慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素

黃君君

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的發(fā)生與發(fā)展和患者的生活環(huán)境、遺傳、呼吸道感染等因素相關(guān)。COPD 患者表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等癥狀，部分患者治療效果不理想易并發(fā)呼吸衰竭（respiratory failure，RF）[1-2]，嚴(yán)重威脅其生命安全。COPD 合并RF 患者常采用機(jī)械通氣，以緩解呼吸困難癥狀，但部分患者治療過程中易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[3-4]。VAP可直接影響呼吸機(jī)治療效果，甚至導(dǎo)致治療失敗，危及患者生命安全[5]。故早期識別COPD 合并RF患者發(fā)生VAP 的危險因素，指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的防治措施，對預(yù)防VAP 的發(fā)生、改善患者預(yù)后具有積極意義。基于此，本研究探討COPD 合并RF患者發(fā)生VAP 的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方式選取2019 年5 月至2022 年4 月于我院就診的94 例COPD 合并RF 患者為研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[6]、《內(nèi)科學(xué)（第9 版）》[7]中COPD 與RF 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受呼吸機(jī)治療；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；肝臟、心臟、腎臟等重要臟器功能異常；昏迷、休克及各器官組織功能障礙；合并急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺水腫、肺結(jié)核；精神異常，無法配合本研究。

1.2 方法

根據(jù)是否發(fā)生VAP 將患者分為VAP 組和非VAP組。患者機(jī)械通氣48 h 后，若滿足下述標(biāo)準(zhǔn)（1），并符合（2）～（4）中任意2 條即可診斷為VAP：（1）胸部X 線片檢查可見肺部存在浸潤性陰影，或部分肺部的浸潤性陰影出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大；（2）患者體溫＞38.5 ℃或＜36.0 ℃；（3）白細(xì)胞計數(shù)水平＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L；（4）呼吸道存在明顯的膿性分泌物[8]。

收集兩組的一般資料，包括性別（男、女）、年齡（≥60 歲、＜60 歲）、基礎(chǔ)性疾病（是否合并冠心病、糖尿病、高血壓）、機(jī)械通氣時間（＞7 d、≤7 d）、大量使用抗生素（是、否）、留置胃管時間（≥2 d、＜2 d）、插管方式（經(jīng)鼻插管、經(jīng)口插管）、低蛋白血癥（有、無）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，并分析COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素采用Logistic回歸模型分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 現(xiàn)狀

94 例COPD 合并RF 患者中發(fā)生VAP 10 例，未發(fā)生VAP 84 例。

2.2 COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的危險因素

2.2.1 單因素分析

合并糖尿病、機(jī)械通氣時間、大量使用抗生素、留置胃管時間、低蛋白血癥與COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 有關(guān)（P＜0.05）,性別、年齡、合并冠心病、合并高血壓、插管方式與COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 無關(guān)（P＞0.05）,見表1。

表1 COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、機(jī)械通氣時間＞7 d、大量使用抗生素、留置胃管時間≥2 d、低蛋白血癥是COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的高危因素（P＜0.05），見表2～3。

表2 COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的影響因素變量賦值情況

表3 COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的多因素分析

3 討論

COPD 患者病情呈進(jìn)行性發(fā)展，易并發(fā)RF 等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。機(jī)械通氣是臨床治療COPD 合并RF 患者的重要手段，能夠有效緩解患者的呼吸疲勞癥狀，并能改善肺泡通氣狀態(tài)，減少二氧化碳潴留，提升動脈血氧分壓水平，使患者病情得到緩解[9]。VAP 是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥之一，具有治療困難、臨床惡化速度較快、高致死率等特點[10]。因此，分析、掌握COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP的危險因素對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、機(jī)械通氣時間＞7 d、大量使用抗生素、留置胃管時間≥2 d、低蛋白血癥是COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的高危因素（P＜0.05）。原因如下。（1）合并糖尿病：糖尿病患者機(jī)體長時間處于高糖狀態(tài)，血氧滲透壓明顯升高，同時抑制了白細(xì)胞的活動能力，使其吞噬及殺菌能力下降；加之患者的糖代謝紊亂直接影響蛋白質(zhì)代謝，使得蛋白質(zhì)合成速度減慢，分解速度加快，導(dǎo)致患者免疫力明顯下降，并降低機(jī)體抵抗病原菌侵襲的能力；此外，高血糖為病原微生物的生長、繁殖提供良好的條件，故VAP 發(fā)生風(fēng)險較高[11]；針對此原因，應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病治療，控制血糖水平處于正常范圍。（2）機(jī)械通氣時間＞7 d：機(jī)械通氣雖能維持患者生命，但會損傷氣道粘膜，并影響下呼吸道黏膜的防御及保護(hù)機(jī)制，削弱呼吸道的清除、防御能力，病原菌侵襲后會粘附于呼吸道中，且易下行進(jìn)入下呼吸道，在氣道內(nèi)形成細(xì)菌生物被膜，故機(jī)械通氣時間越長VAP 發(fā)生風(fēng)險越高[12]；針對此原因，應(yīng)強(qiáng)化患者的口腔及呼吸道管理，定期對呼吸機(jī)管道及濕化器進(jìn)行消毒及更換，同時定時對患者進(jìn)行翻身及拍背，促進(jìn)痰液排出，確保呼吸通暢，縮短通氣時間。（3）大量使用抗生素：可直接影響機(jī)體的免疫功能，甚至引發(fā)機(jī)體菌群失調(diào)，增加耐藥菌株的產(chǎn)生與繁殖，增加真菌感染風(fēng)險，進(jìn)而易誘發(fā)VAP[13]；針對此原因，臨床使用抗生素前應(yīng)采集患者口腔的分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏動態(tài)變化及時調(diào)整抗生素種類，有效控制感染的同時避免大量使用抗生素。（4）留置胃管時間≥2 d：留置胃管屬侵入性操作，操作過程中極易將細(xì)菌帶入機(jī)體內(nèi)，而長時間留置胃管會增加細(xì)菌定植風(fēng)險，進(jìn)而增加VAP 發(fā)生概率[14]；針對此原因，應(yīng)于呼吸機(jī)使用前將患者口鼻分泌物擦拭干凈，確保面部清潔及干燥，保持胃管通暢，避免或減少胃液反流，同時應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少口腔細(xì)菌定植，預(yù)防VAP 的發(fā)生。（5）低蛋白血癥：低蛋白血癥患者體內(nèi)蛋白質(zhì)不足且營養(yǎng)不良，會降低補(bǔ)體濃度和抗原-抗體結(jié)合反應(yīng)，導(dǎo)致胸腺等免疫器官萎縮，T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，引起吞噬細(xì)胞功能障礙，使自然殺傷細(xì)胞對靶細(xì)胞的殺傷力下降，降低細(xì)胞免疫功能，減弱機(jī)體抵抗病原菌侵襲的能力，導(dǎo)致VAP 發(fā)生風(fēng)險升高[15]；針對此原因，應(yīng)為患者適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，注意腸道營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)結(jié)合，并給予高維生素、高蛋白、高熱量飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免發(fā)生VAP。蘇秀娜和周瑋芳[16]的研究結(jié)果顯示，肺部感染、機(jī)械通氣時間及留置胃管時間是導(dǎo)致COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 的重要危險因素，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，COPD 合并RF 患者發(fā)生VAP 與合并糖尿病、機(jī)械通氣時間＞7 d、大量使用抗生素、留置胃管時間≥2 d、低蛋白血癥有關(guān)，臨床應(yīng)制定有效且合理的干預(yù)措施，以預(yù)防VAP 的發(fā)生，改善患者預(yù)后。