共享決策干預對前路頸椎間盤切除融合術患者預后的影響

錢瑜 劉歡 趙中晶 趙磊 杜巨豹 陳贊

前路頸椎間盤切除融合術（Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF）作為治療頸椎退變性疾病的常用手段，已被廣泛證明是安全和有效的[1]。長期隨訪觀察發現，患者擔心手術風險、害怕頸部活動影響手術效果，長時間恐動使患者頸肩部的麻木、疼痛、僵硬等問題得不到緩解，造成癥狀加重、頸椎活動度下降，導致臨近關節加速退變、假性關節等并發癥。1999 年，學者將患者在ACDF 術后出現的長期的頸項部及肩背部疼痛、僵硬，并伴酸脹、沉重感和肌肉痙攣定義為軸性癥狀。目前，多數患者未參與手術及康復決策，對手術過程不了解，對康復鍛煉的相關知識掌握不足，存在恐動現象[2]。共享決策是指醫護人員與患者及其家屬共同參與到疾病的診療中，實行雙向溝通，實現信息共享、決策共享[3-4]，從而提高患者康復鍛煉的依從性，進而改善患者預后。目前，國外已經將共享決策的模式應用于臨床的多種疾病當中[5]，由于受國情和傳統診療模式的影響，我國的共享決策研究還處于起步階段，將共享決策干預用于頸椎病手術患者的研究較少。因此，本研究旨在探討該模式對ACDF 術后患者預后的影響，為患者康復管理提供多元化的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以頸椎功能障礙指數（Neck Disability Index，NDI）作為主要衡量指標，按照樣本量估算公式：其中取α為0．05，β為0．1，根據預實驗結果，考慮20%左右誤差，最終確定總樣本量為128 例，每組64 例。采用便利取樣法，納入2018 年8月至2019 年7月在首都醫科大學宣武醫院神經外科脊柱中心行ACDF 的頸椎病患者作為研究對象，其中2018 年8 月至2019 年3 月收治的患者作為對照組，2019 年4 月—7 月收治的患者作為干預組。納入標準：①初次接受ACDF；②年齡在18 ～80 歲；③意識清醒，可正常交流。排除標準：①患有其他頸部疾病或無法運動；②患有心、肺、腦和其他重要器官疾病或惡性腫瘤；③存在認知障礙、患者精神疾病；④已參加其他同類研究項目。本研究通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會的批準（倫理批號：臨研審〔2018〕122 號）。

1.2 干預方法

對照組實施常規護理干預，醫護人員對患者進行手術相關知識及圍手術期注意事項的介紹，麻醉醫師開展術前評估，進行圍手術期鎮痛方法的選擇。護士密切觀察病情變化，完成治療護理操作，指導患者早期進行康復活動，每班評估患者疼痛程度，采用非藥物方法緩解術后疼痛，如聽輕音樂、轉移注意力等，若疼痛不能有效緩解，匯報主管醫生，遵醫囑進行相應藥物鎮痛治療。干預組在對照組的基礎上實施共享決策干預，具體如下。

1.2.1 共享決策方案構建準備階段

首先，組建跨專業共享決策團隊。共享決策團隊由神經外科脊柱中心主任醫師及主治醫師、麻醉科醫師、康復科醫師、護士長及護士、患者及1 名家屬組成。共享決策團隊負責共享決策方案的制定、修改、實施及反饋。決策實施前進行共享決策理念、影響因素、干預時機、決策輔助工具、溝通技巧等知識的培訓。護士長進行質量控制，完善各個環節，及時給予評價與反饋，確保方案的正確實施。

其次，制定共享決策方案。共享決策團隊根據共享決策實施的影響因素（醫護人員態度，患者年齡、學歷、信息需求、個人偏好）及頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識[6-7]制定具體干預方案，正式干預前，選擇20 名患者進行預實驗，收集意見。根據患者意見進行總結，主要包括：手術方案的選擇利弊不清；術前預康復及術后康復內容不清，個人偏好及價值取向不同。最終根據患者的反饋意見和專家論證形成了決策圖。在決策圖中，根據患者的病情及各種治療方案的益處和風險進行整合，為患者進行直觀的展現。

最后，培訓并考核。通過現場演練、情景模擬、視頻播放等方式開展培訓，主要內容為根據頸椎病加速康復外科專家共識進行針對性干預。醫護人員經過為期2 周的培訓，考核合格方可開展相應工作。

1.2.2 共享決策方案實施階段

患者入院后，由神經外科脊柱中心經過培訓的醫生、護士與患者進行溝通，尋找需求，適度共情，具體流程如下。①護士幫助患者參與到醫療決策當中，介紹成功的案例，激發患者的主動參與性；醫生對治療方案進行明確表述，詳細闡述方案的利弊，并介紹其他手術方案，供患者選擇，注意語言的通俗性；麻醉醫生進行麻醉方式及鎮痛方式選擇的溝通。②根據提供的決策選項，護士向患者介紹將來可能采取的護理計劃及措施；依據患者的年齡、文化程度等逐步進行信息分享，以便使患者充分理解和參與，語言采用日常用語。③溝通過程中注意發掘患者的偏好和價值取向，一般可通過半開放式提問實現，如：“您最關心的問題是什么？”“您最擔心的問題是什么？”“您最想了解的問題是什么？”等。④根據患者偏好和價值取向，進一步明確下一階段的治療和護理方案，達成最佳決策共識。

1.2.3 共享決策方案反饋階段

護士每日監督患者康復措施的落實情況，反饋效果，動態調整康復鍛煉方案。出院前一日，護士對患者及家屬進行共享決策方案實施流程及問題匯總，及時修改方案，給予回家后的康復指導并進行滿意度調查。為以后進一步完善干預方案提供依據。在患者出院后3 個月、6 個月、12 個月時，通過電話隨訪詢問患者頸椎功能、軸性癥狀等情況，并及時給予康復指導。

1.3 評價工具

（1）一般資料調查表。該調查表由研究者通過查閱文獻及專家咨詢后自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程、既往史、體質指數、手術史、醫療費用支付方式、居住地。

（2）NDI。NDI 包括10 個項目，分為兩個方面，一方面為頸肩痛及相關伴隨癥狀，另一方面為自理能力[8]。每個項目有6 個選項，代表6 個不同的程度，每個項目最低得分為0分，最高得分為5 分。分數越高表示頸椎功能受損程度越重。經檢驗該量表重測信度為0．95，內部一致性Cronbach’sα系數為0．89，聚斂效度為0．75[9]。

（3）頸椎軸性癥狀（Axial Syndrom，AS）評分。頸椎軸性癥狀量表參照日本慶應大學整形外科提出的12 分法[10]。按其性質分為頸后疼痛、僵硬，肩部疼痛、僵硬等方面，按照程度進行量化：無（0 分）、偶爾發生且輕微（1 分）、持續發生偶爾嚴重（2 分）、持續存在并且嚴重（3 分），評估患者有無軸性癥狀及其嚴重程度。

（4）日本骨科學會頸椎評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA 評分）。JOA 評分由日本骨科學會提出[11]，包括上下肢運動、感覺功能和膀胱功能等。每一項按不同程度進行評分，總分17 分，分數越低表明功能障礙越明顯，此量表用于評價頸脊髓功能情況。JOA 改善率=（術后JOA 總分-術前JOA 總分）/術前JOA 總分×100%，JOA 改善率可更直觀地體現患者術后頸脊髓功能改善程度。經檢驗該量表的Cronbach’sα系數為0．896[12]。

（5）滿意度調查以患者出院前對本次住院整體滿意度為準，由護士在患者出院前發放自制滿意度調查表，采用連續區間標度法進行評價，標度值為0 ～10 分，8 ～10 分為非常滿意，5 ～7 分為滿意，小于5 分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 資料收集方法

共享決策團隊在調查前對組內人員集中培訓，統一調查中涉及的概念、評價指標及指導用語。在患者入院24 小時內由護士收集患者的一般資料、NDI、AS 評分、JOA 評分，于出院前1日、出院后3 個月、6 個月、12 個月再次收集NDI、AS 評分、JOA 評分并計算JOA 改善率，最終由2 名研究者匯總資料并雙人復核，錄入數據。問卷填寫前向患者說明填寫問卷的方法，若患者由于文化或視覺因素而無法自己完成問卷調查，由研究者代寫。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20．0 統計軟件進行統計分析，計數資料使用頻數、構成比、率表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗，對于各項評價指標在不同時間節點的數據分析采用多次重復測量方差分析。以P＜0．05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究納入的128 例患者無脫落、無失訪，對照組64 例、干預組64 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

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2.2 不同時間兩組患者的NDI、AS 評分、JOA 評分及JOA 改善率比較

采用多次重復測量方差分析對各組數據進行檢驗，經計算，由于個別數據組差異存在統計學意義（P＜0．05），不滿足協方差矩陣的同質性，因此采用Huynh-Feldt 法進行校正，見表2。

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干預組與對照組在NDI 評分、AS 評分及JOA 評分項目之間差異存在統計學意義（P＜0．05），而兩組間JOA 改善率差異無統計學意義（P＞0．05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

干預組滿意度為98．4%（63/64），對照組滿意度為92．2%（59/64），干預組患者滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=14．998，P=0．001)。

3 討論

3.1 共享決策干預促進多學科的合作，有助于提高患者治療的滿意度

本研究結果顯示，干預組患者滿意度優于對照組（P＜0．05），分析原因可能是共享決策不同于傳統的溝通模式，建立了新的共情式醫護患關系，實現了醫護患一體化，讓患者參與其中，改變了決策模式，提高了患者的決策自我效能感[13]，從而提高了患者治療的滿意度。Thunnissen等[14]的研究證實了共享決策干預在外科和骨科的應用提高了患者治療的滿意度和預期期望，共享決策方案的執行，增加了醫務人員與患者及家屬的溝通時長和頻次，增加了雙方的信任感，緩解了患者因知識缺乏引起的焦慮，最終改善了患者就醫體驗感，提高了患者的滿意度。不足之處在于缺乏個性化的決策輔助工具來指導醫生和患者制訂更具體的決策方案。

3.2 共享決策干預有助于減輕患者軸性癥狀，改善頸椎功能

本研究結果顯示，干預組的NDI 低于對照組（P＜0．05），AS 評分高于對照組（P＜0．05）。分析原因可能是常規護理更加注重并發癥的觀察護理，而本研究成立的包括神經脊柱外科、麻醉科、康復醫學科等在內的多學科干預團隊，強調治療策略的整體性，康復鍛煉的連貫性，團隊成員協作的緊密性，醫護患共同參與治療方案的準確性。激勵患者積極參與到治療決策中，患者更加理解不同治療方式的利弊，懂得術后康復鍛煉的重要性，提高了術后康復鍛煉的依從性，進而改善了康復結局。且在一定程度上緩解了患者圍手術期緊張、焦慮、運動恐懼的情緒，提升了患者康復意識和功能鍛煉積極性。通過電話回訪，鼓勵患者積極堅持康復鍛煉，充分發揮患者家屬的支持與“矯正”功能，強化其積極信念和行為。

與對照組相比，干預組JOA評分更高，差異有統計學意義（P＜0．05），JOA 改善率也更高，但差異無統計學意義（P＞0．05）。共享決策干預的實施促進了跨專業共享決策干預團隊的形成，多學科合作從不同專業、不同角度對患者進行管理，更有利于應對不同患者的個體化治療。在多學科支持下的共享決策干預中，共享決策團隊成員之間也增加了交流，護士可給予患者全方位個體化的功能鍛煉指導。共享決策團隊結合術中的特點（例如手術節段數目、患者椎體骨質強度情況等），癥狀的嚴重程度（例如走路不穩、截癱等），患者及家屬的心理特點和訴求等，制定符合加速康復外科的圍手術期康復鍛煉方案，極大地增強了患者康復的信心，對后續的康復過程起到積極的推動作用。與國外學者將共享決策理念應用到骨科手術患者中的結果相一致，改善了患者的康復結局，提高了患者的生活質量[15]。

3.3 共享決策干預有助于優化手術方案，促進患者康復

在共享決策團隊的參與下，患者對疾病本身有了更深的認識，既保證了對疾病應有的敬畏，也祛除了對疾病過度的顧慮。結合手術醫生的經驗、既往病例，以及患者自身的疾病特點、經濟情況、家庭背景等，患者和家屬在手術方案選擇上擁有更大的主動權，患者對其診療的全過程有了更進一步的了解，相比之前盲目等待醫治的狀態，其心理準備更充分，治療信心更充足，且依從性更高。

在決策共享干預的策略下，手術醫師、麻醉醫師、護士根據各自的經驗，共同制定鎮痛方案，并且充分采納患者及家屬的反饋，及時調整鎮痛策略，從而消除患者的恐懼和不適，有利于預防診療過程中各環節可能出現的并發癥。Slover 等[16]的研究證實，共享決策輔助工具的應用改善了患者的疼痛，促進了患者康復。

4 小結

目前，共享決策干預模式在國內臨床各疾病中的應用較為局限，本中心學習國內外的多學科協同患者管理模式，將其應用于神經外科行ACDF 治療的頸椎病患者中，證實了共享決策干預對其預后的有利影響。然而，如何結合我國實際情況，建立醫生、護士、患者、家屬多位一體化的共享決策理論體系，形成多學科合作的共享決策模式，是亟須醫護人員解決的問題。盡管ACDF 術式已經十分成熟，其安全性及有效性已被驗證，并且國內具備開展該術式設備及能力的醫療中心日益增加，但本研究實施時間仍然較短，樣本量不夠大，給予患者決策支持的方法、內容存在一定局限性，未來應制定更具個體化的頸椎病患者決策輔助工具，進一步改善患者預后和治療滿意度。