危重癥管理小組模式用于重癥腎衰竭患者床旁血液凈化對炎癥指標、應激指標和預后的影響

馬漢春,石 奎,哈 茜△

1.陜西省漢中市人民醫院急診科,陜西漢中 723000: 2.陜西省漢中市中醫醫院麻醉科,陜西漢中 723000

急性腎衰竭為常見危重癥,病情急且病情復雜,患者病死率較高[1-2]。床旁血液凈化是一種連續、緩慢清除體內水分、溶質的治療方法。該技術能穩定血流動力學,糾正水電解質、酸堿失衡,為機體提供營養支持,在危重癥患者中應用廣泛[3-4]。血液凈化能有效清除患者體內炎癥因子以維持內環境與體液的穩定,但由于患者病程長、病情復雜易產生不良情緒,生活質量仍不佳[5]。部分護理人員因未接受連續性血液凈化方面的系統化培訓,無法及時處理治療中的復雜情況[6]。危重癥管理小組模式是時刻關注患者病情變化,實施針對性護理的模式,可全面干預患者的整體治療過程,進行生理與心理護理[7]。因此,本研究將危重癥管理小組模式用于行床旁血液凈化的重癥腎衰竭患者,旨在分析其在臨床護理中的應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2022年3月于陜西省漢中市人民醫院行床旁血液凈化治療的97例重癥腎衰竭患者,采用隨機數字表法分為對照組(48例)與研究組(49例)。對照組男29例,女19例;年齡42～68歲,平均(56.42±6.48)歲;平均體質量指數(BMI)為(23.94±7.53)kg/m2;吸煙史18例,酗酒史11例;原發疾病類型:急性重癥胰腺炎16例,腎病綜合征13例,高血壓6例,糖尿病5例,中毒7例,其他1例。研究組男32例,女17例;年齡41～68歲,平均(56.97±6.37)歲;平均BMI(22.64±8.42)kg/m2;吸煙史17例,酗酒史10例;原發疾病類型:急性重癥胰腺炎13例,腎病綜合征15例,高血壓7例,糖尿病5例,中毒8例,其他1例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:符合腎衰竭血液凈化指征[8];年齡>18歲。排除標準:無法建立合適血管通路患者;血液、免疫性疾病患者;預計生存期不足3個月患者[根據受試者體力狀態(ECOG)評分、器官功能等指標進行判斷];無法配合治療患者。本研究通過醫院倫理委員會審核,所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1護理方法 兩組均行床旁血液凈化治療。治療期間對照組采用常規護理:血液凈化治療前與患者及家屬溝通,簡述治療的必要性;進行血壓、血常規及心電圖等檢查,確保符合治療指征;準確評估病情,準備治療物品,密切監測生命體征;根據血氣分析指標調整血液流量與超濾率;同時給予患者飲食、心理干預,實施健康教育及營養支持等。出院指導:普及血液凈化相關知識,指導患者出院后養成良好的生活習慣與飲食規律,告知患者定期復查。

研究組采用危重癥管理小組模式:(1)成立管理小組。由護士長、護理骨干及帶教護師組成,每日隨機檢查護理工作,每月改進血液凈化質量,歸納、分析出現的風險事件,提出整改措施與解決方法,提高風險預見性。(2)建立嚴格護理培訓制度。由管理小組定期開展重癥監護病房護理人員課程培訓,包括學習床旁血液凈化知識,制訂血液凈化專科應急方案,加強訓練,提高應急能力,考核合格者參與干預。(3)制訂流程。重癥監護病房護理人員密切關注患者病情變化,發現異常后立即對其進行救治,并上報管理小組,由其對患者進行會診并將情況詳細告知醫生,護理人員提出需解決的問題,討論后發表意見并由管理小組提出改進方法、護理重點及難點。(4)安全隱患評估。因患者病情發展快、發病急,管理小組成員應該對患者的安全隱患進行評估,在其入院后首次評估,專人統一管理,制訂風險評估表。(5)制訂查房制度。管理小組每日全面巡查并指導各病區工作,實施一級監控;專科護理人員每日對重癥監護病區查房進行二級監控;管理小組每季度對病區查房,實施三級監控,持續跟蹤管理病房內存在的問題。(6)制訂工作標準流程。優化護理人員服務內容、明確工作范疇等,落實崗位職責,細化獎懲制度,確保無不良事件發生。護士長每日評估患者不安全事件風險性,確保標準化地使用風險評估表,統計分析不安全事件。

1.2.2指標檢測方法 采集患者空腹靜脈血,采用高壓液相離子交換層析分離方法3 000 r/min離心10 min,離心半徑15 cm。離心后取上清液放于-20 ℃環境中備用。采用全自動生化分析儀(邁瑞2800)檢測pH值、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平。采用全自動生化分析儀(邁瑞2800)以酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素(IL)-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSHPx)水平。采用丙二醛(MDA)檢測試劑盒(型號:BC0020)以硫代巴比妥酸比色法檢測MDA水平。采用超氧化物歧化酶(SOD)試劑盒(型號:BES-2695BTK)以羥基法檢測SOD水平。

1.3觀察指標 (1)比較兩組生命體征指標(心率、血氧飽和度、平均動脈壓)、腎功能指標(pH值、BUN、Cr)。(2)比較兩組炎癥指標(IL-6、IL-1β、TNF-α)、氧化應激指標(GSHPx、MDA、SOD)水平。(3)隨訪3個月,統計兩組護理期間發生低血壓、心律失常、失衡綜合征、惡心、嘔吐等并發癥情況。

2 結 果

2.1兩組干預前后生命體征指標水平比較 干預后兩組心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平較干預前顯著改善,且研究組血氧飽和度、平均動脈壓水平均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后生命體征指標水平比較

2.2兩組干預前后腎功能指標水平比較 干預后兩組BUN、Cr水平,以及pH值均較干預前顯著改善,且研究組BUN、Cr水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后腎功能指標水平比較

2.3兩組干預前后炎癥指標水平比較 干預后兩組炎癥指標水平較干預前顯著改善,且研究組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后炎癥指標水平比較

2.4兩組干預前后氧化應激指標水平比較 干預后兩組氧化應激指標優于干預前,且研究組GSHPx、SOD水平均高于對照組,MDA水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后氧化應激指標水平比較

2.5兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率(6.12%)低于對照組(22.92%),差異有統計學意義(χ2=5.538,P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較

3 討 論

血液凈化為密閉式體外循環治療方法,廣泛用于急性胰腺炎、中毒等重癥救治中[9],通過吸附劑彌散等方法清除體內多余水分、致病物質,穩定機體內環境[10]。連續性血液凈化為常用的危重癥治療手段[11],操作復雜,專業性強。治療期間需要護理人員嚴格遵醫囑,按計劃完成操作[12]。該技術需要護理人員具備專業技能與良好的應急處理能力,確保治療安全性。因此,有效的護理管理在床旁血液凈化中具有重要價值。

常規護理缺乏系統化流程,實施過程中可能有分工不明確的問題,且部分護理人員未接受專業化培訓,缺乏血液凈化專科知識,護理過程中可能出現導管脫落、壓瘡等情況,使得該護理方法存在一定局限性[13-14]。本研究通過成立危重癥管理小組對床旁血液凈化的腎衰竭患者實施系統化管理以改善其預后。炎癥狀態、氧化應激反應為血液透析患者并發心血管事件的重要原因。血清IL-6、IL-1β、TNF-α為常見促炎因子,可促進機體釋放其他炎癥因子,加重炎癥反應[15]。本研究中干預后研究組炎癥指標水平低于對照組,提示危重癥管理小組模式能有效清除體內毒素,減輕炎癥反應。

MDA為臨床研究氧化應激的重要指標,其水平上升可損傷殘存腎單位,進一步損傷腎功能[16]。腎衰竭初始激活、誘導的炎癥反應和募集的免疫細胞通常產生具有高細胞毒性的原型促炎介質(細胞因子、趨化因子、酶、自由基和脂質介質)。這些介質往往會導致腎細胞損傷和凋亡,GSHPx與SOD為重要抗氧化與清除氧自由基物質,是抗氧化系統中的重要組成部分[17]。本研究中干預后研究組GSHPx、SOD水平均高于對照組,MDA水平低于對照組,提示危重癥管理小組模式干預能有效緩解機體氧化應激反應。

綜上所述,危重癥管理小組模式能有效改善行床旁血液凈化的重癥腎衰竭患者腎功能,減輕炎癥反應,緩解氧化應激反應,并降低并發癥發生率,顯著提高患者預后。