QRS時限與心力衰竭患者利鈉肽及心臟超聲參數的相關性研究

蘇朝霞 龔輝

摘 要 目的：研究心電圖QRS時限（QRSd）與心力衰竭（心衰）患者心功能部分評價指標的相關性。方法：收集2018年6月-2020年2月復旦大學附屬金山醫院心血管內科收治的住院心衰患者324例的臨床資料，根據QRSd分為四組：QRSd<110 ms組、110 ms≤QRSd<130 ms組、130 ms≤QRSd<150 ms組和QRSd≥150 ms組，比較四組間心功能評價指標利鈉肽（BNP）、心臟超聲參數的差異。結果：年齡在四組間有明顯差異，且變化與QRSd較弱呈正相關（r=0.142，P=0.005），BNP與QRSd呈正相關（r=0.167，P=0.001）。心衰患者中左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左房內徑（LAD）與QRSd呈正相關（r=0.403，P<0.001；r=0.413，P<0.001；r=0.154，P=0.003）。多重線性回歸顯示LVEDD對QRSd的影響最大（β=0.273），其次為LVESD（β=0.18），左室射血分數（LVEF）、左心室短軸縮短率（FS）與QRSd呈負相關（r=-0.499，P<0.001；r=-0.328，P=0.018）。結論：心衰患者隨著QRSd延長，心功能越差。

關鍵詞 心力衰竭；QRS時限；利鈉肽；心臟超聲

中圖分類號：R541.6 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）08-0031-05

引用本文 蘇朝霞， 龔輝. QRS時限與心力衰竭患者利鈉肽及心臟超聲參數的相關性研究[J]. 上海醫藥， 2023， 44（8）： 31-35.

Study of correlation of QRS duration with natriuretic peptide and cardiac ultrasound parameters in patients with heart failure

SU Zhaoxia， GONG Hui

（Department of Cardiovasology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Objective： To study correlation between QRS duration of electrocardiogram（QRSd） and partial evaluation indexes of cardiac function in patients with heart failure（HF）. Methods： Clinical data of 324 hospitalized patients with heart failure from June 2018 to February 2020 in the Department of Cardiology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University were collected， and according to QRSd， divided into four groups： QRSd<110 ms group， 110 ms≤QRSd<130 ms group， 130 ms≤QRSd<150 ms group， and QRSd≥150 ms group， and the differences of cardiac function evaluation indexes， such as natriuretic peptide（BNP） and cardiac ultrasound parameters among the four groups were compared. Results： There was a significant difference in age among the four groups， and there was a weak positive correlation between the changes and QRSd（r=0.142， P=0.005）； BNP was positively correlated with QRSd（r=0.167， P=0.001）， left ventricular end systolic diameter（LVESD）， left ventricular end diastolic diameter（LVEDD） and left atrial diameter（LAD） were positively correlated with QRSd in patients with heart failure（r=0.403， P<0.001； r=0.413， P<0.001； r=0.154， P=0.003）. Multiple linear regression showed that LVEDD had the greatest impact on QRSd（β=0.273）， followed by LVESD（β=0.18）， left ventricular ejection fraction（LVEF） and left ventricular short axis shortening rate（FS） were negatively correlated with QRSd（r=-0.499， P<0.001； r=-0.328， P=0.018）. Conclusion： With the prolongation of QRSd， the cardiac function of patients with heart failure became worse.

KEY WORDS heart failure； QRS duration， natriuretic peptide； electrocardiogram

心力衰竭（心衰）是由于心臟結構和（或）功能異常改變，使心臟收縮和（或）舒張功能發生障礙，從而引發的一組復雜的臨床綜合征，可導致嚴重心律失常、猝死等不良心血管事件，嚴重威脅患者的生命[1]。2012—2015年中國高血壓調查（CHS）結果顯示，我國≥35歲的居民中，加權后心衰患病率為1.3%，較前增加44%，給社會和經濟造成巨大的負擔[2]。心電圖QRSd能夠評估心肌細胞的電生理異常，本文報道QRSd與心衰患者心功能評價指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年2月復旦大學附屬金山醫院心血管內科心衰住院患者395例，根據排除標準排除71例，共計324例，均符合2018版中國心衰診斷和治療指南[1]對心衰的定義與診斷標準。通過醫院電子病歷系統收集符合標準患者的信息：基本資料包括性別、年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心病），入院24 h內的BNP（表1）。將患者按QRSd分為四組：QRSd<110 ms組115例、110 ms≤QRSd<130 ms組82例、130 ms≤QRSd<150 ms組79例和QRSd≥150 ms組48例（表1）。所有患者均給予規范化的抗心衰治療。排除心電圖診斷、心臟多普勒超聲、性別、年齡等關鍵變量丟失者；起搏器術后者；嚴重先天性心臟疾病或嚴重瓣膜病者；終末期腎病患者；不定型室內傳導阻滯者；失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查

所有患者入院24 h內完善12導聯心電圖（Kenz Cardico 306）檢查，在安靜、臥床狀態下進行，走紙速度為25 mm/s。QRSd的測量方式為篩選具有清晰、穩定的QRSd波形，測量時從QRS波的起點開始測量，至QRS波的終點結束，以12導聯中QRSd最長者為準，以此作為該患者的QRSd。

1.2.2 超聲心動圖檢查

所有患者在入院后72 h內常規進行心臟超聲檢查（Philips IEelite超聲診斷儀，探頭型號S5-1，頻率2～5 MHz），測量左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPTWT）、左心室短軸縮短率（FS）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數及四分位數表示，若符合正態分布進行方差分析，若不符合正態分布，應用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。若兩樣本符合正態分布使用pearson相關，若不符合正態分布使用spearman相關，回歸分析采用多元線性回歸。

2 結果

2.1 患者年齡、BNP與QRSd的關系

Pearson相關性分析顯示心衰患者年齡與QRSd呈正相關（r=0.142，P=0.005）。方差分析顯示四組間的年齡分布不同，從QRSd<110 ms組至QRSd≥150 ms組，平均年齡遞增5.28歲，差異有統計學意義（P=0.016）。Kruskal-wallis秩和檢驗顯示各組間BNP分布不同（P=0.025<0.05），BNP與QRSd呈正相關（r=0.167，P=0.001）。

2.2 QRSd與心超參數比較

從表2可見，四組間LVEF、LVEDD、LVESD、LAD、IVST、FS值比較差異有統計學意義（P<0.05）。對各參數進行相關性分析顯示LVEF、FS與QRSd呈負相關性（r=-0.499，P<0.001；r=-0.328，P=0.018），LVESD、LVEDD、LAD與QRSd呈正相關（r=0.403，P<0.001；r=0.413，P<0.001；r=0.154，P=0.003），見表3。

2.3 心超參數與QRSd的關系

從表4可見，對LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPTWT建立多重線性回歸分析（R2=18.2%，D-W=1.593）數據滿足獨立性：ANOVA分析（F=16.602，P<0.001）模型有統計學有意義，可見5個心超參數中LVEDD對QRSd的影響最大，其次為LVESD。

3 討論

目前文獻報道中關于年齡、性別、高血壓、冠心病對QRSd影響的結論不一致，多個大樣本研究的結論也存在差異[3-4]。本研究顯示，QRSd延長不受性別、高血壓、冠心病、糖尿病相關因素影響，年齡與QRSd呈正相關性（r=0.142，P=0.005），即隨著心衰患者的QRSd延長，其平均年齡越高。國外一項薈萃分析顯示，心衰在<40歲人群中的比例為16%，而>80歲人群中心占68%[5]。Rav-Acha等[6]的研究顯示，老年、QRSd延長是心衰不良結局的潛在的預測因素。

3.1 QRSd與BNP的相關性

目前臨床常用于心功能不全診斷的有BNP測定和心臟彩超檢查。BNP主要在心室分泌，從本質上看屬于一種多肽類心臟神經激素，在檢測過程中可通過其反映患者的心室功能。Kadowaki等[7]報道QRSd延長患者的BNP及NYHA心功能分級更高，該研究中出現QRSd延長的心功能不全患者約占19%。本研究顯示，心衰患者隨著QRSd延長，BNP升高，既往研究亦顯示BNP濃度增加后，出現惡性心律失常事件可能性顯著提高。本研究顯示QRSd延長預示著心功能的減退，并通過BNP這個指標間接證明了QRSd延長代表心衰的不良預后。

3.2 QRSd與心超參數的相關性

LVEF主要代表左室收縮功能，在預測收縮性心功能障礙患者的預后方面也經常用到[8]。本研究顯示四組心衰患者中LVEF分布不同，相關性分析顯示LVEF與QRSd呈負相關（r=-0.499，P<0.001）。

在QRSd延長情況下，心臟左右心室間及心室內會產生明顯的不同步現象[9]，此時心室收縮、舒張功能減弱，導致血流動力學降低，會引發二尖瓣反流相關的問題，同時也使左心室容量增加，加大了心臟負擔，室間隔偏移，使心臟射血功能受損[10]。有研究顯示，心衰患者隨著QRSd延長，其LVESV增大（P<0.001），而LVEF顯著降低（P<0.001）[11]。Sandhu等[12]對LVEF及QRSd的相關性分析顯示，QRSd延長組的LVEF明顯下降。國內學者也研究發現QRSd延長患者的LVEF降低[13]。Yeboah等[14]的研究顯示，心功能分級與LVEF降低相關，心衰患者的LVEF值每下降10個百分點，其功能分級便明顯增高（HR=2.13，P<0.05）。另一項大樣本、前瞻性隊列研究發現，在心室收縮功能不全導致LVEF降低情況下，NYHA心功能分級增加可能性提高，這些研究結果也表明，LVEF值和NYHA心功能分級變化密切相關[15]。Huang等[16]對此進行實驗對比研究，發現LVEF值反映出NYHA心功能的變化水平。歐洲心臟病協會指南推薦：QRSd>150 ms、LBBB、LVEF≤35%以及NYHA分級II～IV級為Ia類適應證[17]。綜上所述，心衰患者出現QRSd延長結合LVEF降低提示心功能嚴重受損，當心衰患者兩者均出現時可能預示著預后不良。

LVESD、LVEDD代表左心室收縮及舒張功能，FS為LVEDD減去LVESD再除以LVEDD，FS減低代表左室收縮及舒張功能下降。本研究顯示QRSd與LAD、LVESD、LVEDD呈正相關，與FS呈負相關，多重線性回歸分析顯示LVEDD對QRSd影響最大，其次為LVESD，證明心衰患者隨著QRSd延長，左房擴大、左心室收縮及舒張功能減退。

QRSd與IVST、LVPTWT的關系目前報道較少，弗雷明漢研究發現IVST、LVPTWT均與QRSd呈正相關[18]。理論上，室間隔增厚會出現心肌肥大的不平衡生長，從而出現心肌內浦肯野纖維和交感神經的密度降低而導致激動傳導速度減慢和除極時間延長。但本研究中，四組間IVST、LVPTWT未見明顯的相關性，可能與本文的數據量偏少有關。

綜上所述，心衰患者隨著QRSd延長，心功能越差，臨床上可聯合心電圖QRSd、BNP、心超對心衰患者心功能進行評價。

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