國外護理階段死亡率分析在心臟外科手術中的研究進展及啟示

李朝暉 代琦 霍春穎 李慶印

隨著醫療護理水平的提高，心臟外科患者術后病死率逐漸降低[1-2]。目前國外心臟外科手術術后30 天病死率約為2．1%[3]。我國冠狀動脈旁路移植術（Coronary Artery Bypass Grafting， CABG）術后院內病死率約為2．1%[4]。醫護人員可通過規避圍手術期不良事件來減少臨床死亡的發生，尤其是在低風險患者中[5-6]。為了更全面地分析患者臨床結局，發現現存問題，提高患者臨床救治水平，密歇根胸心血管外科協會首次使用護理階段死亡率分析（Phase of Care Mortality Analysis，POCMA）對患者術后死亡的根本原因進行回顧性分析，通過總結患者術后死亡的根本原因，來促進圍手術期醫療和護理質量的持續改進，降低心臟外科圍手術期患者病死率，改善臨床預后[7]。本文從POCMA 及其臨床意義、應用現狀、啟示等方面展開綜述，以期為我國POCMA 的應用及心臟外科護理質量改進提供借鑒。

1 POCMA 及其臨床意義

POCMA 是一種通過對心臟外科術后30 天內死亡的患者進行回顧性分析，從而識別患者死亡根本原因、提出臨床醫療及護理應對策略的護理質量改進工具[7-8]。2012 年，密歇根胸心血管外科協會以新英格蘭北部心血管疾病研究小組和退伍軍人管理局對于心臟外科醫療進行的質量改進和死亡因素分析實踐為基礎，研發出了一種促進心臟外科醫療與護理質量改進的工具——POCMA[7]。在POCMA 分析中，患者的臨床過程包含了外科治療、臨床護理、患者反應等一系列臨床事件。該系列事件按照患者病情發展和轉歸相互依存、相互影響。在這一系列連續影響的臨床事件中，存在一個POCMA重要事件，患者的術后死亡均由該重要事件（根本原因）所引起，同時引發了治療過程中的一系列臨床惡化，最終導致了死亡發生[7]。由于患者病情及治療過程不同，臨床事件存在差異，而POCMA 重要事件則代表了引起患者一系列臨床惡化反應的根本原因[7]。POCMA 重要事件包括患者臨床特征、治療及護理事件，在使用過程中按照POCMA 重要事件的發生時間將其匹配至患者臨床過程中的不同護理階段，即術前階段、術中階段、術后ICU 階段、術后病房階段、出院階段。分析和歸納不同護理階段下的POCMA 重要事件有助于識別特定臨床過程下的死亡誘因，有助于有針對性地預防和改善危險因素，實現有效的護理質量改進[7-9]。

以POCMA 為基礎的心臟外科患者死亡審查及重要事件確定最初由單純心臟外科醫生組成的團隊進行，后續研究多采用由心臟外科醫生、重癥監護醫生、麻醉醫生、護士及灌注師組成的多學科團隊開展[5，8]。當患者被判斷為存在多個（≥2 個）POCMA 重要事件時，根據患者病情發展過程選擇及POCMA 重要事件發生時間，選擇首個出現的POCMA 重要事件判定為患者死亡的根本原因，其代表了糾正導致患者死亡連鎖反應的最佳機會。若在突發性死亡事件中，患者無法確定其POCMA 重要事件，該類患者的死亡可歸為“災難性事件”。在確定死亡患者的POCMA 重要事件后，判斷該事件在患者死亡過程中的重要性，若在提供最佳護理或該臨床事件未發生的情況下，患者存活的可能性大于50%，則該死亡事件被認為是可以避免的死亡事件[7-9]。

2 應用現狀

2.1 不同死亡風險下的POCMA 重要事件分布

Umana-Pizano 等[9]在休斯敦開展的患者死亡審查中，對心臟外科死亡患者進行了胸外科醫師學會死亡風險預測，分析了不同死亡風險下的死亡占比和POCMA 重要事件分布特征。研究結果顯示，患者死亡占比與死亡風險呈雙峰分布，即低死亡風險（以下簡稱低風險）患者和高死亡風險（以下簡稱高風險）患者在死亡人群中占比都較高[9]。其中，低風險人群的POCMA 事件在術中和術后ICU 期間占比較大[5，7]，45．5%～90．9% 的死亡由心臟意外事件引起，如圍手術期心肌梗死、心搏驟停等[10-11]，提示了識別及處理術后不良事件在改善低風險患者臨床預后中的重要作用[5]。Mejia等[5]通過邏輯回歸提示，應重點關注高齡、有冠脈支架、發生院內感染、行CABG 聯合瓣膜手術、做過2 個及以上心臟瓣膜手術的低風險患者，防止術后死亡事件發生。而中死亡風險患者的POCMA 重要事件主要分布于術前及術中，與患者自身病情、術中外科醫生判斷及失代償的識別及糾正有關[7，9]。高風險患者的POCMA 重要事件更可能發生于手術之前[7，9，12]，尤其是在單純行CABG 的患者中，患者的死亡風險與術前POCMA 重要事件在所有階段POCMA 重要事件占比呈線性相關，即患者的死亡風險評分越高，患者的POCMA 重要事件越有可能發生于術前[7]。推斷原因為高危患者疾病復雜程度較高，且較多受共病因素限制，由于缺乏對患者的術前優化管理，導致了高風險患者較高的死亡占比[9，12]。

2.2 不同護理階段下的POCMA重要事件分布

POCMA 重要事件最常發生在術前階段，其次是術后ICU 階段、術中階段、出院階段和術后病房階段[6]。

2.2.1 術前階段

心臟外科患者的POCMA 重要事件多發生于術前階段，占總體的35%～65%[7，9，12]，其中約41%的術前POCMA 重要事件被認為是可避免的[7]。術前階段的POCMA 事件主要包括心臟危險因素（包括心力衰竭、心源性休克和心肌存活狀態）、外科醫生對手術時間和風險/獲益的判斷、非心臟危險因素（包括腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病和周圍血管疾病）。其中，心臟危險因素占比最大，約占82%，在外科醫生的判斷中，約73%被認為是可避免的死亡事件[7]。且在不同手術方式中，術前階段的POCMA重要事件分布存在差異。根據一項約翰霍普金斯大學對于經導管主動脈瓣置換術(Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR) 和外科主動脈瓣置換術(Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR) 人群的手術死亡率研究發現，TAVR 患者的POCMA 與其他外科手術的POCMA 重要事件分布存在較大差異，TAVR 患者術前POCMA 重要事件為0，但在SAVR 患者中，術前仍是發生POCMA 重要事件的常見階段[8]。

2.2.2 術中階段

術中階段POCMA 重要事件占所有事件的13．4%～23．6%[7，9]，在TAVR 患者中約占75%。在所有術中POCMA 重要事件中，最常見為外科醫生相關行為和判斷（術中技術錯誤、手術判斷不足）、麻醉團隊對失代償的識別和治療、“災難性事件”（即無法確定該患者的POCMA 重要事件）[5，7]，其中，約53% 的死亡事件被認為是可避免的死亡事件[7]。術中階段為再次行心臟手術患者POCMA 重要事件的高發時期，但“再次手術”本身并未增加預后不良的風險，而是此類患者具有較高的死亡風險，故導致術中階段有較高的POCMA 事件比例[12]。

2.2.3 術后ICU 階段

心臟手術患者POCMA 重要事件的第2 個常見階段為術后ICU 階段，約占25%[7，9]，尤其是針對低風險患者，該階段為POCMA 重要事件的多發時期。POCMA 重要事件主要為血流動力學管理[9]、“災難性事件”[7]和急性失代償的識別和治療[7，9]、膿毒血癥的預防及治療[5]。在“災難性事件”中，心血管系統和消化系統的不良事件為患者死亡的前兩大原因[7]。

2.2.4 術后病房階段和術后出院階段

術后病房（10．4%）和出院（3%）階段的POCMA 重要事件占比較少[9]。在術后病房階段，膿毒血癥預防和治療（1．7%）及其他失代償的監測/識別/治療（3．5%）與該階段的死亡有關[5]。在該階段的POCMA 重要事件中，81%的死亡事件可通過及時識別患者病情惡化來避免[7]。在出院階段，由于出院后缺乏醫療監測，無法警示和預防死亡事件的發生，故在該階段中，67%的死亡事件歸為“災難性事件”[7]。

在整個臨床治療過程中，最常見的POCMA 事件為外科醫生對患者治療風險及受益的判定、血流動力學管理、術前心臟危險因素。而隨著人群的年齡差異，POCMA 及其重要事件也應及時作出調整。Woods-Hill 等[13]針對先天性心臟病患兒的人群特點對POCMA 進行了部分條目修改，并通過回顧性研究確定了5 個階段中14 個POCMA 重要事件類別，如醫務人員判斷、設備規格和及時識別低心排血量狀態等。

2.3 促進護理質量改進

在POCMA 基礎上進行搶救失敗（Failure to Rescue，FTR） 差異性分析，能夠幫助識別可避免死亡事件下的醫療特征，促進護理質量持續改進。FTR 最初由Silber 提出，代表由入院后的新發并發癥所導致的死亡[14]。Ghaferi 等[15]認為FTR 反映了2 個方面的能力，識別新發并發癥的臨床效率和有效處理該并發癥的能力，故不同醫療機構之間FTR 差異可反映機構間對于院內新發并發癥的醫療及護理水平差異，從而改善管理質量。目前，FTR已被美國國家質量論壇（National Quality Forum）認可為護理敏感指標，同時醫療保健研究和質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality）也將FTR 定為患者安全指標[16]。

FTR 在POCMA 的基礎上，針對POCMA重要事件將患者分為3 大類。第1 類為外科醫生相關死亡，即與醫生決斷、手術操作等直接相關的死亡，原因包括手術選擇、操作失誤等；第2 類為FTR，由術后新發并發癥所導致的死亡，可通過并發癥的及時發現和治療來避免該類事件的發生；第3 類為多因素導致的死亡，即在手術順利的前提下，因受衰弱、共病等因素影響而導致的死亡，同時也包括未發現明確原因的死亡。在心臟外科手術中，第3 類的死亡占大多數[12]。FTR 發生率從7%～19．8%不等[12]，結合POCMA 的應用分析發現，導致患者死亡的常見并發癥為心搏驟停、腎功能衰竭、敗血癥[12，17]。

此外，POCMA 與FTR 的聯合應用有助于醫務人員在審視患者死亡根本原因基礎上，認識醫療機構在質量改進中存在的不足，幫助改善臨床護理質量。不同研究之間POCMA 死亡事件中的FTR 占比差異與不同醫療機構的醫院特征和組織管理有關，如醫護人員配置、并發癥管理等[12]。研究證明，團隊一致性、護理團隊人力資源配備、工作滿意度及倦怠程度等均可對FTR產生一定的影響[18]。故POCMA 與FTR 的聯合應用可從質量管理角度為心臟外科圍手術期護理方案和人員配置提供建議[6]。

3 啟示

3.1 POCMA 可在我國展開應用和推廣

POCMA 能夠識別心臟外科術后30 天內死亡患者的死亡誘因，按照誘因在不同階段的分布特征及數量，預防性地避免或改善，從而提高護理質量，改善患者臨床預后。目前，國外已借助POCMA 對死亡患者進行回顧性審查，總結了各護理階段POCMA 重要事件，并分析其對于心臟外科患者術后30 天內死亡的潛在影響。高質量的圍手術期護理是心臟手術患者良好預后的重要因素之一，預防和識別不良事件，有助于優化圍手術期護理管理方案，促進護理質量的持續改進[19]。故POCMA 可在我國展開應用和推廣，從臨床結局出發分析患者死亡誘因，改善醫療保健質量和保障患者安全。

3.2 優化心臟外科患者圍手術期護理管理方案

3.2.1 不同死亡風險患者的護理內容優化

結合不同死亡風險下的POCMA重要事件分布特征，護士可提供個性化、有針對性的護理，識別護理過程中不同死亡風險患者的重點臨床階段及死亡根本原因，推動以患者疾病嚴重程度及臨床特征為基礎的圍手術期護理內容優化。針對低風險患者人群，應加強術后ICU 期間監測與搶救[5，7]，通過持續性心電監護，警惕心臟不良事件發生，同時做好應急準備，尤其應針對高齡、存在冠狀動脈支架的患者給予重點關注[5]。對于中、高風險患者，應強調術前危險因素管理及病情控制[7，9，12]，可通過護士主導的院前管理等措施改善患者臨床狀態，減少因術前管理欠佳所致的術后死亡發生。

3.2.2 不同護理階段下的護理內容優化

POCMA 重要事件提示，應強化患者術前危險因素管理。目前，國外指南[20]和國內專家共識[21]均指出，建議心臟外科患者術前開展包括優化血糖控制、營養狀態糾正、增強術前功能、戒煙、戒酒等內容的術前綜合管理方案[20-24]。其中，營養缺陷糾正的干預時間建議為術前7 ～10 天[21]，戒煙和戒酒為至少術前4 周[21，23]，優化血糖管理為術前2 ～3 個月[25-26]。故術前最佳管理應涉及“院前”和“院內”2 個階段，而我國術前多集中于院內系統化的護理管理模式，院前階段的患者管理尚在起步中，并已在其他學科進行探索性應用，尚無標準化的護理方案[27-29]。且由于缺乏有效的監督和溝通機制，效果并不理想[27]。能夠在術前實現血糖管理目標（HbAlc＜6．5%）及戒煙目標（戒煙超過1 個月）的患者僅占64%和57%[30-31]。故醫護人員應重視高風險患者心臟外科患者術前管理，積極控制術前危險因素，可通過網絡管理平臺或聯合社區的方式，加強護患溝通，健全監督機制，實現患者教育前置[28-29]。

術中及術后建議進一步針對潛在的死亡誘因，加強患者臨床狀態的觀察及不良事件的預防和處理。心臟外科患者術后發生心肌梗死、心律失常等事件風險較高[32]。護士作為患者床旁第一反應者，要及時識別不良事件并給予應對措施，在醫生到來之前，維持基礎生命支持，向醫生充分說明臨床情況，幫助做出治療決斷[32-33]。術后護理應在全流程化管理的指導下，強化各階段的護理重點，術中強調團隊配合，加強護理協助；在ICU 期間，重點關注血流動力學監測、術后并發癥識別與處理，保證患者病情穩定[34]；在術后病房期間，重點實現患者病情的平穩過渡，橋接延續性護理，推進術后康復。

3.3 優化心外科護理團隊人員配置

FTP 在POCMA 中的差異性占比提示了護理團隊人員配置在改善心臟外科術后護理質量中的重要作用[12，17]。優化護理團隊人員配置可包括人員數量、結構配置、動態調整3個部分。

在人員數量方面，既往研究多關注全院、重癥等分科下的數量配置，尚未發現針對心臟外科護理團隊的最佳要求。澳大利亞成人外科病房規定最低護患比為白班1∶4，夜班1∶7[35]。而國外人員配置研究中，“護士”多為可獨立開展臨床工作的注冊護士，其工作可由護理助理和職業操作護士分擔[36]。我國雖然有醫療護理員協助日常護理工作，但僅負責生活護理等[37-38]。故在參考國外人員配比經驗時，應考慮國內外護理崗位和職責之間的差異。同時，心臟外科手術難度系數更高，涉及心室輔助裝置、體外循環等技術應用，術后發生心肌梗死等風險較大，圍手術期護理更為困難，故心臟外科護理人員數量最佳配置還需要進一步探索和研究[32]。

我國護士人力結構仍以低年資、低學歷、低職稱護士為主[39]。心臟外科護理專業性強、患者病情危重[40]、職業壓力較高，故探索合理的排班制度、分層管理、能級搭配是高效、充分利用人力資源的關鍵。其次，心臟外科護士培養難度大、培養周期長[41]，故應在臨床培養、帶教階段，采取綜合性的培養手段和教學方法，提高培養效率。最后，應積極培養專科護士人才，充分發揮心血管專科護士優勢，對接臨床需求、參與心血管二級預防及術后康復工作，促進患者全生命周期管理[32]。

臨床科室間對于人力資源需求存在差異，固定的人力資源配備方案無法滿足不同時期及班次下的需求變化，故應結合臨床實際需求進行動態調整。余曉[42]、黃明倩等[43]以“單元病區所需護士數量”為計算目標，構建了回歸模型，雖然模型構建中的因素指標不同，但均考慮了疾病程度、工作量的影響。Haegdorens 等[44]則從“每位患者的護士每日最佳護理時間”出發，綜合患者特點、疾病程度、輔助人員、教育程度等因素構建了人員配置模型。故臨床護理團隊的動態調整可從不同角度（護士數量/患者護理時長）考慮最佳人力配置。同時，在構建模型過程中應充分考慮影響因素及該因素的代表性指標，以實現臨床需求變化的靈活應對[45]。

4 小結

POCMA 是一種適用于心臟外科的護理質量改進工具，可分析患者術后30 天內死亡的根本原因。通過術前、術中、術后ICU、術后病房、出院5 個護理階段下的POCMA 重要事件分布特征，幫助識別特定臨床階段的高危人群特點，突出不同階段的護理工作重點，發現臨床護理疏漏，從而優化心臟外科圍手術期護理管理方案，促進心臟外科護理質量的持續改進。在護理團隊人員管理中，應積極探索心臟外科護理下的人員數量最佳配置和科學、合理的結構搭配，結合臨床需求進行動態調整，實現充分、高效的人才利用。