慢性傷口生物膜識別及管理策略的證據總結

柳云 田敏 王亞菲 劉峰 李新 潘寧

慢性傷口是指超過一個月未能愈合并達到解剖和功能完整性的傷口[1]，壓力性損傷、糖尿病足潰瘍及動靜脈潰瘍為主要傷口類型[2]。慢性傷口的發病率隨著人口老齡化發展及慢性病發病人數的增長而持續上升[3-4]，不僅給患者及家庭帶來了沉重的健康和經濟負擔，也使衛生保健系統面臨醫療和財政的巨大壓力[5]。生物膜是一種被胞外聚合物所包裹的，對抗菌治療和宿主防御具有較強抵抗性的微生物聚集體[6]。研究顯示生物膜存在于近80%的慢性傷口中[7]，其阻礙傷口成纖維細胞的發育，誘導傷口炎癥反應，是導致傷口難以愈合的重要原因[8]。因此，生物膜管理被認為是慢性傷口管理的關鍵內容，早期、準確地識別生物膜并科學、有效地清除生物膜，對于改善慢性傷口患者健康結局及減輕疾病負擔至關重要。但目前，由于生物膜致病及耐藥機制尚未完全明確[9]，傷口生物膜臨床診斷難度大，醫務人員對傷口生物膜認識不足以及國內缺少統一標準化的傷口生物膜干預方案等，使醫務人員在慢性傷口管理中面臨挑戰。鑒于此，本研究旨在系統總結慢性傷口生物膜識別及管理的相關證據，以期為臨床決策提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用復旦大學循證護理中心提出PIPOST 模式明確研究問題。 目標人群（Population）：≥18 歲的慢性傷口患者；干預措施（Intervention）：涉及慢性傷口生物膜管理的系列措施，包括生物膜的識別、傷口清洗、傷口清創、抗菌治療以及整體性干預等；使用證據的人群（Professional）：為慢性傷口患者提供治療和護理的醫務人員；結局（Outcome）：傷口生物膜清除率、傷口愈合率、傷口愈合時間等；證據應用場所（Setting）：醫療機構的傷口護理中心、病房；證據類型（Type of evidence）：指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價和Meta 分析。本研究已于復旦大學循證護理中心行證據總結注冊并通過審核，項目注冊號：ES20220446。

1.2 檢索策略

根據“6S”證據金字塔模型[10]，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、JBI 循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute）、The Cochrane Library、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、國際網絡指南網（Global Investigators Network，GIN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫脈通、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）網站、傷口造口失禁護士協會（Wound，Ostomy and Continence Nursing，WOCN）、 世界 傷口愈合協會聯合會（World Union of Wound Healing Societies，WUWHS）、美國專業傷口處理協會（American Professional Wound Care Association，APWCA）、國際傷口感染研究所（International Wound Infection Institute，IWII）、 傷口愈合協會（Wound Healing Society，WHS）、傷口國際（Wounds International）、澳大利亞傷口管理協會（Australian Wound Management Association）、PubMed、Embase、SinoMed、中國知網以及萬方數據庫。中文數據庫的檢索策略為（慢性傷口OR 難愈性傷口OR 傷口感染OR 壓瘡OR壓力性損傷OR 壓力性潰瘍OR 褥瘡OR 靜脈潰瘍OR 動脈潰瘍OR下肢潰瘍OR 糖尿病足OR 足潰瘍）AND（生物膜）AND（指南OR 共識OR meta OR 系統評價OR 證據總結）；英文數據庫的檢索策略為#1（wound infection [Mesh]）OR（chronic wound*）OR（non healing wound*）OR（hard to heal wound*）OR（hard healing wound*）OR（pressure ulcer[Mesh]）OR（bedsore*）OR（pressure sore*）OR（pressure i nju r*）OR（bed sore*）OR（decubitus ulcer*）OR（varicose ulcer [Mesh]）OR（varicose ulcer*）OR（venous ulcer*）OR（stasis ulcer）OR（diabetic foot [Mesh]）OR（diabetic feet）OR（arterial ulcer*），#2（biofilms [Mesh]）OR（biofilm）OR（bioburden），#3（guidelines[Mesh]）OR（guideline）OR（consensus [Mesh]）OR（systematic reviews [Mesh] OR（systematic rev iew）OR（met a-analysis[Mesh]）OR （best practice*） OR（evidence summar*），綜合檢索式#1 AND #2 AND #3；以“生物膜”“biofilm*”為中英文檢索詞進行相關指南的檢索。檢索年限為建庫至2022 年7月15 日。

1.3 文獻的納入與排除標準

納入標準：①目標應用人群為≥18 歲的慢性傷口患者；②內容涉及生物膜識別及（或）處理措施；③類型為指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價、Meta 分析；④中英文發表；⑤發表年限為2017 年1 月以后。 排除標準：①無法獲取全文；②重復發表；③已有更新版本；④質量評價低的文獻。

1.4 質量評價

將來源于JBI 的證據總結直接認定為高質量證據。使用2017 年更新版的臨床指南研究與評估系統Ⅱ對指南進行質量評價[11]。該評價工具包括6 個領域、23 條目以及2 個指南整體評價條目，每個條目計1 ～7 分，得分越高說明該條目符合程度越高，根據標準化公式計算各領域的最終得分。標準化公式：（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。根據各領域得分將指南劃分為3 級。A級：6 個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B 級，得分≥30%的領域數≥3 個，但有＜60%的領域；C 級，得分＜30%的領域數≥3 個[12]。保留A 級和B 級質量的指南。專家共識及系統評價均使用JBI 循證衛生保健中心相應標準[11]進行評價。

1.5 證據質量評價過程

由4 名接受過循證護理系統培訓的研究者對納入文獻獨立進行質量評價，意見不一致時與其他資質較高的研究者進行討論，最終達成一致意見。使用組內相關系數（ICC）檢驗兩名研究者評價結果間的一致性：ICC ≤0．4 為一致性較差；0．41≤ICC ≤0．6 為中等一致；0．61 ≤ICC ≤0．8 時為基本一致；ICC ≥0．81 時為高度一致[13]。

1.6 證據的提取與整合

根據主題進行證據提取與匯總。當證據語義相同時，選擇更為清晰簡練的證據表述；當證據內容互補時，根據語義邏輯進行證據合并；當證據間存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、新發表證據優先的原則。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據預分級系統（2014）[14]將證據劃分為1至5 級，對于源自權威數據庫的證據（如UpToDate、JBI），采用其原有證據等級。邀請并組織領域內專家召開討論會，根據專家認同率是否＞80%，結合JBI 證據推薦級別系統將證據推薦意見分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）[15]。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索獲得246 篇文獻，其中NICE 官網3 篇、IWII 官網1篇、JBI 22 篇、UpToDate 20 篇、PubMed 89 篇、Embase 52 篇、萬方14 篇、知網4 篇、SinoMed 1 篇、醫脈通40 篇。去除重復文獻23 篇，閱讀標題和摘要后去除194 篇，閱讀全文后去除21 篇，去除超出納入研究年限的文獻2 篇，最終納入文獻6 篇，其中指南1 篇[16]，共識2 篇[6，17]，證據總結3 篇[18-20]。納入文獻的基本特征見表1。

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2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的評價結果

本研究共納入1 篇指南[16]，4 名研究者對該指南進行評價，評價結果間的一致性（ICC）為0．934，一致性較高。指南“范圍與目的”維度的標準化得分為84．72%，“參與人員”維度為56．94%，“嚴謹性”維度為40．10%，“清晰性”維度為90．28%，“適用性”維度為70．83%，“獨立性”維度為52．08%，總體質量為B 級。

2.2.2 共識的評價結果

本研究共納入2 篇專家共識[6，17]，評價標準中除條目6 為“否”以外，其余條目均為“是”，表明質量較高，遂予以納入。

2.2.3 證據總結的評價結果

本研究共納入3篇證據總結[18-20]，均來源于JBI，認定為高質量證據，予以納入。

2.3 證據的匯總及生成

通過對納入文獻的閱讀與分析，首輪提取49 條證據。經進一步地篩選、綜合并結合研究小組討論結果，最終形成包括早期癥狀或跡象識別、傷口清洗、傷口清創、局部抗菌治療、綜合性管理5 方面，共計24 條證據，具體內容見表2。

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3 討論

3.1 應注意慢性傷口生物膜的早期識別

證據顯示，生物膜可存在于傷口組織深部且無法用肉眼識別[6]。這提示生物膜的發展具有隱匿性，醫務人員需要重視對傷口生物膜的早期預防。具體措施包括密切評估并及時處理可能導致傷口延遲愈合的風險因素，同時做好對傷口pH 值、溫度、濕度、氧分壓等指標的監測和管理[21]，以改善傷口的局部微環境，抑制細菌的生長與增殖。對于生物膜的診斷，雖然目前尚缺乏“金標準”，但證據指出，醫務人員可根據傷口特定的慢性炎癥跡象和癥狀判別[6，16]。這需要醫務人員對生物膜的跡象具有高度的警惕性和敏銳性，并具備較強的評判性思維能力及綜合評估能力。對此，建議研究多種干預策略，如設置專項培訓課程、開發生物膜傷口快速評估工具、探索或引進便捷、準確的臨床診斷技術等，以提升醫務人員對慢性傷口生物膜的識別能力。

3.2 及時、有效的傷口清洗和清創可預防和抑制生物膜發展

傷口中的碎屑、壞死組織、腐肉等被認為是生物膜的儲存庫和培養基[22]，因此傷口清洗和清創是清除生物膜、重啟傷口愈合程序的關鍵環節[23]。對于懷疑有生物膜的慢性傷口，證據推薦使用表面活性劑、抗菌劑或含有表面活性劑的抗菌劑進行較大力度的治療性清洗[6，17]，同時應確保足夠的清洗范圍[17]，從而使傷口周圍皮膚發揮“傷口防御區”的作用，減輕傷口生物負荷和降低微生物定植機會[24]。需要注意的是，有研究顯示抗菌溶液在傷口床上的短時間（≤15 min）停留可能難以發揮理想的抗生物膜效果[25]，但尚無有力證據明確最佳留置時間。建議學者針對該問題開展進一步的臨床研究，為臨床實踐提供循證依據。

證據表明，外科清創、銳器清創或機械清創均是破壞和去除傷口生物膜的有效方法，但對于何種清創方式清除生物膜更為有效，尚缺乏充分證據。因此，建議醫務人員在選擇具體的清創策略時，根據護理評估結果、護理目標、患者偏好、當地資源等進行綜合考慮，并將明確最佳清創策略作為未來研究方向，以利于臨床慢性傷口生物膜管理方案的制訂和完善。醫務人員在清創過程中需要嚴格遵循無菌原則，并應在清創后重復傷口清洗步驟[6，16-18]，以防外來微生物或清創后所暴露微生物再次定植于傷口床。此外，由于傷口生物膜的管理需要反復進行維持性清創[6，16]，醫務人員需要注意評估患者對清創的耐受性，加強疼痛管理及心理護理，避免患者產生應激反應。

3.3 實施傷口局部抗菌治療，以實現對生物膜的長效管控

清創后所殘留的生物膜可在數小時內重建[26]，及時有效的局部抗菌治療對生物膜的長效管控具有重要意義。在抗菌劑的選擇方面，建議醫務人員遵循本研究歸納的標準，以確保達到較理想的生物膜管控目標。多項證據支持傷口局部應用碘劑和銀劑[6，17，19-20]，但對碘劑、銀劑的種類選擇方面尚存差異。例如：在碘劑選擇方面，2020 年的“傷口衛生”共識[17]推薦聚維酮碘，IWII共識[6]和JBI 證據總結[19]推薦聚維酮碘和卡地姆碘；對于銀劑選擇，JBI 證據總結推薦使用元素銀敷料（如海藻酸銀、納米銀）和緩釋銀產品[20]，兩項共識[6，17]則推薦銀離子敷料聯合加強劑（乙二胺四乙酸和芐索氯銨）。通過追溯原始研究并考慮到證據質量，本研究將JBI 證據作為最佳證據，但由于臨床研究數據較少，導致該證據等級較低，未來有待開展設計嚴謹的、比較不同類型抗菌劑抗生物膜效果的臨床隨機對照研究，以補充證據。另有研究者認為，由于傷口敷料大多是滲透性的，被敷料吸附的微生物可能會再次移動至傷口床[27]。因此，在選用敷料形式的抗菌產品時，應考慮到其鎖定微生物的能力，有必要縮短換藥間隔時間，以減少微生物繁殖和生物膜形成。值得注意的是，目前有關抗菌產品抗生物膜效果的數據多來源于體外研究，實際臨床效力可能有所偏差，醫務人員應注意根據各階段的傷口評估結果及臨床應用經驗實時調整抗菌治療計劃。

3.4 實施綜合性管理策略，以取得最佳生物膜管控成效

總體上，證據推薦遵循基于生物膜的傷口護理程序（BBWC）[6，16]，即對疑似有生物膜的傷口進行包括宿主因素管理（如控制血糖、改善血流灌注等）、傷口床準備、局部抗菌治療、微生物學檢測的初始聯合治療后，根據定期的評估結果對管理戰略進行升級或降階的動態調整，最終達到傷口愈合。對此，建議醫療機構積極組建包括傷口治療師，外科學、微生物學、藥理學等領域專家的多學科診療團隊[28]，從而實現對慢性傷口生物膜的最佳管理。在診療過程中，應鼓勵患者及其家屬參與決策，以提高其對治療計劃的認同度，取得其全程配合，促進治療效益的最大化。另外，有研究表明，有生物膜的傷口即使在閉合后也可能存在功能缺陷，導致傷口再次形成[29]。因此，應做好對患者的健康教育，提升其自我管理能力，使其能夠及時察覺傷口復發跡象并盡早尋求專業醫療支持。

4 小結

本研究總結了慢性傷口生物膜識別及管理的相關證據，為臨床實踐提供了循證依據。未來，建議構建基于該證據的本土化的干預方案及流程，以促進證據的順利轉化和應用。由于缺乏簡便、準確的生物膜診斷“金標準”，限制了國內外前瞻性臨床對照研究的有效開展，導致現有的證據欠充分。建議學者積極探索便捷可靠的傷口生物膜診斷技術或臨床量化標準，開展高質量的臨床干預性研究，進一步優化和充實證據，增進患者福祉。