腫瘤專科護(hù)士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理模式實(shí)踐

王丹若 袁玲 卞麗娟 武麗桂

我國(guó)胃癌發(fā)病率和病死率均居世界前列[1]，其發(fā)生和發(fā)展受到遺傳與環(huán)境共同影響。因胃癌起病隱匿、早期診斷率低，多數(shù)患者確診時(shí)已達(dá)晚期，而進(jìn)展期患者5 年生存率低、生活質(zhì)量差，因此胃癌早期篩查與診斷尤為重要。20 世紀(jì)末，國(guó)外學(xué)者已針對(duì)乳腺癌、腸癌[2-4]等遺傳易感性較強(qiáng)的腫瘤開展了遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理工作，一定程度上降低了晚期惡性腫瘤的發(fā)生率。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道的胃癌發(fā)病率較低，但遺傳相關(guān)性較強(qiáng)[5]，近十余年對(duì)遺傳性胃癌診療也愈發(fā)重視。隨著國(guó)內(nèi)外遺傳性胃癌診療指南不斷制定與更新，我國(guó)胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理工作的開展也刻不容緩。研究表明該工作可由腫瘤醫(yī)生、腫瘤專業(yè)領(lǐng)域護(hù)士、遺傳咨詢師等角色主導(dǎo)[6-7]，而護(hù)士在健康教育和長(zhǎng)期隨訪方面更具優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)濟(jì)效益更佳[8]。通過家族史評(píng)估，輔以基因檢測(cè)技術(shù)，識(shí)別遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)人群，幫助其正確認(rèn)識(shí)腫瘤危險(xiǎn)因素、改善不良生活習(xí)慣，以達(dá)到降低患癌風(fēng)險(xiǎn)的目的[9-10]。本團(tuán)隊(duì)2020 年7 月起，由腫瘤專科護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行了胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理工作的初步探索，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以期為我國(guó)腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理模式的推廣提供參考。

1 方法

1.1 團(tuán)隊(duì)組建

胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理項(xiàng)目由1 名腫瘤專科護(hù)士主導(dǎo)，負(fù)責(zé)胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群初篩和胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，協(xié)助基因檢測(cè)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理和出院后長(zhǎng)期隨訪以及團(tuán)隊(duì)間溝通協(xié)調(diào)和各部門間轉(zhuǎn)診等。1 名胃癌醫(yī)療專家為核心成員，負(fù)責(zé)遺傳性癌癥綜合征的診斷、基因檢測(cè)指導(dǎo)、檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑開具等。其余成員包括：婦科、消化道腫瘤醫(yī)療專家，普通外科、消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、病理科、心理科的專業(yè)醫(yī)生，以及基因檢測(cè)中心等輔助部門，負(fù)責(zé)接受各專科相關(guān)轉(zhuǎn)診、疑難案例多學(xué)科討論等。

主導(dǎo)本項(xiàng)目護(hù)士為腫瘤護(hù)理方向碩士，腫瘤護(hù)理領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)＞5 年，且接受過腫瘤遺傳與基因組學(xué)，腫瘤預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理等系統(tǒng)培訓(xùn)，具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)、組織管理、循證科研能力。

1.2 實(shí)施環(huán)境及目標(biāo)人群

該項(xiàng)目在胃癌專科組住院病房、胃癌專病門診同時(shí)開展，目標(biāo)人群為胃癌患者及其未罹患腫瘤的血緣親屬。

1.3 評(píng)估和管理方案

團(tuán)隊(duì)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，通過專家函詢、專家論證等方法，制定了胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理流程，詳見圖1。并根據(jù)管理的各關(guān)鍵環(huán)節(jié)制訂了相應(yīng)的實(shí)施方案，劃分了項(xiàng)目4 個(gè)測(cè)評(píng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：T1 為胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段，T2 為胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理階段，T3為隨訪1 個(gè)月時(shí)，T4 為隨訪6 個(gè)月時(shí)。

1.3.1 胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群初篩

腫瘤專科護(hù)士根據(jù)個(gè)人病史與腫瘤家族史初篩。初篩標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最新胃癌臨床實(shí)踐指南制定[11]，滿足條件者需要行進(jìn)一步胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，排除無法提供病史、家族史者。

1.3.2 胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）評(píng)估前準(zhǔn)備。腫瘤專科護(hù)士通過與初篩者單獨(dú)面對(duì)面訪視進(jìn)行項(xiàng)目說明，包括：主要目的與流程、參與利弊、潛在風(fēng)險(xiǎn)，了解其參與意愿并簽署知情同意書，告知其有拒絕或隨時(shí)退出的權(quán)利。訪視地點(diǎn)選在安靜、私密的溝通室，首次訪視時(shí)間為45 ～60 min。

（2）信息收集。腫瘤專科護(hù)士獨(dú)立完成信息收集，主要內(nèi)容：①一般信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、收入、婚育情況等；②個(gè)人史，包括個(gè)人罹患腫瘤或消化道疾病病史、幽門螺桿菌感染史、既往消化道內(nèi)鏡體檢情況等；對(duì)于女性初篩者，還需要關(guān)注生育、HPV 疫苗接種、既往乳腺及婦科體檢情況等；③家族史，包括父母雙方血緣親屬的醫(yī)療信息、死亡原因與年齡等，尤其是一、二、三級(jí)親屬腫瘤患者的診斷、診斷時(shí)間、病理及已知的基因檢測(cè)信息等；④飲食、生活習(xí)慣，包括吸煙及飲酒史、飲食偏好、作息規(guī)律、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、化學(xué)與放射等暴露情況；⑤社會(huì)心理，包括工作壓力、家庭支持、焦慮及抑郁等社會(huì)、心理情況等；⑥保健知識(shí)與行為，包括胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平、既往健康體檢習(xí)慣等。

（3）遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前尚無成熟、完善的遺傳性胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)個(gè)體罹患胃癌風(fēng)險(xiǎn)尚難以量化。因此腫瘤專科護(hù)士根據(jù)國(guó)內(nèi)外胃癌診療相關(guān)指南[11-14]，將初步判斷符合遺傳性癌癥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者判定為高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，轉(zhuǎn)介至胃癌醫(yī)療專家處進(jìn)行遺傳性癌癥綜合征診斷的判斷。

1.3.3 基因檢測(cè)指導(dǎo)

識(shí)別家族中是否存在致病基因突變最有效的策略是對(duì)1 名患有癌癥的成員進(jìn)行檢測(cè)，若其不愿或不能檢測(cè)，再考慮檢測(cè)未發(fā)病成員[11]。

（1）基因檢測(cè)前指導(dǎo)：根據(jù)遺傳性胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，腫瘤專科護(hù)士幫助納入對(duì)象了解是否需要行基因檢測(cè)和適合哪種檢測(cè)。若納入對(duì)象明確了基因檢測(cè)必要性，還需要告知其檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)、局限性、基本流程、可能出現(xiàn)的結(jié)果以及對(duì)親屬的影響等，幫助納入對(duì)象獲取正規(guī)檢測(cè)機(jī)構(gòu)及檢測(cè)方案信息，結(jié)合其遺傳性癌癥綜合征類型和經(jīng)濟(jì)水平，輔助其進(jìn)行基因檢測(cè)的決策。

（2）基因檢測(cè)后指導(dǎo)：檢測(cè)結(jié)果出具后7 天內(nèi)，腫瘤專科護(hù)士安排納入對(duì)象面對(duì)面訪視，由胃癌醫(yī)療專家解讀基因檢測(cè)結(jié)果，包括以下3 個(gè)方面。①遺傳風(fēng)險(xiǎn)解讀：識(shí)別基因變異、確定變異基因的遺傳方式及致病性。②靶向用藥指導(dǎo)：行高通量測(cè)序的胃癌患者，可同時(shí)檢測(cè)出靶向、免疫藥物相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)水平，需要解析變異基因組的診斷和預(yù)后價(jià)值。③心理評(píng)估和指導(dǎo)：對(duì)于基因檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者，需要關(guān)注其心理情況，腫瘤專科護(hù)士采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）進(jìn)行評(píng)估，對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果異常者加強(qiáng)關(guān)注，予溝通指導(dǎo)，將心理問題難以解決者轉(zhuǎn)診至心理科行專業(yè)心理咨詢。

1.3.4 胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理

（1）胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后7 天內(nèi)，腫瘤專科護(hù)士與納入對(duì)象進(jìn)行單獨(dú)面對(duì)面訪視，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估情況，從生活、飲食、心理等方面提供降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的信息和策略。如治療幽門螺桿菌感染，戒煙、戒酒，減少腌制和熏制食物攝取，增加水果、蔬菜和膳食纖維攝入等，進(jìn)行個(gè)性化健康咨詢與教育，再次評(píng)估納入對(duì)象的社會(huì)心理情況、胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平。

（2）針對(duì)基因檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性（即存在遺傳性腫瘤易感基因突變）者，鼓勵(lì)他們與血緣親屬共享檢測(cè)信息，告知親屬可能存在患癌風(fēng)險(xiǎn)，并建議家屬參與本項(xiàng)目行進(jìn)一步評(píng)估；若納入對(duì)象尚未婚育，建議進(jìn)一步接受專業(yè)生育咨詢并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。對(duì)存在遺傳性腫瘤易感基因突變、但尚未罹患腫瘤的血緣親屬，需要結(jié)合具體突變的基因類型，給予胃癌或其他相關(guān)腫瘤的篩查指導(dǎo)、手術(shù)及其他干預(yù)手段的建議。

以遺傳性彌漫型胃癌為例，指南[11]推薦若基因檢測(cè)結(jié)果提示攜帶鈣黏著蛋白1 基因突變，干預(yù)建議如下：①建議18 ～40 歲者行預(yù)防性全胃切除術(shù)；②不建議18 歲之前行預(yù)防性胃切除術(shù)，若家庭成員中有25 歲之前診斷胃癌者，可考慮行胃切除術(shù)；③不接受胃切除術(shù)者，應(yīng)每6 ～12 個(gè)月行1 次內(nèi)鏡檢查及多部位隨機(jī)活檢，篩查胃癌；④女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加，還應(yīng)遵循指南行乳腺癌篩查；⑤沒有較明確彌漫型胃癌家族史者，建議行多學(xué)科會(huì)診遺傳學(xué)咨詢。

（3）針對(duì)未接受基因檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果陰性的血緣親屬，予常規(guī)體檢篩查指導(dǎo)，如家族成員有新發(fā)腫瘤病例則建議隨時(shí)返回本項(xiàng)目，再次行遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并及時(shí)調(diào)整腫瘤預(yù)防及篩查計(jì)劃。

1.3.5 出院后長(zhǎng)期隨訪

腫瘤專科護(hù)士通過電話、門診、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等渠道追蹤隨訪胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群。①隨訪1 個(gè)月時(shí)：評(píng)估納入對(duì)象的社會(huì)心理、胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)情況；關(guān)注未罹患腫瘤的血緣親屬胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案的執(zhí)行情況與體檢結(jié)果，對(duì)依從性低者，分析原因并給予相應(yīng)指導(dǎo)，對(duì)于體檢結(jié)果異常者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)專科。②隨訪第6 個(gè)月時(shí)：調(diào)查納入對(duì)象的滿意度，再次評(píng)估未罹患腫瘤的血緣親屬對(duì)胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案的執(zhí)行情況與體檢結(jié)果。若納入對(duì)象體檢結(jié)果無異常，則每年度進(jìn)行1 次隨訪。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平評(píng)估

為了解納入對(duì)象胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平變化，在T1、T2、T3 階段進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平評(píng)估。評(píng)估工具為自制胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)試卷，題型為判斷題，其中7 題考評(píng)胃癌危險(xiǎn)因素知識(shí)，3 題考評(píng)胃癌篩查方法知識(shí)，每答對(duì)1 題得1 分，滿分10 分。試卷綜合國(guó)內(nèi)外胃癌診療指南編制[11-14]，并請(qǐng)胃癌診療專家對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定、修改，內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index，CVI) 為0．95，Cronbach’sα系數(shù)為0．83，具有良好的內(nèi)在一致性。

1.4.2 焦慮、抑郁情況評(píng)估

采用HADS 在T1、T2、T3 階段評(píng)估納入對(duì)象焦慮、抑郁情況。HADS 由Zigmond 與Snaith 于1983年編制[15]，1993 年上海醫(yī)科大學(xué)葉維菲等翻譯[16]。HADS 由14 個(gè)條目組成，其中7 個(gè)條目評(píng)定抑郁，7 個(gè)條目評(píng)定焦慮。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為：0 ～7 分為無癥狀；8 ～10 分為癥狀可疑；11～21 分為存在癥狀。此量表主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者焦慮和抑郁癥狀的篩查，在我國(guó)綜合醫(yī)院應(yīng)用較廣，顯示出了良好的信度與效度[17-18]。

1.4.3 未罹患腫瘤的血緣親屬胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案依從情況評(píng)估

針對(duì)納入對(duì)象中尚未罹患腫瘤的血緣親屬，在T3、T4 階段，從生活方式、飲食習(xí)慣、篩查體檢3 個(gè)方面評(píng)價(jià)其對(duì)胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案的依從情況。對(duì)于胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案落實(shí)80%以上者判定為依從良好。依從率=依從良好的人數(shù)/未罹患腫瘤的血緣親屬人數(shù)×100%。

1.4.4 滿意度評(píng)價(jià)

在T4 階段，采用自制滿意度調(diào)查問卷，從項(xiàng)目程序（流程體驗(yàn)、等待時(shí)長(zhǎng)）、醫(yī)護(hù)工作（醫(yī)護(hù)能力、醫(yī)護(hù)態(tài)度）、信息獲取（信息全面性、信息有益性、信息獲取方式）、綜合滿意度4 個(gè)方面展開調(diào)查。根據(jù)胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理工作開展情況及患者體驗(yàn)設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)專家論證修改后擬定，共包含4 個(gè)方面，8 個(gè)條目，問卷的CVI 為0．88，Cronbach’sα系數(shù)為0．81。問卷采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別代表“非常不滿意、不滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意”。滿意度=（非常滿意的人數(shù)+比較滿意的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 軟件雙人雙錄入。采用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)（Friedman檢驗(yàn)）進(jìn)行比較。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入對(duì)象一般資料

2020 年7 月至2022 年6 月，篩查842 人，納入遺傳性胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群74 人（8．79%），其中胃癌患者42 人，未罹患腫瘤的血緣親屬32 人，納入對(duì)象的一般資料詳見表1。

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2.2 腫瘤易感基因檢測(cè)結(jié)果

15人（1．78%）行基因檢測(cè)，均為胃癌患者，其中3人（0．36%）存在腫瘤易感基因胚系突變，突變基因分別為：CDH1、MSH6、EPCAM，均為常染色體顯性遺傳基因。

2.3 胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平情況

納入對(duì)象在T1、T2、T3 的胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平得分分別為3．0（2．0，5．0）、5．0（4．0，6．0）、8．0（7．0，8．0）。Friedman 檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，隨時(shí)間變化納入對(duì)象胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)試卷分?jǐn)?shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=140．111，P＜0．001），且T3 階段得分高于T1（χ2=4．153，P＜0．001）及T2（χ2=2．061，P＜0．001）。

2.4 焦慮、抑郁情況

納入對(duì)象焦慮及抑郁評(píng)分在T1、T2、T3 均在正常范圍。T1、T2、T3 的焦慮評(píng)分分別為2．5（2．0，4．0）、2．0（2．0，3．0）、2．0（1．0，3．0），F(xiàn)riedman 檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，3 個(gè)階段納入對(duì)象的焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20．360，P=0．066）。T1、T2、T3 的抑郁評(píng)分分別為2．0（1．0，3．0）、2．0（1．0，3．0）、1．0（0，2．0），F(xiàn)riedman 檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，3 個(gè)階段納入對(duì)象的抑郁評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27．345，P=0．082）。

2.5 未罹患腫瘤的血緣親屬胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案依從情況

未罹患腫瘤的血緣親屬在T4 階段，生活方式、飲食習(xí)慣、健康體檢3 方面的胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案依從率均高于T3 階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，詳見表2。

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2.6 滿意度評(píng)價(jià)

項(xiàng)目程序、醫(yī)護(hù)工作、信息3 個(gè)方面的滿意度分別為96．12%、98．32%、97．04%，綜合滿意度為97．55%。

3 討論

3.1 腫瘤專科護(hù)士承擔(dān)教育者角色，有利于風(fēng)險(xiǎn)人群知識(shí)水平的提升

既往研究顯示腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群存在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)缺乏和學(xué)習(xí)訴求[19]。本團(tuán)隊(duì)前期研究也發(fā)現(xiàn)，雖然我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率高，但腫瘤患者及其親屬對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、篩查缺乏正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)又希望獲得相關(guān)指導(dǎo)[20]。因此，腫瘤專科護(hù)士在胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理過程中，將胃癌風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防、篩查等知識(shí)，作為健康教育的核心內(nèi)容貫穿全程。本研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，納入對(duì)象的胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)試卷得分呈上升趨勢(shì)，說明護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理有效，與國(guó)外多位學(xué)者研究結(jié)果相似。Fry 等[21]報(bào)告，經(jīng)過乳腺癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)介的人群對(duì)乳腺癌及其相關(guān)檢查的客觀認(rèn)識(shí)明顯改善。Roshanai 等[22]研究顯示，經(jīng)過腫瘤遺傳咨詢者，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的提升與時(shí)間相關(guān)。Hilgart等[23]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，接受腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于提升乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)人群的乳腺癌遺傳學(xué)知識(shí)水平。我國(guó)學(xué)者潭鴻霞等[24]研究顯示，癌癥防治認(rèn)知不足、預(yù)防知識(shí)缺乏，會(huì)導(dǎo)致遺傳性腫瘤患者與親屬的溝通障礙，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)溝通受阻。而腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)的溝通有利于改善人們對(duì)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知，改變腫瘤篩查行為。在腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理過程中，護(hù)士承擔(dān)教育者角色，幫助遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)人群獲取規(guī)范的腫瘤預(yù)防和篩查信息，有利于改善他們對(duì)腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，促進(jìn)腫瘤預(yù)防和篩查措施的落實(shí)[25]。

3.2 腫瘤專科護(hù)士承擔(dān)管理者角色，有利于風(fēng)險(xiǎn)人群管理方案依從性的提高

遺傳風(fēng)險(xiǎn)和生活方式共同影響腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，英國(guó)每年約有40%的案例可通過改變生活方式預(yù)防癌癥[26]。Zhu 等[27]的研究也提示，堅(jiān)持健康生活方式與癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可提高個(gè)體對(duì)腫瘤遺傳易感性的認(rèn)知，促進(jìn)精確預(yù)防策略的落實(shí)。本研究結(jié)果顯示，未罹患腫瘤的血緣親屬在T4 階段，生活方式、飲食習(xí)慣、健康體檢3 個(gè)方面的胃癌風(fēng)險(xiǎn)管理方案依從率均高于T3 階段。一方面，與其對(duì)遺傳性胃癌認(rèn)知加深、知識(shí)水平提升有關(guān)；另一方面，腫瘤專科護(hù)士承擔(dān)管理者角色，在風(fēng)險(xiǎn)人群的追蹤隨訪中體現(xiàn)了專業(yè)價(jià)值。當(dāng)前我國(guó)腫瘤遺傳咨詢或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以門診形式為主，醫(yī)療專家精力有限、號(hào)源緊張、風(fēng)險(xiǎn)人群依從性不高等因素常導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)人群的長(zhǎng)期隨訪難以落實(shí)。通過培養(yǎng)具有腫瘤遺傳和基因組學(xué)相關(guān)知識(shí)的護(hù)士參與相關(guān)工作，從胃癌患者及其親屬著手，篩查出遺傳性胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群，為他們建立健康檔案，根據(jù)基因突變類型和工作生活方式制定個(gè)性化的保健、診療計(jì)劃，并進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)家族的健康管理，有助于改善這一難題[28]。

3.3 腫瘤專科護(hù)士承擔(dān)咨詢者角色，有利于風(fēng)險(xiǎn)人群負(fù)性心理的改善

國(guó)外研究提示，家族中出現(xiàn)新發(fā)腫瘤患者后，其他成員對(duì)自身潛在的患癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[29-31]，而腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理可幫助他們正確認(rèn)識(shí)患癌風(fēng)險(xiǎn)、制定降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，從而緩解不良情緒。因此，在與納入對(duì)象的溝通過程中，心理評(píng)估與疏導(dǎo)是中不可忽視的一環(huán)，腫瘤專科護(hù)士需要具備較強(qiáng)的溝通能力，從心理、倫理、文化等多方面對(duì)遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)人群給予關(guān)注[32]。本項(xiàng)目納入對(duì)象在T1、T2、T3 階段的焦慮、抑郁水平均在正常范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫瘤專科護(hù)士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理并不會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁等心理，與前期諸多國(guó)外研究結(jié)論相近。Gaba 等[33]研究顯示，卵巢癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可減少風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)患癌的擔(dān)憂，不會(huì)對(duì)心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。Bowen 等[34]報(bào)告，遺傳性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可減少納入對(duì)象整體焦慮水平。Braithwaite 等[35]指出，具有乳腺癌家族史的女性，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，焦慮水平出現(xiàn)了輕微而不顯著的下降。Hilgart 等[23]提出，腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可提高乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)人群的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)感知，減少罹患乳腺癌的心理負(fù)擔(dān)。結(jié)合研究結(jié)果中納入對(duì)象胃癌風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平的上升趨勢(shì)，一方面，知識(shí)水平的提升促進(jìn)了人們對(duì)患癌風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)知，可間接改善負(fù)性心理；另一方面，腫瘤專科護(hù)士承擔(dān)的咨詢者角色發(fā)揮了重要作用，通過與納入對(duì)象的細(xì)致溝通，為胃癌患者及親屬提供了有效的社會(huì)和心理支持。

4 小結(jié)

早期篩查和預(yù)防是降低惡性腫瘤發(fā)病率、提高患者5 年生存率的重要手段。近年來，我國(guó)有研究團(tuán)隊(duì)致力于胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研發(fā)，以期促進(jìn)胃癌預(yù)防、篩查工作的開展，但尚未達(dá)到成熟運(yùn)用階段。將腫瘤遺傳和基因組學(xué)知識(shí)與護(hù)理工作相結(jié)合，開展腫瘤專科護(hù)士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理工作，可提升遺傳性胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)因素知識(shí)水平，改善其中尚未罹患腫瘤者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理方案的依從率，且不會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，值得在臨床推廣。但本項(xiàng)目納入對(duì)象數(shù)量有限，追蹤時(shí)長(zhǎng)局限，團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)完善項(xiàng)目細(xì)節(jié)，從干預(yù)對(duì)象、方法、干預(yù)形式等角度優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，開展縱向研究以評(píng)估腫瘤專科護(hù)士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理模式的遠(yuǎn)期影響。