ICU轉出早期重型顱腦創傷患者家屬遷移應激現況及影響因素分析

朱冬平 喬躍華 王海霞 張偉英

重型顱腦創傷（Severe Traumatic Brain Injury，STBI）是神經外科領域中常見的急危重癥[1]，具有突發性、進展快、病情重，致死率、致殘率高等特點[2-3]。多數患者經ICU 治療，轉出后依然存在不同程度的意識障礙、軀體障礙、認知障礙等[4]，其家屬既要面對治療環境、醫療護理模式的改變，又要承擔患者生活照料的主要責任，極易出現生理和心理上的不良反應，該現象即為遷移應激。北美護理診斷協會將遷移應激定義為一種生理或心理上的不適應狀態，即個體從熟悉的環境轉移到另一個環境時所表現出來的反應，主要特征包括情緒低落、憤怒和緊張，次要特征為睡眠和飲食習慣的改變、依賴性、不安全感等[5]。遷移應激不僅影響家屬的身心健康，還會影響患者的預后[6]。研究表明，家屬在患者轉出ICU 后72 h 內的遷移應激呈中高水平，后期隨著時間的推移，遷移事件對家屬心理的影響逐漸變小[7]。由于患者疾病不同，其家屬的遷移應激水平和影響因素具有差異性[8-9]。本研究調查ICU 轉出早期STBI 患者家屬遷移應激現況并分析其影響因素，為制定有針對性的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年11 月至2022 年8 月上海市某3 家綜合醫院ICU 轉出的STBI 患者的家屬作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②承擔患者生活照顧的主要責任和醫療決策；③所照顧的患者依據顱腦創傷的分類標準[1]，經顱腦CT 或MRI 確診為STBI；④語言表達清晰，具備良好的溝通能力；⑤在知情同意的基礎上，自愿參加。排除標準：無法完成問卷或存在認知障礙者。根據統計學變量分析要求，有關變量影響因素研究的樣本量至少是變量數的5 ～10 倍[10]，本研究共包含26 個研究變量，考慮10%的樣本流失率，故樣本量為145 ～289 例。本研究獲得上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會批準，編號為KY2022-052-B。

1.2 研究工具

1.2.1 患者及其家屬一般情況調查表

本研究通過國內外文獻回顧和理論研究納入預測因子，設計一般情況調查表，分為患者部分和家屬部分。患者部分包括年齡、性別、ICU 治療時間、入ICU 方式、意識狀態和自理能力；家屬部分包括年齡、性別、文化程度、宗教信仰、與患者的關系、照顧經歷、是否有人協助、醫療付費方式、家庭經濟狀況、患者在家庭經濟收入中是否占主導、ICU 探視次數，對ICU、病房、疾病相關情況了解程度，知識來源和對患者的預后期望。

1.2.2 ICU 轉出患者家屬遷移應激量表

采用ICU 轉出患者家屬遷移應激量表（Family Relocation Stress Syndrome Scale）評估ICU 轉出患者家屬的遷移應激水平。原量表由Oh 等[11]于2015 年編制，由我國學者孫順霞等[12]于2017 年漢化修訂。該量表包括轉科分離焦慮、環境改變、病情嚴重程度、護理模式改變、轉科過程安全性和照顧能力自我效能感6 個維度，各維度均與遷移應激的形成原因及表現密切相關，共20 個條目。采用Likert 4 級評分法，完全符合計1 分，完全不符合計4 分，總分為20 ～80 分，分數越高說明家屬遷移應激水平越高。量表的Cronbach’sα系數為0．882。

1.2.3 社會支持量表

采用社會支持評定量表評估家屬的社會支持水平。該量表由我國學者肖水源[13]于1994 年編制，包括主觀支持、客觀支持和對社會支持的利用度3 個維度，共10 個條目。總分為12 ～66 分，分數越高代表社會支持水平越高。量表的Cronbach’sα系數為0．810。

1.2.4 家屬照顧能力量表

采用家屬照顧能力量表（Family Caregiver Task Inventory）評估家屬的照顧能力。該量表由我國香港學者Lee 等[14]于2011 年編制，包括適應照顧角色、應變及提供協助、處理個人情緒需要、評估家人及社區資源和調整個人生活與照顧上的需求5 個維度，共25 個條目。總分為0 ～50 分，分數越高說明照顧者的綜合照顧能力越差，接受照顧任務的困難越大。量表的Cronbach’sα系數為0．867。

1.2.5 簡易應對方式量表

采用簡易應對方式量表評估家屬對現狀的應對方式。該量表由我國學者解亞寧[15]于1998 年編制，包括積極應對和消極應對2 個維度，共20 個條目。積極和消極維度總分分別為36 分和24 分，分數越高代表采取積極或消極的應對方式越多。量表的Cronbach’sα系數為0．90。

1.3 資料收集與質量控制

本研究采用現場調查法，由研究小組嚴格按照納入與排除標準，選取符合條件的患者家屬。研究小組成員于患者轉出ICU 后72 h 內到病房，在責任護士的協助下，向STBI 患者家屬說明本研究的目的、意義等，取得其支持與配合，由患者家屬與研究小組成員面對面填寫問卷，不能自行填寫問卷者，由研究小組成員協助完成。在填寫調查問卷之前，由研究者向患者家屬詳細介紹本次調查的內容、問卷填寫方法和注意事項。家屬以匿名的方式填寫家屬的一般情況和量表內容，研究者填寫患者的一般情況，患者信息從醫院信息系統中調取。問卷填寫時間為20 ～30 min。為保證問卷填寫的質量，研究小組成員會在現場發放和收回問卷，并對填寫的問卷進行核查和篩選。本研究共發放問卷160 份，回收有效問卷155 份，有效回收率為96．88%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26．0 統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、構成比描述。采用t檢驗或方差分析比較不同特征ICU 轉出患者家屬的遷移應激總分。ICU 轉出患者家屬遷移應激的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 轉出早期STBI 患者和家屬的一般資料及家屬遷移應激總分的單因素分析

患者和家屬的一般資料及遷移應激總分的單因素分析詳見表1。不同患者年齡、患者ICU 治療時間、家屬性別、家屬文化程度、家庭人均月收入及家屬ICU 探視次數的家屬遷移應激總分比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。

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2.2 ICU 轉出早期STBI 患者家屬遷移應激、社會支持、照顧能力及應對方式的得分情況

STBI 患者家屬的遷移應激總分為（60．66±1．64）分，處于中等偏上水平，各維度遷移應激得分情況見表2。均分排名前5 位的條目內容及得分見表3。社會支持評定量表、家屬照顧能力量表、簡單應對方式量表得分情況見表4。

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2.3 ICU 轉出早期STBI 患者家屬遷移應激影響因素的多元線性回歸分析

以ICU 轉出患者家屬遷移應激總分為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素、社會支持量表得分、家屬照顧能力量表得分、積極應對維度得分和消極應對維度得分為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值方式見表5。多元線性回歸分析結果見表6。由表6 可見，家屬的性別、文化程度、ICU 探視次數、社會支持、積極應對是ICU 轉出早期STBI 患者家屬遷移應激的主要影響因素（P均＜0．05），共同解釋其71．6%的變異水平。

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3 討論

3.1 ICU 轉出早期STBI 患者家屬遷移應激處于中等偏上水平

本研究結果顯示，ICU 轉出早期STBI 患者家屬的遷移應激得分為（60．66±1．64）分，處于中等偏上水平，高于李婷[16]對綜合ICU 轉出患者家屬遷移應激的研究結果。STBI 患者由于病情危重，經過ICU 治療后，多數仍為昏迷和中重度依賴狀態，并帶有氣管切開導管、鼻飼管、腦室引流管等。面對疾病的突發性和嚴重性，家屬往往并未做好準備，極易產生生理和心理壓力，表現出較高水平的遷移應激[17]。遷移應激會導致家屬出現生理、行為、情感和認知等方面的不良后果，如自身原有疾病的加重、潛在并發癥的發生、日常理解能力和判斷力降低、決策能力下降、照顧患者的能力不足，進而影響患者的疾病預后等。因此，在臨床工作中，對于ICU 轉出的STBI患者家屬，應重點關注其是否具有遷移應激的相關表現，及時給予家屬信息、心理、情感支持等，與其進行溝通時注意方式、方法，以減輕家屬的遷移應激。本研究結果顯示，ICU 轉出患者家屬遷移應激量表6 個維度中均分最高的是照顧能力自我效能感，說明照顧能力自我效能對家屬遷移應激的影響最大，照顧能力自我效能低下是引起家屬較高水平遷移應激的主要原因。在照顧者中，自我效能被用作評估其照顧患者的能力指標[18]。研究表明，當自我效能處于高水平時，家屬更有信心照顧患者，能較好地疏解心理壓力，有助于維持家屬身心健康，促進患者預后良好[19]。STBI 患者轉出ICU 后，家屬由于缺乏對患者病情的了解，缺乏照護知識、技能和經驗，對患者的生活照護工作倍感壓力，自我效能感降低。在臨床工作中，醫護人員可有針對性地教授家屬照護知識和技能，包括疾病相關知識、患者日常生活照護的方法、注意事項、康復功能鍛煉方法等，也可教會家屬有效調節負性情緒、調整生活節奏、減輕身體負擔的方法，從而保持身心健康。

3.2 ICU 轉出早期STBI 患者家屬遷移應激的影響因素分析

3.2.1 女性家屬的遷移應激水平比男性高

本研究結果顯示，女性患者家屬比男性容易表現出更高水平的遷移應激（P＜0．001），與Friligou 等[20]、趙方方等[21]對綜合ICU 轉出患者家屬的研究結果一致。女性因為其適應能力、壓力承受能力、事情處置能力等普遍低于男性，所以面對患者轉出ICU 事件更易產生遷移應激。有研究表明，在照顧患者的過程中，女性家屬比男性容易產生焦慮、抑郁等不良情緒，但是比男性更容易接受干預并作出調整[22]。在患者轉出ICU 后早期，醫護人員面對女性家屬時，應更注重心理疏導，多與其進行溝通，傾聽其內心的想法，根據其心理特點和需求，提供有針對性的信息、情感和心理支持。

3.2.2 家屬文化程度越低，遷移應激水平越高

本研究結果顯示，家屬文化程度越低，其遷移應激水平越高（P＜0．05），與李倩等[9]對心內科ICU 轉出患者家屬的研究結果一致。由于文化程度較低，患者家屬可能對疾病相關知識和治療方案的理解受限，獲取醫療信息的能力也不足。而文化程度較高者可利用的資源較多，解決問題方法較多，更愿意尋求醫護人員支持。在患者轉出ICU后早期，面對文化程度較低的家屬，建議醫護人員選擇重點內容、使用通俗易懂的語言與其進行溝通，采用多種方式進行宣教，如手冊、圖文、視頻等，并通過現場演示、手把手教學等方法教授其照護技能，使家屬容易接受、理解和學習。

3.2.3 家屬ICU 探視次數越少，遷移應激水平越高

本研究結果顯示，家屬ICU探視次數越少，其遷移應激水平越高（P＜0．001）。目前國內ICU 采用的多為限制性探視，家屬不能隨意進入ICU 探視患者，獲取的信息有限。本研究期間醫院正處于新型冠狀病毒感染事件防控階段，為降低感染風險，ICU 探視制度更加嚴格，導致家屬不能全面了解患者的情況。因此，當STBI 患者轉出ICU時，探視次數少的家屬面對帶有各類導管、儀器設備的患者時，并未做好生理和心理上的準備，從而表現出較高水平的遷移應激。多項研究表明，采用微信視頻探視、遠程視頻探視、在線訪問等無接觸式的ICU 探視方式，可有效緩解家屬的焦慮情緒[23-25]。ICU 可根據家屬需求，基于網絡信息平臺采用無接觸式、靈活性的視頻探視方式作為線下探視的有效補充，使家屬能夠實時了解患者的狀態和病情變化。

3.2.4 家屬社會支持水平越低，遷移應激水平越高

本研究結果顯示，家屬社會支持水平越低，其遷移應激水平越高（P＜0．05）。社會支持是指個體可以從家人、朋友、同事等社會資源中獲得的物質和精神上的支持[26]。家屬的社會支持水平越低，其遷移應激水平越高，與周毅先等[27]對PICU 轉出患者家屬的研究結果一致。多數STBI 患者轉出ICU 后早期仍然存在意識障礙、言語障礙等，家屬不能與其進行正常交流，加之新型冠狀病毒感染事件期間，醫院多采用一對一的陪護方式，家屬往往獨自承受心理、生理、經濟等多重負擔，如果社會支持不足，則極易出現較高水平的遷移應激。由于在院期間家屬社交活動受限，醫護人員則成為其主要的社會支持來源。研究表明，提高社會支持可以對各種人群的健康狀況產生積極影響，這包括通過提高對醫療衛生資源的利用度來減輕焦慮、抑郁等心理壓力，從而提高生活質量[28]。在患者轉出ICU 后早期，醫護人員應多傾聽家屬的主訴和需求，給予其物質支持。此外，醫護人員還可通過積極溝通、心理安慰、關心關愛等方式進行精神支持，同時引導家屬積極尋求外部支持，如親屬、朋友，從而提高家屬的社會支持水平。

3.2.5 家屬積極應對越少，遷移應激水平越高

本研究結果顯示，家屬積極應對越少，其遷移應激水平越高（P＜0．05）。應對方式是指在面對某種應激狀態時，個體有目的地采取的方法和策略，以緩解其帶來的影響[29]。家屬采用越積極的應對方式，其遷移應激水平越低，這與趙方方等[21]對綜合ICU 轉出患者家屬的研究結果一致。研究表明，當家屬采用積極應對方式時，可以緩解壓力，減輕負面情緒，進而更好地適應照顧者角色，促進家屬和患者的身心健康[30]。在患者轉出ICU 后早期，醫護人員應鼓勵家屬采用積極應對方式，讓他們認識到患者轉出ICU是病情好轉的積極信號。同時，醫護人員還應鼓勵家屬以積極的心態面對患者，以維持自身的健康。

4 小結

隨著以“家庭為中心”照護模式的發展，醫護人員在臨床工作中不僅要關注患者的身心健康，還應關注家屬的身心健康。由于STBI 患者病情的嚴重性，家屬作為患者社會支持中至關重要的一部分，在其康復過程中發揮著不可或缺的作用。本文對ICU 轉出早期STBI 患者家屬進行研究，結果顯示，家屬的遷移應激處于中等偏上水平，家屬的性別、文化程度、ICU 探視次數、社會支持、積極應對是其主要影響因素，醫護人員需要關注ICU 轉出早期患者家屬的心理狀況和需求，并根據影響因素制定個性化的干預措施，預防家屬遷移應激的發生或減輕其遷移應激水平。本文調查的時間點為患者轉出ICU 后的第3 天，家屬在患者不同轉出時間點的遷移應激水平和影響因素可做進一步研究。本研究存在一定的局限性，未來可納入不同地區的ICU 轉出STBI 患者家屬，開展大樣本、多中心的研究，以期為制定有針對性的干預措施提供更加有力的參考依據。