機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的影響因素

聶璐，曾月鳳，余琪

南昌大學第二附屬醫院 （江西南昌 330006）

重癥肺炎作為呼吸內科多發疾病，多在心肺疾病基礎上由特殊病原菌感染導致。該病具有病情進展迅速、病死率高等特點。目前，臨床多采用機械通氣治療重癥肺炎患者，以改善患者的氧合情況，維持肺通氣功能，預防臟器、組織缺氧，保障患者生命安全[1]。但長期機械通氣治療會造成呼吸依賴，導致脫機失敗，增加再次機械通氣風險。相關調查顯示，脫機失敗患者再次插管會增加呼吸機相關性肺炎的發生風險，且患者病死率高達20%～50%[2]。但目前臨床尚未明確機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的影響因素。基于此，本研究分析機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的影響因素，旨在為臨床治療采取預防性措施提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年1 月至2022 年3 月于我院行機械通氣治療的79例重癥肺炎患者的臨床資料。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合重癥肺炎診斷標準[3]；行機械通氣治療，且通氣時間≥48 h；住院時間≥28 d；臨床資料完整。排除標準：插管后行氣管切開；長期意識障礙；脫機前病死；合并嚴重心血管、腦血管疾病；合并肺癌、胃癌等惡性腫瘤；合并結核、肝炎等傳染性疾病；既往行肺切除術；膈肌功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 脫機情況評估

患者符合以下標準后進行試脫機：（1）原發病控制或病情穩定；（2）神志清楚，肺部感染控制，無痰或少痰；（3）氧合指數＞200 mmHg；（4）呼氣末正壓≤5 cmH2O；（5）吸入氧濃度分數≤40%；（6）動脈血pH ≥7.25；（7）血流動力學穩定[4]。脫機后48 h需再次機械通氣即為脫機失敗。

1.2.2 一般資料調查

調查患者的一般資料，包括性別（男、女）、年齡、體質量指數、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病）、入院時急性生理與慢性健康評估量表Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[5]評分[該量表包括急性生理、年齡、慢性健康3 個方面，總分71 分，評分與病情嚴重程度呈正相關，本研究將患者按照＜15 分、≥15 分統計]、通氣時間（＜7 d、≥7 d）、合并膿毒癥休克（是、否）、合并低氧血癥（動脈血氧分壓＜83 mmHg）（是、否）、心理狀況[采用綜合醫院焦慮抑郁量表hospital anxiety and depression scale，HAD）[6]評估，該量表包括焦慮、抑郁2 個方面，總分21 分，評分≤7 分為心理狀況良好，＞7 分為較差]，以及入院時血紅蛋白、白細胞計數、C 反應蛋白水平。

1.3 觀察指標

根據脫機情況將患者分為失敗組和成功組，比較兩組的一般資料，采用多因素Logistic回歸分析探究機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的影響因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。影響因素采用多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣治療重癥肺炎患者脫機情況

79 例患者中19 例脫機失敗，60 例脫機成功。

2.2 兩組一般資料比較

單因素分析結果顯示，兩組性別、年齡、體質量指數、合并基礎疾病、合并膿毒癥休克及入院時血紅蛋白、白細胞計數、C 反應蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組入院時APACHE Ⅱ評分、通氣時間、合并低氧血癥、心理狀況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的影響因素分析

將表1 中差異有統計學意義的因素作為自變量（賦值情況見表2），脫機情況作為因變量（失敗=0，成功=1），經多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院時APACHE Ⅱ評分≥15 分、通氣時間≥7 d、合并低氧血癥、心理狀況較差是機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的多因素分析

3 討論

機械通氣作為重癥肺炎患者的主要治療方案之一，具有較好的療效。但長期機械通氣會導致患者病情反復，且會增加并發癥發生風險。因而一旦患者符合脫機標準，需早期脫機，以恢復自主呼吸功能。相關報道指出，部分重癥肺炎患者的呼吸依賴性較強，會出現脫機失敗，且失敗率達10%～25%[7]。本研究結果顯示，79 例患者中19 例脫機失敗，失敗率為24.05%，與上述報道結果相似。

本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院時APACHE Ⅱ評分≥15 分、通氣時間≥7 d、合并低氧血癥、心理狀況較差是機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。原因分析如下。（1）APACHE Ⅱ評分可綜合評估患者的病情嚴重程度，評分越高，患者病情越嚴重，對機械通氣的依賴性越強，脫機失敗風險越高[8]；對此建議，脫機前應綜合評價患者的機體情況，尤其重視動態評估APACHE Ⅱ評分，待評分降低后再行脫機，以降低脫機失敗率。（2）長期機械通氣治療可能引發肺間質氣腫，并降低呼吸道黏膜纖毛清除能力和氣道防御能力，從而增加細菌感染風險，進一步損傷肺功能，導致脫機失敗；對此建議，應根據患者的個體情況，早期行自主呼吸試驗，以降低脫機失敗率。（3）合并低氧血癥的患者，其臟器及組織長時間缺氧，會降低心肺功能，影響藥物代謝速度，且會降低機體缺氧耐受力，脫機后極易出現支氣管痙攣，進而導致脫機失敗[9]；對此建議，應在脫機前評估患者的心肺功能，并密切監測血氧飽和度，確保各項生命體征符合脫機標準后再行脫機，以降低脫機失敗率。（4）由于機械通氣治療期間實行封閉管理，加之對疾病的恐懼感強，患者可能產生焦慮、恐懼等不良情緒，影響自主呼吸能力，并促進兒茶酚胺、腎上腺素等物質的釋放，引發強烈的應激反應，從而導致脫機失敗[10]；對此建議，應重視患者的心理狀況，多予鼓勵、安慰，以減輕其不良情緒，降低脫機失敗率。

綜上所述，機械通氣治療重癥肺炎患者脫機失敗風險較高，可能受入院時APACHE Ⅱ評分、通氣時間、合并低氧血癥、心理狀況的影響。