基于實踐能力業(yè)績的江蘇省護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)研制

楊磊 顧則娟 林征 丁霞芬 李方 白云飛

職稱晉升對凝聚衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才、激勵人才發(fā)展、加強隊伍建設(shè)起著重要作用[1-2]。高級職稱晉升評審標(biāo)準(zhǔn)對提高臨床護理質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局至關(guān)重要[3]。多年來，護理高級職稱晉升多以專利、科研論文等評價護士能力[4]，強調(diào)學(xué)術(shù)成果而弱化實踐能力[5]，導(dǎo)致職稱對應(yīng)的職能與實踐導(dǎo)向的臨床能力不匹配[6]，在一定程度上影響隊伍穩(wěn)定和學(xué)科發(fā)展，挫傷護士工作積極性[5]。為鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員扎根防病治病一線，2021 年人力資源社會保障部等三部委聯(lián)合頒布《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），指出“科學(xué)設(shè)置評價標(biāo)準(zhǔn)，突出實踐能力業(yè)績導(dǎo)向，破除唯論文、唯學(xué)歷、唯獎項、唯‘帽子’傾向”[7]，具體評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在國家標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)由各地區(qū)各單位自行確定[7]。鑒于各省份仍以集中統(tǒng)一評審為主，本研究以江蘇省為例，基于實踐能力業(yè)績研制護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱評審標(biāo)準(zhǔn)），以期激勵護士安心在臨床工作，最大程度發(fā)揮高級職稱護士在提升護理質(zhì)量、改善患者體驗方面的作用，為《意見》的落地提供參考。

1 方法

1.1 組建研究小組

研究小組由江蘇省護理省/院高級職稱評審委員會（以下簡稱高評委）委員4 名、近兩年晉升高級職稱的護士2 名、護理碩士研究生2 名組成，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、訪談、初稿擬定、問卷編制、指標(biāo)篩選等。

1.2 文獻(xiàn)回顧

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science 等中英文數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞包括“護士/護理人員/衛(wèi)生技術(shù)人員” “績效/職稱晉升/ 職稱晉級/能級分層/能級進階”“評價指標(biāo)/評價體系/管理機制”等，英文檢索詞包括“nurse/nursing staff/health technical staff” “performance/energy level/ level stratification/clinical ladder program/clinical ladder model”“evaluation index/evaluation system/management mechanism”等；檢索國家衛(wèi)生健康委員會、省級或市級人力資源和社會保障廳及衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站等與職稱相關(guān)的文件。

1.3 半結(jié)構(gòu)訪談

采用目的抽樣法，選取江蘇省高評委專家進行半結(jié)構(gòu)訪談。根據(jù)《意見》要求，預(yù)訪談2 名專家后確立提綱：①您認(rèn)為現(xiàn)有評審標(biāo)準(zhǔn)有哪些問題？②《意見》強調(diào)實踐導(dǎo)向，您認(rèn)為護理實踐業(yè)績評價應(yīng)包括哪些指標(biāo)？③參照《意見》中醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評價，您認(rèn)為護士執(zhí)業(yè)能力評價應(yīng)包括哪些指標(biāo)？④您認(rèn)為護理質(zhì)量安全評價、護理對資源利用應(yīng)該用哪些指標(biāo)體現(xiàn)？⑤您認(rèn)為護理貢獻(xiàn)度評價包括哪些指標(biāo)？訪談至第12 名專家時信息飽和、不再析出新主題即停止訪談。合并文獻(xiàn)檢索結(jié)果，形成評審標(biāo)準(zhǔn)初稿，包括4 個一級指標(biāo)、12 個二級指標(biāo)、64 個三級指標(biāo)及各指標(biāo)解釋、計算方法、數(shù)據(jù)來源。

1.4 專家會議

邀請5 名高評委專家進行2 輪專家會議。根據(jù)績效考核SMART原則[8]、指標(biāo)構(gòu)建原則[9]，確立指標(biāo)評價維度為重要性、具體性、可度量性、可實現(xiàn)性、目的性，逐個指標(biāo)討論歸類，形成4 個一級指標(biāo)、8 個二級指標(biāo)、26 個三級指標(biāo)的評審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)解釋、計算方法和數(shù)據(jù)來源，即預(yù)函詢問卷主體部分，評價維度采用Likert 5 級評分法，從低到高依次為1～5 分。問卷還包括說明（介紹研究目的、意義和填寫方法）及專家情況（包括一般資料、調(diào)查內(nèi)容熟悉程度和專家判斷依據(jù)調(diào)查表）。

1.5 實施專家函詢

2022 年5 月，選取5 名高評委專家進行預(yù)函詢，指標(biāo)篩選原則為須同時滿足各維度賦值均分＞3．5 分，變異系數(shù)＜0．25[10]。結(jié)果：各指標(biāo)、各維度評分均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，僅將“市級以上競賽獲獎數(shù)”改為“市級及以上競賽獲獎數(shù)”，將評價維度“具體性”改為“相關(guān)性”，即形成第1 輪專家函詢問卷。2022 年5 月—7 月，采用目的抽樣法抽取32 名高評委專家進行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①近2 年為高評委專家并參評；②副高級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④仍在護理崗位工作；⑤知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問卷填寫不全；②中途退出。通過電話或微信征得專家同意，對同一批專家發(fā)放3 輪函詢問卷，要求每輪問卷1 周內(nèi)返回，整理分析回收意見及數(shù)據(jù)，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，小組討論修改后開展下一輪函詢。為避免記憶干擾，每輪函詢間隔時間大于2 周[11]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010 雙人錄入函詢結(jié)果并核查無誤，采用SPSS 26．0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用yaahp 10．3軟件確定各指標(biāo)權(quán)重，計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。專家積極性用問卷有效回收率和意見提出率表示，權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。為全面衡量各指標(biāo)權(quán)重，應(yīng)用層次分析法，以第3 輪函詢指標(biāo)5 個維度賦值均數(shù)差值確定Satty標(biāo)度[12]，形成由目標(biāo)層（護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)）、準(zhǔn)則層（一、二級指標(biāo)）、方案層（三級指標(biāo)）組成的層次結(jié)構(gòu)模型，通過構(gòu)建判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗，獲得各指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗結(jié)果（CR 值）。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

3 輪函詢完成問卷專家數(shù)：完成第1 輪函詢的共32 名；剔除2 名中途退出及1 名問卷填寫不全的專家后，完成第2 輪函詢的共29 名；第3 輪剔除問卷填寫不全的1 名專家后，共28 名完成函詢。專家均來自江蘇省，為高評委委員且參加近2 年評審工作，一般資料見表1。

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2.2 專家積極性和權(quán)威程度

3 輪函詢問卷有效回收率分別為100．0%、96．7%、96．6%，意見提出率分別為75．00%（24/32）、31．03%（9/29）、7．14%（2/28），專家權(quán)威系數(shù)分別為0．860、0．864、0．879。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

3 輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0．216 ～0．317、0．161 ～0．297、0．191～0．267，P＜0．01，具體見表2。

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2.4 專家函詢結(jié)果

每輪函詢均由研究小組根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見進行討論修改。第1 輪函詢修改如下。①增加二級指標(biāo)1 項：“影響力”；增加三級指標(biāo)4 項：“年均護理一級/危重患者時數(shù)”“年均晚夜班次數(shù)”“帶教滿意度”“授課滿意度”。②刪除三級指標(biāo)1 項： “差錯、事故發(fā)生例數(shù)”。③修改二級指標(biāo)1 項：將“護理技術(shù)能力”改為“業(yè)務(wù)能力”；修改三級指標(biāo)4 項：將“攔截近似差錯例數(shù)”改為“攔截隱患事件例數(shù)”，將“主持國家級/省級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目數(shù)”改為“主持國家級/省級/市級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目數(shù)”，將“年均護理患者班次數(shù)”改為“年均護理患者時數(shù)”，將“低風(fēng)險組病例死亡率”改為“低風(fēng)險組病例死亡率（單純護理原因或護理占主導(dǎo)原因）”。第2 輪函詢刪除三級指標(biāo)“低風(fēng)險組病例死亡率（單純護理原因或護理占主導(dǎo)原因）”。第3 輪函詢刪除三級指標(biāo)“住院次均費用增幅”。最終形成的護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)包括4 個一級指標(biāo)、9 個二級指標(biāo)、27 個三級指標(biāo)，見表3。

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3 討論

3.1 新標(biāo)準(zhǔn)具有較強的科學(xué)性和可靠性

本研究基于實踐能力業(yè)績，梳理《意見》評審要點[7]，借鑒績效考核原則進行多維評價，采用文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談、專家會議、德爾菲法及層次分析法研制護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)，具有科學(xué)理論支撐且研究方法合理[12]。函詢專家覆蓋江蘇省內(nèi)各市，來自三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、學(xué)會和學(xué)院，具有區(qū)域和機構(gòu)代表性。專家工作年限均為25 年及以上，是高評委專家且參與了近2 年評審工作，具有豐富的臨床和管理經(jīng)驗，熟悉現(xiàn)有評審標(biāo)準(zhǔn)及《意見》要求。3 輪函詢問卷有效回收率分別為100．0%、96．7%、96．6%，意見提出率分別為75．00%、31．03%、7．14%，說明專家對本研究積極性高。權(quán)威系數(shù)均＞0．800，說明專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可信[13]。肯德爾和諧系數(shù)取值范圍在0 ～1，其值越大，表明專家對問卷各指標(biāo)意見的一致性越高[14]。本研究3 輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0．216 ～0．317、0．161～0．297、0．191～0．267，P＜0．01，說明專家意見一致，結(jié)果可靠。協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗顯示，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），說明專家協(xié)調(diào)程度較高[15]。通過層次分析法測算各指標(biāo)權(quán)重并進行一致性檢驗，各層級指標(biāo)CR 值均＜0．100，表明各指標(biāo)權(quán)重分配合理[16]。因此，新標(biāo)準(zhǔn)具有較高的科學(xué)性和可靠性。

3.2 與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)對落實《意見》具有促進作用

江蘇省近年護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)包括“崗位概述、日常專業(yè)技術(shù)工作量、臨床工作能力、教學(xué)能力、科研能力、學(xué)術(shù)地位”6 個部分[17]，各部分評價由評審專家根據(jù)經(jīng)驗和申請人提交的文字描述、支撐材料給出“優(yōu)、一般、差”3 個等級，最終由評審小組討論決定是否通過。因提交的文字描述難以量化，不同專業(yè)支撐材料可比性較差，內(nèi)部資料顯示“論文質(zhì)量不高和數(shù)量不足”是多年來“未通過評審”的主要原因，極大影響護士臨床工作積極性[18]。而與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)對落實《意見》具有促進作用：①一、二、三級指標(biāo)包括能力、效率、質(zhì)量、貢獻(xiàn)4 個方面，更符合《意見》中“破除唯論文、唯學(xué)歷、唯獎項、唯‘帽子’傾向；②三級指標(biāo)以臨床實際護理行為和結(jié)果為主，更能鼓勵護士扎根臨床，更符合《意見》“以用為本，服務(wù)發(fā)展”的改革方向[7]；③三級指標(biāo)具體、可量化并設(shè)置權(quán)重，避免了現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中6 部分因性質(zhì)不同而難以比擬的弊端，同時更能客觀反映護士執(zhí)業(yè)能力，更符合《意見》“科學(xué)評價”的基本原則。另外，新標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)定具體指標(biāo)量化值，也為各地參考時更貼合省內(nèi)情況提供空間。

3.3 新標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)均符合實踐能力業(yè)績導(dǎo)向且權(quán)重合理

表3 顯示，新標(biāo)準(zhǔn)中指標(biāo)均立足護士的臨床護理執(zhí)業(yè)能力、突出評價業(yè)績水平和實際貢獻(xiàn)。指標(biāo)1“能力”指業(yè)務(wù)能力，1-1-1、1-1-2直接反映臨床護理能力，從1-1-3到1-1-7 展現(xiàn)同行競技能力。指標(biāo)2“效率”指護士工作過程中產(chǎn)出與投入的比率[19]，包括“2-1 護理服務(wù)成本”“2-2 護理工作量”。“2-1-1 DRG 相對權(quán)重≥2 的病例數(shù)占比”反映病種難度及資源消耗水平[20-21]，“2-1-2 平均住院日”反映診療能力與醫(yī)護人員服務(wù)效能[22]，體現(xiàn)護士在患者診療中的貢獻(xiàn)?！?-2-1 年均護理患者時數(shù)”表示工作量，避免“出工不出力”“非護理崗工作”現(xiàn)象。2-2-2、2-2-4 反映高級職稱護士應(yīng)具備危重、復(fù)雜患者護理能力。“2-2-3 年均晚夜班次數(shù)”激勵高級職稱護士參加晚夜班，保證晚夜班護理質(zhì)量。指標(biāo)3“質(zhì)量”指護理工作滿足患者需求的程度[23]，“3-1臨床護理質(zhì)量”中3 個指標(biāo)反映及時發(fā)現(xiàn)病情變化并解決問題的能力，“3-2 滿意度”從服務(wù)對象角度考量護理服務(wù)。指標(biāo)4“貢獻(xiàn)”中“4-1教學(xué)成果”圍繞臨床教學(xué)質(zhì)量及成效設(shè)計，從幫助提升他人業(yè)務(wù)能力中間接體現(xiàn)實踐能力；“4-3 ?？瓢l(fā)展貢獻(xiàn)”中2 個指標(biāo)從質(zhì)量改善、水平提升衡量護理業(yè)績水平?！?-4 參與突發(fā)事件”體現(xiàn)《意見》“注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評”的要求?！?-2-1 人才類榮譽稱號”“4-2-2 學(xué)術(shù)地位”雖非《意見》導(dǎo)向，因需要足夠能力和業(yè)績才可獲得而被納入。表3 所示各級指標(biāo)權(quán)重不一， 一級指標(biāo)權(quán)重由高到低依次為質(zhì)量、貢獻(xiàn)、能力、效率，二級指標(biāo)權(quán)重排名前3 的依次為滿意度（0．279）、專科發(fā)展貢獻(xiàn)（0．146）、臨床護理質(zhì)量（0．139），說明新標(biāo)準(zhǔn)更體現(xiàn)能力業(yè)績結(jié)果，更重視服務(wù)對象感受及直接護理質(zhì)量，引導(dǎo)高級職稱護士成為推動?？瓢l(fā)展的主力軍，符合《意見》導(dǎo)向。

3.4 新標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵遵循護理專業(yè)特點和人才成長規(guī)律，順應(yīng)當(dāng)前發(fā)展形勢

與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)比，新標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵具有以下特色。第一，符合護理專業(yè)特點。新標(biāo)準(zhǔn)從工作能力、質(zhì)量、效率和貢獻(xiàn)4 個方面進行指標(biāo)化、量化設(shè)計，符合護理實踐性強、24 小時工作的學(xué)科特點；可解決不同崗位、不同工作強度、不同風(fēng)險難度間的合理比較難題。第二，符合護理人才成長規(guī)律。護理高級職稱要求“熟練掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，正確按照護理程序開展臨床護理工作”[7]。指標(biāo)1-1-1、1-1-2及指標(biāo)2、指標(biāo)3 均圍繞護理患者質(zhì)量和效率設(shè)計；從1-1-3 到1-1-7及4-1 通過疑難/急危重護理查房、會診、攔截隱患事件、開辦學(xué)習(xí)班、競賽獲獎數(shù)、臨床帶教、授課等，體現(xiàn)《意見》中“具有指導(dǎo)本專業(yè)下級護士的能力”[7]。第三，符合當(dāng)前發(fā)展趨勢?！?-1-3 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果”直接反映患者健康問題解決程度，符合國家衛(wèi)生健康委員會以質(zhì)量指標(biāo)評價護理質(zhì)量的趨勢[24]。指標(biāo)“1-1-1 病例組合指數(shù)（CMI 值）”代表收治患者的病情輕重程度，值越高說明病情越嚴(yán)重程度；“2-2-4 DRGs 組數(shù)”代表醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍；“2-1-1 DRG 相對權(quán)重≥2 的病例數(shù)占比”反映各DRGs 組的嚴(yán)重程度和資源消耗情況，權(quán)重越大說明病組難度越大。這3 項已作為醫(yī)療服務(wù)能力評價指標(biāo)被納入《國家三級公立醫(yī)院績效考核》[25]、《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）》[26]標(biāo)準(zhǔn)中，符合當(dāng)前醫(yī)保支付改革政策[27]。“三分治療，七分護理”，患者的病情越嚴(yán)重，對護士綜合護理能力的要求越高，因此，這3 項指標(biāo)均反映護士護理患者的能力水平。

3.5 新標(biāo)準(zhǔn)使用建議與局限性

新標(biāo)準(zhǔn)具有導(dǎo)向臨床實踐能力業(yè)績、量化設(shè)計等特點，因此，評價時客觀真實的數(shù)據(jù)來源至關(guān)重要。如有完善的智能化臨床護理系統(tǒng)（或可改進）[28-29]，可通過系統(tǒng)直接自動抓取“能力、效率、質(zhì)量”中絕大多數(shù)指標(biāo)，其他指標(biāo)可通過日常記錄積累或護士業(yè)務(wù)檔案進行統(tǒng)計。若系統(tǒng)功能還不完善，可多途徑獲取數(shù)據(jù)?！安±M合指數(shù)（CMI 值）”等可直接采用醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)，對疑難/急危重護理會診數(shù)等應(yīng)做好記錄，對“護理質(zhì)量敏感指標(biāo)”等需要每天積累。

本研究制定的新標(biāo)準(zhǔn)主要適用于有病床的護理單元。對手術(shù)室、產(chǎn)房等單元，應(yīng)結(jié)合工作特點，在本標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進行修訂。由于目前護理工作還處于發(fā)展過程中，“?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)”尚未形成體系，各?？茟?yīng)開展的“?？谱o理技術(shù)”還不明確，對合作性指標(biāo)“平均住院日”等指標(biāo)中護理價值的認(rèn)識還不夠，同時因多數(shù)醫(yī)院采取“8 小時而非24 小時負(fù)責(zé)制”的責(zé)任制護理模式，使“病例組合指數(shù)（CMI 值）”及連續(xù)性護理特色明顯的指標(biāo)（如壓力性損傷發(fā)生率）等難以責(zé)任到人。這些局限性也正說明加快開發(fā)?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)、明確專科護理技術(shù)、開發(fā)和使用臨床智慧護理系統(tǒng)等的重要性和迫切性。國家衛(wèi)生健康委員會要求“扎實推進責(zé)任制整體護理”[30]，也迫使管理者重新思考責(zé)任制整體護理模式的有效實施方式。

4 小結(jié)及展望

本研究研制的護理高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)包括4 個一級指標(biāo)、9 個二級指標(biāo)、27 個三級指標(biāo)，較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、客觀，更導(dǎo)向?qū)嵺`能力業(yè)績，更符合護理專業(yè)特點、人才成長規(guī)律及發(fā)展趨勢，能引導(dǎo)護士扎根臨床一線，精進護理技術(shù)，為患者提供更多、更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為《意見》落地提供參考。各地可結(jié)合實際情況設(shè)置指標(biāo)的不同量化值，以增加新標(biāo)準(zhǔn)的適用性和可操作性。新標(biāo)準(zhǔn)使用中的局限性，也是目前護理工作中亟待解決的專業(yè)內(nèi)涵發(fā)展和科學(xué)管理問題，期望新標(biāo)準(zhǔn)的推進使用可反向促進臨床護理的高質(zhì)量發(fā)展。