神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防暴露性角膜炎的循證護理實踐

厲春林 張雅芝 周雁榮 張晴 高亭 錢雯 徐玲娟

暴露性角膜炎是指由各種原因引起的眼瞼閉合不全，導(dǎo)致角膜暴露及瞬目運動障礙，淚液不能正常使角膜保持濕潤，從而引發(fā)的角膜炎癥[1]。據(jù)報道，暴露性角膜炎在ICU的發(fā)生率為3．6%～60%[2]，且本項目組前期研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科暴露性角膜炎的發(fā)生率為38．24%[3]。角膜發(fā)生病變不僅會導(dǎo)致患者不適、視力下降，甚至還會誘發(fā)眼內(nèi)感染，嚴重者可造成失明。神經(jīng)外科重癥患者常涉及顱腦損傷、神經(jīng)受損、意識障礙等疾病因素和機械通氣、鎮(zhèn)靜、吸痰等治療因素，是感染發(fā)生的高危人群，因此，對于預(yù)防及管理暴露性角膜炎尤為重要。目前國內(nèi)外已出臺重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防及管理的相關(guān)管理指南等文件[4-5]，但缺乏可靠的實踐依據(jù)及規(guī)范化標準，不利于護理質(zhì)量管理和過程監(jiān)控。本研究將暴露性角膜炎預(yù)防及管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者，以促進醫(yī)護人員使用循證方法規(guī)范實踐行為，構(gòu)建暴露性角膜炎預(yù)防和管理的標準化流程，降低暴露性角膜炎發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣法選取湖北省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 住院患者及醫(yī)護人員為研究對象。

1.2 方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）證據(jù)的臨床應(yīng)用模式[6]，于2021 年11 月至2022 年3 月開展證據(jù)應(yīng)用項目，分為證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3 個步驟。

1.2.1 證據(jù)匯總及審查指標轉(zhuǎn)化

本研究共納入13 篇文獻，其中指南8 篇[4-5，7-12]、 臨床決策1 篇[13]、推薦實踐1 篇[14]、系統(tǒng)評價3 篇[15-17]。課題組成員邀請危重癥領(lǐng)域?qū)＜遥òㄖ匕Y專科護士、神經(jīng)外科教授、眼科教授）依據(jù)可行性、適當性、意義和有效性（Feasibility，Appropriateness，Meaningfulness，Effectiveness，F(xiàn)AME）評價原則進行評價，根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）確定推薦級別，即A 級推薦（強推薦）與B 級推薦（弱推薦），最終納入22 條證據(jù)。通過小組討論并結(jié)合臨床實踐和專業(yè)判斷，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為9 條臨床審查指標（由于證據(jù)16 至18 是弱推薦，臨床場景復(fù)雜，不適合我院臨床情景，所以將其去除），通過討論自行設(shè)計形成質(zhì)量審查表。證據(jù)內(nèi)容[18]及審查指標見表1。

1.2.2 資料收集方法

采用方便抽樣法， 于2021年10 月依據(jù)質(zhì)量審查表對我院ICU 122 名在職醫(yī)務(wù)人員（4 名外出，未參與基線調(diào)查，參加第2 輪審查）和102 例重癥患者進行為期1 個月的基線審查。資料收集方法有以下3種。①文件記錄查詢：針對審查指標1、2、7、8，查閱護理記錄、評估表（本研究團隊自行設(shè)計，檢驗信度和效度后投入臨床使用）、會診記錄及質(zhì)量控制記錄。②問卷調(diào)查法：護士的知識、態(tài)度、行為（以下簡稱知信行）情況。針對審查指標1，對護士進行問卷測試，以了解培訓(xùn)的效果。③查檢表：針對審查指標3 至6 和9 查閱查檢表。該查檢表由研究者自行設(shè)計，用于評估醫(yī)護人員對神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防的執(zhí)行情況。

1.2.3 證據(jù)臨床應(yīng)用

以澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健模式[6]及復(fù)旦大學(xué)基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模[19]為理論框架實施循證護理實踐。

1.2.3.1 成立多學(xué)科合作團隊，明確分工

本項目首先成立了以患者為中心的醫(yī)護多學(xué)科團隊，團隊成員包括神經(jīng)重癥外科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、神經(jīng)重癥專科護士、眼科護士，為科主任、護士長等管理者及醫(yī)生、護士等臨床工作者。各成員明確分工，通過醫(yī)護工作站、微信等線上平臺緊密溝通和交流，必要時進行線下討論。管理者主要負責(zé)質(zhì)量控制和培訓(xùn)，醫(yī)生主要負責(zé)暴露性角膜炎的會診及治療，護士主要負責(zé)評估和預(yù)防。

1.2.3.2 識別高危因素，設(shè)計暴露性角膜炎高危因素評估表

基于循證及分析性研究，尋找暴露性角膜炎的危險因素，通過統(tǒng)計分析，找出暴露性角膜炎發(fā)生最主要的危險因素，后通過專家咨詢，構(gòu)建暴露性角膜炎高危因素評估表，并在臨床進行驗證后使用。該量表包括眼瞼閉合程度、每分鐘眨眼次數(shù)、眼球突出、瞬目反射、GCS 評分5 個條目，≥6 分即認定為高危。

1.2.3.3 制作預(yù)防暴露性角膜炎最佳實踐工作手冊

從評估、預(yù)防、操作、健康教育4 個方面構(gòu)建預(yù)防暴露性角膜炎最佳實踐工作手冊。評估包括評估原則、評估對象、評估時機、評估內(nèi)容、評估方法。預(yù)防包括眼部清潔、眼部濕潤及眼瞼閉合的方法。制作神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防暴露性角膜炎操作細則，用于規(guī)范臨床醫(yī)護人員的操作。制作醫(yī)護版和患者版預(yù)防暴露性角膜炎健康教育手冊，用于指導(dǎo)臨床暴露性角膜炎預(yù)防的宣傳及指導(dǎo)。

1.2.3.4 制訂并實施培訓(xùn)方案，納入質(zhì)量控制

根據(jù)知信行基線調(diào)查結(jié)果，有針對性地制定周、月、年培訓(xùn)計劃，每周利用晨會交班和床旁查房的時間進行實踐指導(dǎo)，每月進行1 次暴露性角膜炎理論授課，年終進行筆試和實踐操作考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括眼部解剖及疾病相關(guān)知識、暴露性角膜炎的風(fēng)險因素、暴露性角膜炎的評估和預(yù)防等。制定了暴露性角膜炎預(yù)防質(zhì)量控制標準，由護理管理者及質(zhì)量控制員落實每天的病區(qū)自查和每月的專科抽查，采用柏拉圖等質(zhì)量改善工具進行持續(xù)改進。

1.2.4 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

經(jīng)過2個月的證據(jù)應(yīng)用和實踐，于2022 年1 月—3 月，采用方便取樣的方法，再次進行暴露性角膜炎的預(yù)防及管理實踐的質(zhì)量審查（醫(yī)護人員122 名，患者86 例）。審查工具及方法同基線審查。

1.3 評價指標

評價內(nèi)容包括以下3 部分。①最佳證據(jù)執(zhí)行情況。在證據(jù)應(yīng)用期間，基于最佳證據(jù)設(shè)計暴露性角膜炎核查單核查醫(yī)護人員對證據(jù)的執(zhí)行情況，以醫(yī)護人員依從性表示。各指標審查例次=符合例次+不符合例次+未涉及例次，各指標符合百分比=符合例次/各指標審查例次×100%，各指標不符合百分比=不符合例次/各指標審查例次×100%。②護士對暴露性角膜炎預(yù)防的知信行情況。運用研究者自行設(shè)計的ICU 護理人員眼部護理臨床勝任力調(diào)查問卷進行調(diào)查，該問卷共35 個條目，總分86 分，分為3 個維度，即知識（18 個條目，共18 分）、態(tài)度（7 個條目，共28 分）和實踐（10 個條目，共40 分）。整個問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0．83，其中知識維度的Kuder-Richardson 20（KR 20）信度系數(shù)為0．83，態(tài)度維度的Cronbach’sα系數(shù)為0．76，實踐維度的Cronbach’sα系數(shù)為0．85。結(jié)構(gòu)效度KMO 值為0．85。③暴露性角膜炎的發(fā)生率及發(fā)生情況。比較證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎的發(fā)生率及發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26．0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

該病區(qū)共有核定床位32 張，護士98 名，醫(yī)生24 名。其中護士：男性2 名，女性96 名，年齡為21～48 歲，副主任護師4 名，主管護師30 名，護師64 名；醫(yī)生：男性23 名，女性1 名，年齡為33 ～60 歲，高級職稱8 名，中級7 名，初級9 名。證據(jù)應(yīng)用前后共納入患者188 例，年齡為54．00（48．00，63．00）歲，男性113 例，女性75 例，證據(jù)應(yīng)用前后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05），具有可比性，見表2。

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2.2 暴露性角膜炎發(fā)生率及發(fā)生情況

證據(jù)應(yīng)用前，患者暴露性角膜炎的發(fā)生率為38．2%（39/102），證據(jù)應(yīng)用后，為17．9%（15/86），證據(jù)應(yīng)用后的發(fā)生率低于應(yīng)用前（χ2=9．854，P=0．002）。

2.3 護士對暴露性角膜炎預(yù)防的知信行情況

證據(jù)應(yīng)用前后，護士對暴露性角膜炎預(yù)防的知識、態(tài)度、行為得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．05），見表3。證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護人員知識維度得分率由42．1%上升至56．6%；態(tài)度維度得分率由88．2%上升至94．1%；行為維度得分率由74．6%上升至85．6%。

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2.4 最佳證據(jù)執(zhí)行情況

于2021 年10 月1 日審查了102例患者，共102 例次，于2022 年1月—3 月審查了86 例患者，共106 例次（住院超過7 天，對涉及的全部指標進行復(fù)查）。證據(jù)應(yīng)用前后，除指標7 的行為依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）外，其余指標的行為依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．05），見表4。

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3 討論

3.1 基于最佳證據(jù)的神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防暴露性角膜炎的護理實踐具有科學(xué)性及實用性

本研究首先構(gòu)建了項目小組，小組成員包括JBI 循證護理中心的導(dǎo)師1 名及碩士研究生，具備良好的人員基礎(chǔ)。其次，本研究按照循證“6S”金字塔模型，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻檢索，篩選出發(fā)表在國內(nèi)外頂級核心期刊的研究，后由2 名研究者根據(jù)文獻評價標準獨立評價和篩選證據(jù)，最終形成神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防暴露性角膜炎的最佳證據(jù)，該證據(jù)具有科學(xué)性。最后，本研究以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健模式及復(fù)旦大學(xué)基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模型為理論框架實施最佳循證護理實踐，方法具有科學(xué)性，結(jié)果可靠。此外，本研究實施改進策略從成立多學(xué)科合作團隊、設(shè)計風(fēng)險評估表、制作最佳實踐工作手冊、加強培訓(xùn)和質(zhì)量控制、完善基礎(chǔ)設(shè)備5 個方面入手，立足團隊建設(shè)，科學(xué)進行指引，重視醫(yī)務(wù)人員知信行在臨床發(fā)揮的重要作用，采用科學(xué)的管理方法，最終達到預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎發(fā)生率的目的，使患者獲益。以上方法簡單易操作，具有較高的臨床復(fù)制性及實用性。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用有助于降低神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎的發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局

據(jù)國外研究報道，重癥患者暴露性角膜炎發(fā)生率在3．6%～60．0%之間[2，20-21]，不同國家之間存在差異，如美國、英國、印度報道的暴露性角膜炎發(fā)生率分別為60%[22]、58．49%[23]、44%[2]。我國學(xué)者報道的暴露性角膜炎發(fā)生率為40%[24]，與本研究證據(jù)應(yīng)用前結(jié)果類似。本研究證據(jù)應(yīng)用后，神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎的發(fā)生率為17．4%，較應(yīng)用前下降明顯，可見最佳證據(jù)的規(guī)范化應(yīng)用發(fā)揮了積極作用。在本研究中，指標2“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進行充分評估，使用‘暴露性角膜炎高危因素評估表’。”在證據(jù)應(yīng)用前由于缺乏專業(yè)的評估工具，依從性為0，證據(jù)應(yīng)用后依從性為100．0%，可見制定適合臨床的評估量表進行準確的篩查是預(yù)防的先決條件。指標4“潤滑眼睛”、指標5“閉合眼瞼”及指標6“操作”在證據(jù)應(yīng)用前后依從性變化較大，這可能與制定了預(yù)防暴露性角膜炎最佳實踐工作手冊，為臨床提供了科學(xué)可行的方法及規(guī)范化的培訓(xùn)有關(guān)。指標8“文件書寫”及指標9“感染控制”在證據(jù)應(yīng)用后有了較大的改善，可能與將其納入三級質(zhì)量控制，采用科學(xué)的質(zhì)量改善方法，持續(xù)進行質(zhì)量改進有關(guān)。此外，指標7“治療”在證據(jù)應(yīng)用前后進行對比，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與多學(xué)科合作的機制不夠通暢，以及眼科醫(yī)生及外科醫(yī)生對暴露性角膜炎的認知存在偏差有關(guān)。

3.3 最佳證據(jù)的應(yīng)用提高了醫(yī)務(wù)人員預(yù)防暴露性角膜炎的知信行水平

國內(nèi)一項研究曾在450 名ICU護士中進行了眼部并發(fā)癥的知信行的調(diào)查結(jié)果顯示，ICU 護士對眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度尚可，但知識及行為水平有待提高[25]。在本研究中，證據(jù)應(yīng)用前，醫(yī)護人員對于預(yù)防暴露性角膜炎的態(tài)度得分較高，行為一般，知識得分較低，與上述研究結(jié)果一致。可能是由于專業(yè)劃分不同且未進行規(guī)范化的培訓(xùn)，神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員對于眼部知識及護理技能缺乏。本研究小組以知信行模式為基礎(chǔ)，通過晨會交班、開展專場預(yù)防暴露性角膜炎知識講座，將相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)務(wù)人員考核之中，提升了醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識水平，促進了證據(jù)的傳播。在證據(jù)應(yīng)用后，醫(yī)護人員對于神經(jīng)重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防的知信行水平有了明顯提高。此外，由神經(jīng)重癥外科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、神經(jīng)重癥專科護士、眼科護士形成的醫(yī)護多學(xué)科團隊緊密配合、互相督促，以促進患者舒適、減少并發(fā)癥及改善患者臨床結(jié)局為目標，形成了良好的科室氛圍，為提高神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防的知信行水平作出一定的積極貢獻。

4 小結(jié)

本研究結(jié)合患者的意愿及我院的臨床情景，分析障礙因素，制訂對策，實施證據(jù)轉(zhuǎn)化，最終降低了神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎發(fā)生率，提高了醫(yī)務(wù)人員對暴露性角膜炎預(yù)防的依從性及知信行水平。通過本次循證護理實踐，使循證護理思維在臨床中得以廣泛推廣，臨床醫(yī)護人員不僅對循證護理有了更加深刻的認識與了解，同時更加愿意應(yīng)用循證的方法解決工作中遇到的問題，為循證護理工作的開展及證據(jù)的轉(zhuǎn)化提供了參考。