體外循環(huán)下矯治術(shù)聯(lián)合纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)在先天性心臟病伴重癥肺炎患兒中的應(yīng)用

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福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

先天性心臟病約占各種先天性畸形的25%～30%，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為0.5%～1.0%，是胎兒在胚胎時(shí)期形成的心臟及大血管解剖結(jié)構(gòu)異常[1-2]。先天性心臟病類型多且復(fù)雜，大部分患兒心功能不全，導(dǎo)致肺淤血，血流動(dòng)力學(xué)改變，細(xì)菌容易定植，進(jìn)而反復(fù)發(fā)生呼吸道感染和肺炎[3-4]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)大，病死率較高[5]。支氣管肺泡灌洗術(shù)有助于清除重癥肺炎患兒氣道內(nèi)潴留的痰液，并可收集肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查，對(duì)重癥肺炎的診斷和治療具有重要價(jià)值[6-7]。但先天性心臟病是支氣管肺泡灌洗術(shù)的禁忌證，術(shù)前無法實(shí)施灌洗。近年來，有研究報(bào)道可在體外循環(huán)下矯治術(shù)中實(shí)施支氣管肺泡灌洗術(shù)，即在糾正患兒的心臟解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)治療肺炎[8]。基于此，本研究探討體外循環(huán)下矯治術(shù)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)在先天性心臟病伴重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月至2022 年10 月我院收治的89 例先天性心臟病伴重癥肺炎患兒，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為對(duì)照組（43 例）和試驗(yàn)組（46 例）。對(duì)照組男18 例，女25 例；年齡2 歲3 個(gè)月至5歲1個(gè)月，平均（3.52±0.64）歲；體質(zhì)量10.48～20.05 kg，平均（15.73±2.46）kg；先天性心臟病類型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18 例，房間隔缺損14 例，室間隔缺損6 例，法洛四聯(lián)癥5 例；輕度心衰13 例，中度心衰25 例，重度心衰5 例。試驗(yàn)組男20 例，女26 例；年齡2 歲1 個(gè)月至4 歲8 個(gè)月，平均（3.40±0.67）歲；體質(zhì)量10.62～19.55 kg，平均（15.17±2.28）kg；先天性心臟病類型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉20 例，房間隔缺損11 例，室間隔缺損9 例，法洛四聯(lián)癥6 例；輕度心衰15 例，中度心衰23 例，重度心衰8 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤6 歲；符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；符合體外循環(huán)下各種先天性心臟病矯治術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重出血傾向；肝腎功能衰竭；膿毒血癥；免疫缺陷疾病；惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組接受體外循環(huán)下矯治術(shù)治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：給予抗感染、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等措施，糾正肺炎、心衰等癥狀；采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，胸前正中切口開胸，吸出心包積液；經(jīng)升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)；阻斷升主動(dòng)脈，自主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液，心臟周圍放冰屑保護(hù)心肌；根據(jù)先天性心臟病類型修補(bǔ)動(dòng)脈導(dǎo)管、缺損的房室間隔，經(jīng)肺動(dòng)脈切口切除心室流出道異常增生、肥大的部分肌束，擴(kuò)大流出道及肺動(dòng)脈瓣開口，采用改良DeVega 法修復(fù)三尖瓣；開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，縫合心房及肺動(dòng)脈切口，緩慢停止體外循環(huán)機(jī)；止血關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束，送重癥監(jiān)護(hù)室；術(shù)后給予強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療。

試驗(yàn)組接受體外循環(huán)下矯治術(shù)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，體外循環(huán)下矯治術(shù)操作同對(duì)照組。支氣管肺泡灌洗術(shù)：建立體外循環(huán)后，通過細(xì)硅膠管向灌洗肺段注入1 ml 2%鹽酸利多卡因注射液（上海浦津林州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格：5 ml:0.1 g）行局部麻醉；經(jīng)氣管插入纖維支氣管鏡（日本奧林巴斯株式會(huì)社，型號(hào)：BF-1T260），吸出氣道分泌物；通過硅膠管快速注入37 ℃0.9%氯化鈉注射液，10～20 ml/次，總量50～100 ml；采用6～8 kPa 負(fù)壓吸引回收灌洗液，并送實(shí)驗(yàn)室行病原學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療總有效率：術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括痊愈（患兒先天性心臟病臨床癥狀完全消失，未聞及心臟雜音，心功能正常；呼吸衰竭完全消失，肺部無干濕啰音，意識(shí)清楚，無休克、低氧血癥、發(fā)紺等癥狀，炎癥指標(biāo)降至正常）、顯效（患兒先天性心臟病臨床癥狀基本消失，未聞及心臟雜音，心功能分級(jí)改善2 級(jí)；呼吸衰竭完全消失，肺部無干濕啰音，意識(shí)清楚，無休克、低氧血癥、發(fā)紺等癥狀，炎癥指標(biāo)降低≥70%）、有效（患兒先天性心臟病臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)改善1 級(jí)；呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，無休克、低氧血癥、發(fā)紺等癥狀，炎癥指標(biāo)降低30%～69%）和無效（患兒先天性心臟病臨床癥狀無改善，心功能無改善；低氧血癥未糾正，炎癥指標(biāo)異常），治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心肺功能指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月采用DENOX 88 嬰幼兒超聲肺功能檢測(cè)儀（瑞士ECO 公司）及BG-800E 血?dú)夥治鰞x（梅州康立高科技有限公司）檢測(cè)呼吸頻率、最大通氣量、潮氣量、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量、氧合指數(shù)。（3）血清炎癥因子水平：術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組術(shù)后1 個(gè)月感染、房室傳導(dǎo)阻滯、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

2.2 兩組手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組呼吸頻率、最大通氣量、潮氣量、LVEF、每搏輸出量、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，試驗(yàn)組呼吸頻率低于對(duì)照組，最大通氣量、潮氣量、LVEF、每搏輸出量、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) 呼吸頻率（次/min）最大通氣量（L/min）術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組 46 40.42±4.65 25.37±3.20a 2.45±0.53 3.50±0.83a對(duì)照組 43 38.94±4.33 27.16±2.98a 2.27±0.49 3.07±0.70a t 1.551 2.726 1.660 2.633 P 0.125 0.008 0.100 0.010組別 例數(shù) 潮氣量（ml/min）LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組 46 60.61±12.38 137.96±27.43a 30.35±8.70 68.93±8.48a對(duì)照組 43 58.29±11.97 113.03±22.60a 28.99±8.41 61.22±10.45a t 0.898 4.661 0.749 3.833 P 0.372 ＜0.001 0.456 ＜0.001組別 例數(shù) 每搏輸出量（ml）氧合指數(shù)術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組 46 39.50±7.34 53.49±8.77a 216.93±41.28 308.46±60.75a對(duì)照組 43 38.26±7.02 47.23±8.16a 229.33±45.47 271.94±55.48a t 0.813 3.480 1.348 2.955 P 0.418 0.001 0.181 0.004

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，試驗(yàn)組血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白，PCT 為降鈣素原，IL-6 為白細(xì)胞介素-6

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 46 5.33±1.32 1.29±0.34a對(duì)照組 43 5.06±1.26 1.48±0.37a t 0.986 2.525 P 0.327 0.013組別 例數(shù) PCT（μg/L）術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 46 8.72±2.16 4.20±1.04a對(duì)照組 43 8.03±1.95 4.88±1.23a t 1.578 2.823 P 0.118 0.006組別 例數(shù) IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 46 186.46±47.33 57.10±14.39a對(duì)照組 43 201.55±50.65 66.82±16.40a t 1.453 2.977 P 0.150 0.004

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后1 個(gè)月，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%（3/46，其中感染1 例、房室傳導(dǎo)阻滯1 例、肺不張1 例），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%（5/43，其中感染2 例、房室傳導(dǎo)阻滯1 例、肺不張2 例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.708，P=0.400）。

3 討論

先天性心臟病患兒易繼發(fā)肺炎，肺部嚴(yán)重感染不僅加重患兒呼吸和循環(huán)衰竭，而且也不利于心臟矯治術(shù)的實(shí)施，且易增加心律失常、肺不張、器官衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí)，由于先天性心臟病患兒存在心臟血液分流異常，全身血液循環(huán)差，抗生素靜脈輸注難以在肺部病灶形成有效的血藥濃度，影響抗生素的治療效果[12]。此外，患兒行霧化治療也會(huì)因?yàn)檠仔苑置谖锎罅繙粲谥夤埽绊懼委熜Ч?。因此，如何改善肺部感染是先天性心臟病合并重癥肺炎患兒治療中亟待解決的問題。本研究在體外循環(huán)下矯治術(shù)中實(shí)施支氣管肺泡灌洗術(shù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率為95.65%，高于對(duì)照組的81.40%，證實(shí)手術(shù)安全可行，療效確切。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，試驗(yàn)組呼吸頻率低于對(duì)照組，最大通氣量、潮氣量、LVEF、每搏輸出量、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組，說明體外循環(huán)下矯治術(shù)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)可顯著改善先天性心臟病伴重癥肺炎患兒的心肺功能；試驗(yàn)組血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平低于對(duì)照組，也說明體外循環(huán)下矯治術(shù)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)能夠有效控制炎癥，糾正肺部感染。王曉宇等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗術(shù)可顯著降低先天性心臟病合并重癥肺炎嬰幼兒的炎癥指標(biāo)和肺部感染評(píng)分，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，臨床獲益明顯。其原因如下：體外循環(huán)包括循環(huán)驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、氣體交換系統(tǒng)，可維持全身組織器官的血液循環(huán)以及和肺部的氣體交換；心臟停搏液則能迅速停止心臟的電機(jī)械活動(dòng)，減少心肌耗能，保護(hù)心肌，減輕氧自由基蓄積對(duì)心臟的損害；在體外循環(huán)條件下實(shí)施支氣管肺泡灌洗術(shù)，不僅可吸出氣道炎性分泌物，還能在肺泡灌洗液中加入根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇的敏感抗生素，使抗生素深入病變肺葉，并在肺泡中形成高水平的血藥濃度，有效治療肺部感染，從而改善肺部通氣-血流比例，提高心肺功能[14]。

綜上所述，體外循環(huán)下矯治術(shù)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)治療先天性心臟病伴重癥肺炎患兒的效果優(yōu)于體外循環(huán)下矯治術(shù)單一治療，可改善患兒心肺功能，控制炎癥，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。