高壓氧治療聯合吞咽訓練在前循環腦梗死后吞咽障礙患者中的應用

洪林云（通信作者），張亞蘭，王玨

九江市第一人民醫院 （江西九江 332000）

前循環腦梗死（anterior circulation infarction，ACI）是腦梗死的臨床分型之一，特指頸內動脈系統發生堵塞梗死而引發的腦部功能受損，可誘發吞咽障礙、言語不清、聽力下降等并發癥。其中吞咽障礙是影響ACI 患者康復進程的重要因素，患者主要表現為口角流涎、飲水嗆咳、吞咽過程咳嗽等癥狀，可導致自主進食困難，營養攝入不足，還可能誤將食物吸入氣管，增加吸入性肺炎的發生風險[1]。目前，臨床針對吞咽障礙患者主要采用吞咽訓練進行干預，以增強患者的吞咽功能，減輕臨床癥狀[2]。但吞咽訓練是一個長期的過程，起效較慢，患者依從性不高，易降低預期治療效果。高壓氧治療是一種新興療法，能夠增加組織細胞供血量，提高氧濃度，對急慢性缺氧、缺血性疾病具有獨特的治療效果[3]。但關于高壓氧治療聯合吞咽訓練在ACI 后吞咽障礙患者中的應用效果還有待進一步研究。鑒于此，本研究選取我院78 例ACI 后吞咽障礙患者為研究對象，分析高壓氧治療聯合吞咽訓練的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2022 年9 月我院收治的ACI后吞咽障礙患者78 例為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，各39 例。對照組男20 例，女19 例；年齡44～71 歲，平均（55.56±4.33）歲；病程14～40 d，平均（26.61±3.29）d；體質量指數（body mass index，BMI）19.8～27.9 kg/m2，平均（22.48±1.29）kg/m2；分型：全前循環梗死（total anterior circulation infarction，TACI）型20 例，部分前循環梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）型19 例。試驗組男22 例，女17 例；年齡46～70 歲，平均（56.39±4.71）歲；病程16～38 d，平均（26.53±3.31）d；BMI 20.1～27.8 kg/m2，平均（22.51±1.25）kg/m2；分型：TACI 型21 例，PACI 型18 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中ACI 的診斷標準，且經顱腦CT、磁共振血管造影等檢查可見責任病灶；經洼田飲水試驗，吞咽障礙分級為Ⅲ級以上；卒中病程≤180 d。排除標準：ACI 發病前出現吞咽障礙；合并口腔、咽喉部疾病；合并嚴重認知障礙；病情不穩定。

1.2 方法

兩組均給予溶栓、調脂、降壓、降血糖、抗血小板等基礎治療。

對照組行吞咽訓練。訓練開始前，對患者詳細講解造成吞咽障礙的原因，告知其康復訓練的重要性，并介紹吞咽訓練方法、意義及注意事項。具體方法如下。（1）咽喉冷刺激：囑患者張口，用冰鹽水浸濕的棉簽刺激其軟腭及咽后壁，20 次/組，1 組/d。（2）面部訓練：囑患者最大幅度地做張口動作，下頜向左右來回移動，手指輕揉咬肌，擠壓兩側面頰空氣，10 次/組，2 組/d。（3）呼吸肌訓練：囑患者吸氣時鼻咽發“m”音，堅持8 s，15 次/組，3 組/d；雙手進行推壓動作練習，做推動作時吸氣，并維持腹部膨脹狀態8 s，壓時則呼氣并松手，使腹部凹陷維持6 s，15次/組，3組/d。（4）舌肌訓練：囑患者張口，舌頭向外伸出并左右活動，反復做舌尖舔舐嘴唇動作，15 次/組，4 組/d。（5）咽喉肌訓練：初始動作均為深吸一口氣，之后閉氣8 s，呼氣分緩慢呼氣、咳嗽3 聲及用力發聲3 種方式，均持續6 s，上述動作2 次/組，2 組/d，中途可休息8～10 min。需要注意的是，吞咽障礙患者進食時若取仰臥位，軀干應上抬30°，在偏癱側肩下墊枕頭，頭頸小幅度前屈，降低鼻腔逆流與誤咽風險；若取坐位，需將軀干前傾約20°，頸部前屈，增加舌骨肌張力，上抬喉部，使食物能安全、順利地進入食道，防止誤咽誘發的吞咽反射。

試驗組在對照組基礎上給予高壓氧治療：提前告知患者注意事項，指導其戴上一次性使用高壓氧艙輸氧面罩[威海世創醫療科技有限公司，魯威食藥監械（準）字2009 第1560004 號]后進入高壓氧艙（煙臺宏遠氧業有限公司，國械注準20163262254，型號：17-Y3600-007-03），艙內壓力設置為0.21 MPa，1 次治療分3 次進行，20 min/次，中途休息2～3 min。

兩組均持續治療1 個月。

1.3 觀察指標

（1）神經功能：治療前后采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估，該量表含11 個項目，總分42 分，評分越高則神經功能損害越嚴重。（2）吞咽障礙等級：治療前后采用洼田飲水試驗進行評估，囑患者飲用30 ml 溫水，根據其吞咽次數、喝水時長及是否伴有嗆咳進行評級，分為Ⅰ級（一次飲盡且時間＜5 s）、Ⅱ級（吞咽次數≥2 次，時間＞5 s，無嗆咳）、Ⅲ級（一次飲盡，有嗆咳）、Ⅳ級（吞咽次數≥2 次，有嗆咳）、Ⅴ級（常嗆咳，吞咽困難）。（3）吞咽功能：治療前后采用Mann 吞咽能力評價表（Mann assessment swallowing ability，MMASA）評估，該量表包括12 項內容，總分100 分，評分越高則吞咽功能越強。（4）生命質量：治療前后采用吞咽障礙特異性生命質量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評估，該量表包括44 個條目，總分220 分，評分越高則生命質量越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能

治療前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

注：NIHSS 為美國國立衛生研究院卒中量表

組別 例數 干預前 干預1 個月后 t P對照組 39 18.86±3.23 14.46±3.04 6.195 0.000試驗組 39 19.04±3.27 8.34±1.06 19.439 0.000 t 0.245 11.871 P 0.808 0.000

2.2 吞咽障礙等級

治療前，兩組吞咽障礙等級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組吞咽障礙等級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽障礙等級比較（例）

2.3 吞咽功能及生命質量

治療前，兩組MMASA、SWAL-QOL 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組MMASA、SWAL-QOL 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMASA、SWAL-QOL 評分比較（分，±s）

表3 兩組MMASA、SWAL-QOL 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；MMASA 為改良吞咽能力評價表，SWAL-QOL 為吞咽障礙特異性生命質量量表

組別 例數 MMASA SWAL-QOL治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 72.31±8.22 88.27±9.14a 127.12±10.22 140.48±10.74a試驗組 39 72.17±8.25 93.36±9.26a 127.27±10.35 146.51±10.87a t 0.075 2.443 0.064 2.464 P 0.940 0.017 0.949 0.016

3 討論

ACI 患者出現吞咽障礙主要是由于舌下、舌咽、迷走神經等咽喉部后組顱神經功能障礙，支配咽喉部肌肉的神經功能受損而誘發，可引起機體不適，增加脫水、營養不良、肺部感染等風險，降低生命質量[5]。因此，及時有效的治療對促進ACI 后吞咽障礙患者的康復十分重要。

咽部與口、鼻、喉等部位相通。正常人吞咽過程中，機體經一系列反射動作，封閉鼻咽與咽喉通道，防止食物意外進入鼻腔、氣管等部位[6]。整個吞咽過程的協調性受吞咽中樞支配，ACI 后中樞神經受到損傷，導致患者吞咽時舌部動作時間延遲，整體肌肉協調性下降。臨床通常采用洼田飲水試驗劃分吞咽障礙等級，視病情程度制定合適的康復訓練方案[7]。中樞神經具有一定的可塑性與重組能力，這是減輕ACI 后吞咽障礙的關鍵[8]。吞咽訓練通過刺激中樞神經，提高新運動投射區與側支循環建立的速度，促進吞咽相關肌力恢復；吞咽訓練按程序針對性地訓練吞咽相關肌群的肌力與協調能力，加快吞咽器官血液循環，從而改善相關部位肌肉靈活度與協調性[9-10]。本研究中，咽喉冷刺激能夠強化感覺沖動，提高吞咽中樞神經的敏感性，有效強化吞咽反射；面部訓練能夠幫助患者增加口腔內壓力，放松局部肌肉，強化吞咽反射；呼吸肌訓練可強化軟腭的肌力，有助于去除咽部殘留的食物，減輕嗆咳癥狀；舌肌訓練能夠鍛煉舌肌力量與舌頭的靈活性，增加舌頭、口腔集群運動的協調性；咽喉肌訓練能夠強化對吞咽肌群的刺激，誘發吞咽反射。但由于吞咽障礙病情復雜，單一采用吞咽訓練治療周期較長，患者難以長期堅持，易降低治療依從性，影響治療效果。因此，臨床需優化治療方式，進一步提升治療效果。

高壓氧治療是一種生態級的治療措施，安全性較高，已逐漸成為臨床治療ACI 后吞咽障礙患者的主要方法之一。本研究結果顯示，試驗組NIHSS評分低于對照組，吞咽障礙等級優于對照組，MMASA、SWAL-QOL 評分高于對照組，說明高壓氧治療聯合吞咽訓練的效果顯著，能夠改善神經功能、吞咽功能和生命質量，減輕吞咽障礙。其原因如下：高壓氧治療可有效改善患者局部腦組織中動脈血流量及含氧量，調節腦組織內供氧不平衡狀態，從而減輕腦部損傷程度，重建正確、合理的呼吸方式，改善肺部通氣及肺活量；高壓氧治療過程中，患者處于高濃度、高壓力且密閉的環境中，可有效改善患者機體微循環，提高血管收縮能力，促進神經功能的恢復；此外，高壓氧治療可大大減輕患者的顱內壓力，提升腦部血管的收縮力，從而降低腦部炎癥水平及腦水腫的發生風險；因此，在吞咽訓練基礎上加用高壓氧治療，可發揮協同作用，不僅能夠改善患者的吞咽障礙程度，還能夠幫助患者重建正確的呼吸方式，改善其神經功能，增強康復療效，進一步提高ACI 后吞咽障礙患者的生命質量[11-12]。

綜上所述，高壓氧治療聯合吞咽訓練可改善ACI 后吞咽障礙患者的神經功能、吞咽功能和生命質量，減輕吞咽障礙，效果優于單一行吞咽訓練。