三級甲等醫院護士皮膚撕裂傷知識現狀及影響因素分析

馮留群 胡宏鴦 李菊云 高倩 魏惠燕 梁紅燕

皮膚撕裂傷（Skin Tears，ST）是由機械力造成的創傷性傷口，表現為皮瓣部分或全層剝離及缺失，廣泛見于老年人、新生兒、危重癥及慢性病患者[1]，其患病率在我國綜合性醫院為0．90%～1．06%[2-3]，高于醫院獲得性壓力性損傷的患病率（0．74%）[4]。若未及時處理可演變成慢性傷口，繼發感染、疼痛，降低患者生活質量以及增加醫療費用[1]。ST 的發生受多重因素的影響，包括內部因素（如皮膚老化、營養不良和感知覺障礙）和外部因素（如跌倒、日常生活活動能力下降和黏膠應用/移除）[1]。早期風險識別和及時干預是防治ST 的最佳策略。但在臨床實踐中，ST 卻經常被低估、漏報和誤診，缺乏一致的評估、分類和記錄方法[5]，這與護士對ST 的防護意識薄弱和知識掌握程度不佳密切相關，因此，了解和提高護士的ST 知識水平非常重要。然而，目前國內外ST 研究多聚焦于患病率監測[3，6]、危險因素分析[2，6]和分類系統驗證[7]，較少涉及對護士ST 預防及管理的全維度知識調查，護士的ST 知識差距和教育需求仍有待明晰。故本研究使用國外基于最新指南開發的ST 知識評估工具[8]，對22 個省份的4 274 名護士進行ST 知識水平的調查并分析其影響因素，為我國后續制定相關護理標準及培訓方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022 年4 月—6 月對我國華北、華東、東北、華中、華南、西南和西北地區的22 個省份133 所三級甲等醫院的護士進行問卷調查。納入標準：取得護士執業證書；臨床護理工作時間≥1 年；自愿參加本研究。排除標準：不在崗及休假；正在參與其他研究。本研究已經由浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院倫理委員會審批通過，項目注冊號：20220103-52。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

研究者自行設計一般資料調查表，包括性別、年齡、學歷、工作年限、職稱、科室、是否為傷口造口?？谱o士、有無參加過ST 課程培訓、對ST 知識培訓的需求等內容。

1.2.2 皮膚撕裂傷知識評估工具

本研究采用皮膚撕裂傷知識評估工具（Skin Tear Knowledge Assessment Instrument，OASES）調查護士的ST 知識水平。該工具由Van Tiggelen 等[8]編制，在37 個國家的護士樣本中驗證其信度、效度良好（條目難度系數為0．24 ～0．94，組內相關系數為0．83，Cohen’s Kappa 系數為0．21 ～0．74）。經本課題組漢化，中文版OASES 包括病因學（3 個條目）、分類和觀察（4個條目）、風險評估（2 個條目）、預防（6 個條目）、治療（4 個條目）和特定患者群體（1 個條目）6 個知識領域，共計20 個條目[9]。每個條目包含5 個答案選項，答對計1 分，答錯或選擇“我不知道答案”計0 分，均為單選題。其中包括4 個圖片辨析題和3 個案例分析題，條目的題目和選項以案例和圖片等形式綜合呈現。工具總分為0 ～20 分，得分越高，說明對ST 知識掌握程度越好?；仡櫸墨I發現，得分率為60%通常表示可接受的知識水平[10]，故本研究設置ST 得分率的合格線為60%，得分率=（工具或領域的實際得分/該工具或領域的最高可能總分）×100%。由于各領域下的條目數不同，為使各領域得分更具可比性，計算其標準得分率，標準得分率計算公式為：（工具或領域的平均得分/該工具或領域的最高可能總分）×100%。中文版OASES 的條目難度系數為0．16 ～0．86；組內相關系數為0．79，各條目的Cohen’s Kappa系數為0．17～0．62；已知群組比較，差異有統計學意義（P＜0．001），表明結構效度良好。

1.3 資料收集方法

本研究采用電子問卷進行數據收集。課題組擬定ST 知識調查倡議書，面向各省、自治區、直轄市內三級甲等醫院招募參與單位。在正式調查前，組建研究項目微信群，由課題負責人對各單位調查員進行調查培訓，包括項目說明、調查指導語、問卷填寫注意事項等，然后由各單位參與科室的負責人進行調查預通知。為保證問卷質量，在問卷題目中添加注意力檢測題，設置全部題目作答后方可提交，并要求各科室利用晨會或科室會等形式在護士長管理下組織護士獨立完成問卷。問卷回收后，對作答時間＜250 秒和注意力檢測不達標的數據予以剔除。本次調查共發放4 721 份問卷，回收有效問卷4 274 份，問卷有效回收率為90．5%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25．0 軟件進行數據統計分析。正態或近似正態分布的定量資料采用均數±標準差描述，非正態分布的定量資料采用M（P25，P75）描述；計數資料采用頻數和構成比描述。不同特征護士的ST 知識水平差異采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析比較。護士ST 知識得分的影響因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0．05 為差異具有統計學意義，均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 護士的ST 知識現狀

護士的ST 知識總得分為（10．42±3．21）分，標準得分率為52．1%，其中39．8%的護士總得分率≥60%。6 個知識領域的標準得分率由低到高分別為風險評估、預防、治療、分類和觀察、病因學和特定患者群體，見表1。ST 知識標準得分率最低的6 個條目，見表2。

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2.2 護士的一般資料及不同特征護士ST 知識得分的比較

本研究中護士的年齡為19 ～59（32．68±6．54）歲，工作年限為1～39 [10（5，15）] 年。83．2%的護士從未參加過ST 課程培訓，但94．9%的護士表示需要參加ST 課程培訓，其余一般社會人口學特征見表3。單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、學歷、科室、工作年限、職稱、護士自評ST 護理能力級別、是否為傷口造口?？谱o士、有無參加過傷口護理課程培訓、有無參加過ST 課程培訓和是否需要參加ST 課程培訓的護士ST 知識得分比較，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

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2.3 護士ST 知識水平的多因素分析

以護士ST 知識總分為因變量，將單因素分析中差異具有統計學意義的變量作為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值如下：年齡和工作年限以原值帶入；性別，男=1，女=2；學歷，大專及以下=1，本科=2，碩士及以上=3；科室，以“內科”為參照設置啞變量，X1=外科（0，1），X2=急診、ICU 和手術室（0，1），X3=兒科和新生兒ICU（0，1），X4=傷口造口門診（0，1），X5=其他（0，1）；職稱，護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4；護士自評ST 護理能力級別，新手=1，初學者=2，勝任者=3，熟練者=4，專家=5；是否為傷口造口?？谱o士、有無參加過傷口護理課程培訓和ST 課程培訓、是否需要參加ST 課程培訓，否/無/不需要=0，是/有/需要=1。結果發現，性別、學歷、職稱、科室、是否為傷口造口?？谱o士、護士自評ST 護理能力級別、有無參加過傷口護理課程培訓和是否需要參加ST課程培訓是護士ST 知識得分的影響因素，見表4。

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3 討論

3.1 護士對ST 知識的掌握程度處于中下水平

本研究結果顯示，護士的ST知識總分為（10．42±3．21）分，標準得分率為52．1%，僅有39．8%的護士ST 知識得分合格（≥60%），表明盡管三級甲等醫院護士代表了我國護理水平較高的群體，但ST 知識普遍較為欠缺，這與何瑤軒等[12]的研究結果一致。中文版OASES 各領域中標準得分率最低的是“風險評估”，提示護士對ST 危險因素認知嚴重不足，尤其是藥物因素“長期使用皮質類固醇”和新生兒的皮膚生理特征。分析原因，可能由于我國ST 流行病學研究有限且集中于成人住院患者[2-3]，嬰幼兒特征及藥物等因素的驗證較少涉及，導致護士缺少相關知識學習渠道，提示未來需要深入探索不同人群的多元化影響因素，為臨床護士預防ST 提供更多證據。同時，構建符合我國患者特征的ST 風險評估工具有利于將風險篩查納入常規護理，幫助護士在實踐中提高其風險評估能力[13]。在本研究中，“特定患者群體”領域得分最高，87．7%的護士答對“老年人與新生兒是ST高危患者”選項，但在“預防”“治療”和“分類和觀察”等領域表現不佳，這可能是因為老年人、新生兒患者的皮膚生理結構更為脆弱，護士對此類患者皮膚管理意識較強；但與其他常見皮膚損傷相比，ST 的護理質量控制體系尚未健全，缺乏組織層面推動的結構化教育，以致護士的系統化知識不足。分析中文版OASES 各條目的得分率，護士在“預防”領域中聚焦皮膚保濕劑使用的兩個條目上得分最低，與國內外相關研究結果[8，14]類似，可能與目前臨床尚缺乏皮膚滋潤及其產品應用的護理標準有關。Leblanc 等[15]已證實每天兩次使用皮膚保濕劑（如尿素霜、潤膚霜和皮膚免洗產品）可以改善皮膚干燥癥狀，明顯降低ST 發生率。建議管理者及行業專家共同制定符合我國情景的ST 護理實踐指南，重點加強護士的風險評估、皮膚滋潤、創面管理等知識薄弱領域的培訓力度，開展質量改進項目，彌合ST 理論與實踐的鴻溝。

3.2 護士的ST 知識水平受多種因素影響

3.2.1 女性、高學歷、高職稱、傷口造口專科護士的ST 知識水平更高

本研究結果顯示，護士的ST知識得分隨著學歷和職稱級別的升高而提高，與蔣琪霞等[16]的研究結果一致。分析原因如下：①高學歷護士的自主學習能力較強，本科及以上學歷教育有開設循證護理課程，故其循證素養和信息檢索能力較好，能夠主動查閱國內外文獻，了解ST預防管理相關證據；②職稱較高的護士臨床經驗豐富，遇見的ST 案例較多，從而在實踐中積累相關護理心得；此外，高職稱護士參加院內外培訓和學術交流的機會更多，其傷口護理基礎知識明顯高于低職稱護士。目前仍缺少不同科室護士ST 知識水平差異的研究，本調查結果顯示，傷口造口門診及該領域的?？谱o士ST 知識得分遠高于其他科室及非傷口造口?？谱o士，可能是因為專科護士已通過傷口護理從業資格考核，參與各科室疑難傷口會診及管理，專業理論和實踐素質相對更高。提示護理管理者應重點加強低學歷、中低職稱和非?？谱o士的知識培訓，將ST 預防管理的教育內容整合進新護士培訓課程，并以專科護士為主導、醫院傷口造口護理學組為平臺，帶動各科室間的合作和學習。此外，本調查顯示，性別是護士ST 知識水平的影響因素，女性護士的知識得分高于男性，可能與男護士樣本量占比小有關，未來需要平衡男女樣本比例，進一步分析性別特征與ST知識得分的關系。

3.2.2 護士自評ST 護理能力級別越高的護士ST 知識水平越高

本研究遵循Benner 的護士職業發展理論[11]，將ST 護理能力劃分為5 個發展階段，即新手、初學者、勝任者、熟練者和專家。多因素分析結果顯示，護士自評ST 護理能力級別越高的護士，其ST 知識水平越高，與Van Tiggelen 等[8]結果一致。究其原因，ST 護理能力是知識和實踐經驗相互作用下的動態發展過程[17]，處于不同ST 護理能力階段護士的基礎知識、實踐技能、學習能力存在差異，而ST 的知識體系是獨特且復雜的，包括病理和解剖學、風險評估、嚴重程度分類、預防和治療等多個方面，導致ST 知識內容與不同能級護士的學習需求不相匹配，尤其是新手和初學者短期內掌握龐雜的專業知識較為困難。研究表明，基于Benner 理論的能力進階分層管理能有效提升護士培訓效果和崗位勝任力，建設結構合理的護理人才隊伍[18]。提示護理管理者應針對不同ST 能級護士的培訓需求，設立個性化和階段性的學習目標、教學方案和考核評價方案。同時合理安排科室人力資源，充分發揮高能級護士的傳授、幫扶和帶動作用。

3.2.3 規范的傷口護理課程培訓和積極的學習態度有助于提高護士ST 知識水平

多重線性回歸分析結果顯示，有無參加過傷口護理課程培訓是護士ST 知識得分的影響因素，表明標準化傷口護理教育是提高ST 知識水平的重要手段。然而，一般傷口護理課程中的ST 教育是碎片化的，缺乏一致的學習目標和內容[19]，專業系統的培訓計劃勢在必行。Mctigue等[20]和Lopez 等[21]的研究顯示，持續的ST 專業教育不僅能有效提升護士的ST 護理知識和技能水平，還能降低ST 發生率和改善患者結局。值得注意的是，本研究中ST 課程培訓經歷盡管在單因素分析中有統計學意義，卻未能進入回歸方程（P＞0．05），反映出我國護士ST 教育項目效果欠佳，這可能與以往培訓內容不全面、持續時間較短和形式單一有關[22-23]。一項對慢性傷口管理教育的系統評價顯示，可以通過多種教學策略（如數字化培訓和混合式教學）提高護士的傷口護理能力[24]。借助信息化技術不僅能克服護士因工作繁忙無法參加現場培訓的困境，還有利于豐富教學內容和模擬多樣化的真實案例，切實提高護士ST 培訓效果。因此，管理者應構建專業化和多維度的ST 課程體系，勇于變革教學策略，促進ST 護理教育的可持續發展。此外，盡管本調查中參加過ST 培訓的護士僅占16．8%，但94．9%的護士表示需要接受系統培訓，說明護士對ST 管理持積極態度。多因素分析結果顯示，對ST 培訓需求高的護士，其ST 知識得分相對更高。Edwards等[25]指出，積極的態度有助于提高護士對ST 預防策略的依從性。建議管理者從政策和組織層面推動ST知識培訓的普及，促進護士由對ST預防的積極態度向ST 循證護理實踐的轉化，從而提供科學有效的患者護理。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定局限性。第一，研究對象來自三級甲等醫院，部分結論可能無法推廣到其他級別醫療機構；第二，納入護士存在選擇性偏倚，工作年限＜4 年和≥21 年的護士人數相對偏少，有可能直接影響護士ST 知識整體得分結果；第三，ST 護理能力水平由護士自我評估和報告，評估結果可能受到主觀因素影響；第四，本研究確定的影響因素僅可解釋ST 知識水平總變異的6．9%，未來需要納入更多變量，進一步分析護士ST 知識水平的影響因素。

4 小結

三級甲等醫院護士ST 知識水平亟待提高，尤其是在風險評估、預防措施和創面治療方面。性別、學歷、職稱、科室、是否為傷口造口專科護士、護士自評ST 護理能力級別、有無參加過傷口護理課程培訓和是否需要參加ST 課程培訓是護士ST 知識得分的影響因素。管理者應構建專業化和多維度的ST 課程體系，并基于循證構建標準化ST 護理流程，依據不同護士特征及個性化學習需求給予有針對性的ST 預防管理培訓，以提升護士ST 護理知識與技能水平，縮小理論與實踐的差距。