斷、肝腎功能等。

1.2 方法

根據《腸外營養臨床藥學共識（第二版）》［1］（以下簡稱《共識》）、《規范腸外營養液配制》［2］（以下簡稱《配制》）、《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》［6］等專家共識、藥品說明書及相關文獻，設計TPN 用藥醫囑點評表，分別計算用藥療程、熱氮比、糖脂供能比、氨基酸濃度等，對TPN 用藥醫囑中氨基酸、維生素等營養素的應用合理性進行評價。

2 結果

2.1 基本情況

246例患者中，男153例（62.20%），女93例（37.80%）；年齡（62.59±16.26）歲。詳見表1。2019 年TPN 應用最多（58.13%），詳見表2。TPN 主要集中在肝膽胰外科（58.94%），詳見表3。

表1 患者性別與年齡分布（n=246）Tab.1 Distribution of patients′ gender and age（n=246）

表2 2019年至2021年TPN使用情況Tab.2 Usage of TPN from 2019 to 2021

表3 TPN醫囑科室分布（n=246）Tab.3 Distribution of departments prescribing TPN medical orders（n=246）

2.2 TPN 使用療程和各種營養素配比

TPN 使用療程為5～10 d 最多（48.37%），平均（7.19±5.18）d，詳見表4。267份用藥醫囑中，氨基酸濃度≥2.5%（g∶mL）的226 份（84.64%），非蛋白熱氮比為100∶1～200∶1（kcal∶g）的116 份（43.45%），糖脂供能比為1∶1～2∶1的38份（14.23%），詳見表5。

表4 TPN使用療程分布（n=246）Tab.4 Distribution of treatment courses of TPN（n=246）

表5 TPN各種營養素配比參考值及統計結果（n=267）Tab.5 Reference values and statistical results of TPN nutrient ratio（n=267）

2.3 各種復方氨基酸注射液的應用

我院常用氨基酸包括復方氨基酸（18AA-Ⅱ-SF）、復方氨基酸（18AA-Ⅱ）、復方氨基酸（20AA）和小兒復方氨基酸（19AA - Ⅰ）。267 份TPN 醫囑氨基酸選用情況見表6。

表6 不同肝功能患者氨基酸選用情況Tab.6 Amino acid selection in patients with different liver functions

3 討論

3.1 性別、年齡與科室分布

由表1 可知，246 例住院患者中，男性多于女性。我國有2 000 萬營養不良老年患者，疾病成為導致老年人營養不良的主要原因［7］。年齡≥60歲老年患者比例與文獻［8］報道基本一致，說明老年患者TPN 營養支持是主要群體。據報道，全國13個城市15 098例三級甲等醫院住院患者營養不良（不足）總發生率為12.0%，而營養風險的發生率為35.5%［9］。246 例TPN 患者分布科室主要集中在肝膽胰外科，其他科室占比均低于10%。由表2可知，我院2019 年1 月至2021 年12 月應用TPN 營養支持患者比例較低，肝膽胰外科也不足2%，可能是2020 年3 月我院開始對輔助用藥開展處方點評有關，導致脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液臨床用量相應增加。

3.2 TPN 應用療程

在某些情況下，TPN 支持少于5 d 的并不適宜或應慎用［1］。由表4 可知，73 例（29.67%）患者TPN 支持少于5 d，占比較高，存在因經濟、病情加重主動放棄治療、轉院、臨床醫師的隨意性等原因。腸外營養支持通常需持續7～14 d 才能發揮營養支持作用［10］，7～10 d 的營養支持可使重度營養不良患者的臨床結局得到改善［11］。據報道，90%以上患者的TPN 醫囑控制在7 d 內，符合國內外指南倡導“當患者胃腸功能恢復后，盡早實施腸內營養”的原則［8］。一般認為，TPN應用5～7 d可提高手術療效，7～10 d 可降低術后主要并發癥的發生率和死亡率，短期治療無明顯益處［12］。本研究中，TPN 療程以5～10 d為參考標準，119例（48.37%）患者的療程合理。

3.3 TPN 中各種營養素

氨基酸：氨基酸為人體在外科手術或燒傷等應激狀態下提供氮源，糾正負氮平衡，阻止人體內蛋白質分解，為人體提供8 種必需氨基酸，還可作為非主要能源物質。各種氨基酸配比模式的優劣很難評估［1］，我院臨床常用氨基酸有復方氨基酸（18AA-Ⅱ-SF）、復方氨基酸（18AA-Ⅱ）、復方氨基酸（20AA）和小兒復方氨基酸（19AA-Ⅰ）。肝功能異常應選用高支鏈氨基酸配方的復方氨基酸（3AA）或含支鏈氨基酸較高的氨基酸；腎功能異常必須選用復方氨基酸（9AA）。復方氨基酸（20AA）藥品說明中適應證為“用于嚴重肝功能不全和即將或者已經發展為肝性腦病的腸外營養以提供氨基酸”。由表6可知，107份（40.07%）醫囑肝功能正常應用復方氨基酸（20AA），11份（4.12%）醫囑肝功能異常應用復方氨基酸（18AA-Ⅱ）及復方氨基酸（18AA-Ⅱ-SF）。33 份（12.36%）醫囑腎功能異常而使用復方氨基酸（20AA）、復方氨基酸（18AA - Ⅱ- SF）和復方氨基酸（18AA-Ⅱ），與我院2019年1月至2021年12月未采購復方氨基酸（9AA）有關。氨基酸分子中同時具有1 個酸性的羧基（—COOH）和1 個堿性的氨基（—NH2），為兩性液體，具有緩沖作用。葡萄糖注射液pH 為3.2～5.5，屬酸性液體，脂肪乳通常pH 在6～9 才能保持其穩定，葡萄糖注射液因pH 較低，與脂肪乳單獨直接混合后會破壞脂肪乳的穩定性［13］。一般情況下，TPN 中氨基酸的液體量不能少于葡萄糖的液體量，以使體系得到緩沖，保證脂肪乳的穩定性。本研究中，TPN 的氨基酸濃度不低于2.5%（g∶mL），葡萄糖的濃度為3.3%～23.0%（g∶mL）［1］，葡萄糖和氨基酸體積比為1∶1 的占比均較低，主要原因是部分TPN 中使用復方氨基酸（每瓶250 mL）1 瓶和10%葡萄糖注射液（每袋500 mL）1 袋+50%葡萄糖注射液100～120 mL。

脂肪乳和葡萄糖：葡萄糖是機體最主要的能量底物，在TPN 中葡萄糖和脂肪乳作為雙能源通道為機體提供能量，但葡萄糖濃度過高會引起TPN 滲透壓升高、高血糖和尿糖等。1 g葡萄糖和1 g脂肪提供的熱量分別為4 kcal 和9 kcal，在TPN 中葡萄糖和脂肪共同提供充足的非蛋白熱量（NPC），為最主要的2 種能量底物。住院患者NPC 供能的葡萄糖和脂肪適宜比例為1∶1～2∶1或50%～70%葡萄糖與30%～50%脂肪［1］。267 份TPN醫囑中，僅38 份（14.23%）醫囑糖脂供能比在1∶1～2∶1，另外2份（0.75%）醫囑糖脂供能比大于2∶1，227份（85.02%）醫囑糖的脂供能比低于1∶1。

非蛋白熱氮比：一般為150∶1～200∶1（kcal∶g），高應激狀況或高蛋白質需要時（肝腎功能正常）可達到100∶1（kcal∶g）［14］。非蛋白熱氮比過低，表明機體利用氨基酸提供能量來源；非蛋白熱氮比過高，表明機體攝入過多的熱量會引起高脂血癥。267份TPN 醫囑中，116份（43.45%）醫囑熱氮比為100∶1～200∶1（kcal∶g），占比較低。

胰島素：TPN營養支持對糖尿病和創傷應激患者需加用外源性胰島素，糖胰島素比一般為4∶1～6∶1（g∶U）［15］或3∶1～10∶1（g∶U）［8］，對于糖尿病患者胰島素用量應參考血糖稍作調整。由表5可知，267份醫囑全部在標準范圍。該院應用的三升袋為乙酸- 乙酸乙烯共聚物（EVA）靜脈營養輸液袋，對胰島素的吸附可忽略。

維生素制劑和多種微量元素：微量營養素包括維生素和微量元素，是人體必需的，多數人體無法自身合成，需每天補充［6］。完整的TPN 配方不僅有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、電解質，還包括微量營養素［1］。《維生素制劑臨床應用專家共識》［16］明確指出，圍術期、危重癥（嚴重營養不良、燒傷、外科手術等）、肝病、妊娠劇吐、減重手術等患者給予TPN 營養支持時，須加入維生素和微量元素。TPN 中維生素的補充會影響患者的臨床結局［17］，長期TPN 營養支持為防止出現代謝障礙，必須添加多種維生素制劑［18-19］。TPN營養支持，復方維生素制劑（1支）和復方微量元素制劑（1支）即可滿足成人每日的正常需求［1］，可同時添加水溶性維生素（1 支）、脂溶性維生素（1 支）和復方微量元素制劑（1 支）。相關報道指出，應用2～3 支維生素制劑不應被認為是超量［17］；維生素C 注射液不宜加入含有氨基酸的TPN 中［20］；維生素應在輸液前加入三升袋中［21］。267份醫囑中，僅22份（8.24%）維生素使用合理，233份（87.27%）僅加脂溶性維生素而未加水溶性維生素，7 份（2.62%）未使用任何1 種維生素，5 份（1.87%）加入維生素C。我院應用的多種微量元素注射液有2 種規格，即10 mL/支的安達美和2 mL/支的佳樂同怡，佳樂同怡藥品說明書用法用量為“成人推薦劑量為一日5支”，且按《共識》要求復方微量元素制劑每支的營養素含量可滿足成人每日的正常需要量。本研究中以佳樂同怡藥品說明書用法用量10 mL為準。267 份醫囑中，用量10 mL 的121 份（45.32%），用量2 mL 的122 份（45.69%），未應用多種微量元素注射液24份（8.99%）。

磷制劑：磷補充不足時易發生再喂養綜合征［1］。我院磷制劑僅有甘油磷酸鈉（規格為每支10 mL）1 種，但267份醫囑中僅21份（7.87%）使用。

Na+，K+，Ca2+，Mg2+濃度：水和電解質是人體體液的主要成分，可維持人體正常神經調節、肌肉功能、酸堿平衡和細胞內外液體的滲透壓平衡等多種生理功能。電解質是影響TPN中脂肪乳穩定性的主要因素之一。《共識》要求，TPN 內一價陽離子（Na+，K+）濃度＜130～150 mmol/ L，二價陽離子濃度（Ca2+，Mg2+）＜5～8 mmol/L為宜［1］；《配制》要求，一價陽離子（Na+，K+）濃度應＜150 mmol/ L，二價陽離子（Ca2+，Mg2+）濃度應＜10 mmol/L［2］；穆殿平等［22］報道，TPN 混合液中二價陽離子（Ca2+，Mg2+）濃度應＜5.1 mmol/ L。本研究中，TPN 以一價陽離子濃度＜150 mmol/L，二價陽離子濃度應＜5.1 mmol/ L 為標準，故267 份TPN 醫囑基本符合要求。

藥理營養素：馮敏等［23］研究指出，丙氨酰谷氨酰胺聯合腸外營養液能改善重癥腸瘺患者的腸道屏障功能。目前，臨床常用藥理營養素為谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸，藥理營養素使用尚存在爭議［1］。由于谷氨酰胺穩定性、溶解度較差，故臨床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。其藥品說明書明確指出，丙氨酰谷氨酰胺注射液不可直接輸注，1 體積的丙氨酰谷氨酰胺注射液必須與至少5 體積可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液混合后一起輸注，濃度不應超過3.5%。本研究中，37 份（13.86%）醫囑使用丙氨酰谷氨酰胺，其中8份（3.00%）醫囑丙氨酰谷氨酰胺和氨基酸體積比≤1∶5，29 份（10.86%）＞1∶5。ω-3脂肪酸可為機體提供脂肪酸，提升抗凝和抗炎作用，調節免疫系統。我院2021年開始使用ω-3 魚油脂肪乳注射液，其藥品說明書的用法用量指出，以體質量70 kg患者為例，每日輸液量為70～140 mL，應與其他脂肪乳同時使用。267 份醫囑中，9 份（3.37%）醫囑使用ω-3魚油脂肪乳注射液，6份（2.25%）用量為100 mL，3份（1.12%）用量為200 mL。

其他：109 份（40.82%）醫囑在使用TPN 的同時使用其他制劑如鈉鉀鎂鈣葡萄糖、混合糖電解質、維生素等。4 份（1.50%）醫囑中添加維生素B6，1 份（0.37%）醫囑中添加乙酰谷酰胺，1 份（0.37%）醫囑中添加左卡尼汀。10 份（3.75%）醫囑使用木糖醇注射液代替葡萄糖注射液，但國內未見報道，TPN內給予葡萄糖提供能量，可按比例加入胰島素，糖尿病患者血糖控制良好，且10%木糖醇注射液（規格為每袋250 mL）的價格是10%葡萄糖注射液（規格為每袋250 mL）的4 倍。5 份（1.87%）醫囑使用TPN 同時使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）。246例患者中，148例（60.16%）未應用營養風險篩查2002（NRS2002）進行營養風險篩查，98 例（39.84%）進行NRS 的患者中有62 例（25.20%）評分≥3分。

3.4 小結

我院TPN 營養支特基本合理，但各種復方氨基酸注射液、各種維生素的應用存在較多問題，尤其是磷制劑和藥理營養素應用比例較低。臨床藥師應加強與醫師、臨床護師和營養師的溝通，強化TPN 醫囑前置審核，為腸外營養方案的制訂提出個體化建議。