1606例住院患者質子泵抑制劑應用專項點評與分析

張維，冀召帥，張雅鑫 ，劉媛媛，毛乾泰，艾超

清華大學附屬北京清華長庚醫院,清華大學臨床醫學院藥學部，北京 102218

質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是臨床最常用的抑制胃酸分泌藥物，其起效快、抑酸作用強大而持久，被廣泛用于胃酸相關性疾病、消化道出血的治療及應激性潰瘍出血的預防。伴隨著PPI 的長期、大量應用，以及應用人群的不斷擴大，PPI 合理使用的問題日益突出［1］。2020 年國家衛生健康委把住院患者PPI 注射劑靜脈使用率納入到藥事管理專業醫療質量的控制指標，對醫療機構進行考核并在12 月頒布了《質子泵抑制劑臨床應用指導原則》（2020 版）［2］進一步規范了PPI 的臨床應用。加強PPI 的合理使用已成為各醫療機構藥事管理的重要工作之一［3］。某院自2021 年5 月開始開展住院PPI 醫囑抽樣點評工作，本文就2021 年7～12 月期間1606 例出院患者PPI 醫囑點評結果進行整理分析及討論相關干預措施，以期為提高PPI的臨床合理應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院2021 年7 月1 日～12 月31 日期間使用PPI 出院患者6404 例，收集臨床藥師PPI 醫囑點評數據，對點評結果開展復點評，存疑的結果由第3位臨床藥師再次復審確定，共整理1606 例醫囑點評數據。

1.2 評價標準

根據最新版PPI 藥品說明書、《應激性潰瘍防治專家建議》（2018 版）［4］、《2014 年中國胃食管反流病專家共識意見》［5］、《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》（2019 版）［6］、《兒童質子泵抑制劑合理使用專家共識》（2019 版）［7］、《質子泵抑制劑臨床應用指導原則》（2020 版）［2］相關指南、共識制定該院PPI 臨床使用指導原則，并通過適應癥、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥頻率、用藥療程等方面進行專項處方點評［4-8］。

2 結果

2.1 PPI 使用情況分析

1606 例醫囑點評結果顯示，存在用藥適宜1208例（75.22%），用藥不適宜398 例（24.78%）。用藥適宜率較低的科室主要為胸腔外科、產科、肝膽腫瘤科、普通外科、婦科等手術較多科室。用藥不適宜的類型排名前3 位的為用法用量不適宜（158 例，39.70%）、遴選的藥品不適宜（138 例，34.67%）、適應癥不適宜（73 例，18.34%）（表1）。2021 年7～12 月住院患者PPI 用藥適宜率逐漸提升（圖1）。

圖1 2021 年7～12 月抽樣患者PPI 用藥事宜率趨勢

表1 2021 年7～12 月抽樣患者PPI 使用情況分析表（用藥適宜率由低至高排序）

2.2 PPI 圍手術期使用情況分析

1606 例醫囑點評結果顯示，圍手術期用藥860例，其中用藥適宜690 例（80.23%），用藥不適宜170 例（19.77%）。用藥適宜率較低的科室主要為產科、胸腔外科、心臟外科、婦科、重癥醫學科。用藥不適宜的類型排名前3 位的為：用法用量不適宜（99例，58.24%）、遴選藥品不適宜（46 例，27.06%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（13 例，7.65%）（表2）。2021 年7～12 月抽樣患者中圍手術期PPI 用藥適宜率逐漸提升（圖2）。

圖2 2021 年7～12 月抽樣患者圍手術期PPI 用藥適宜率趨勢

表2 2021 年7～12 月抽樣患者PPI 圍手術期使用情況分析表（用藥適宜率由低至高排序）

3 討論

3.1 住院患者PPI 不適宜情況分析

2021 年7～12 月點評病例1606 例，其中不適宜398 例（24.78%）。圍手術期用藥860 例，占使用PPI 病例數的53.55%，其中用藥不適宜170 例（19.77%）。

用藥不適宜的類型主要為用法用量不適宜（39.70%），分析原因主要為預防性用藥時使用治療劑量的PPI，如重大手術患者預防應激性潰瘍、服用抗凝或抗血小板藥物預防用藥給予注射用奧美拉唑鈉，40mg，bid，靜脈滴注。

其次為遴選藥品不適宜（34.67%），分析原因主要包括：①PPI 預防用藥優先選擇使用奧美拉唑或艾司奧美拉唑，因臨床治療依據較少，現行說明書中無明確適應癥，一般不推薦選擇其他PPI，如預防用藥給予患者注射用艾普拉唑鈉。②對于可以正常飲食的患者，給予PPI 注射劑，如術后患者在恢復進食后未及時將注射劑型更換為口服劑型。

第三為適應癥不適宜（18.34%），分析原因主要為治療用藥存在診斷描述不全的情況。如病程記錄中存在消化道出血的相關癥狀體征，但出院診斷中無相關診斷。

藥品劑型和給藥途徑不適宜在用藥不適宜情況中占3.52%，分析原因主要為醫生開立醫囑時未仔細核對，如某個蘭索拉唑注射液開具靜脈滴注的醫囑，而實際在醫囑中錯寫為靜脈注射。

其他不適宜情況占3.77%，主要包括以下兩類：①聯合用藥不適宜，由于PPI 與氯吡格雷合用時可能會競爭CYP2C19 的結合位點而使氯吡格雷的藥動學發生改變，導致氯吡格雷抗血小板作用減弱。相關研究發現泮托拉唑和雷貝拉唑對CYP2C19抑制作用最低，故服用氯吡格雷的患者需要預防使用PPI 時，應盡量避免使用奧美拉唑及艾司奧美拉唑，可選用泮托拉唑或雷貝拉唑［9-12］。如患者進行阿司匹林聯合氯吡格雷進行抗凝治療的同時，選用奧美拉唑或艾司奧美拉唑。②無適應癥用藥，腫瘤化療前不建議常規預防性使用PPI，僅針對存在應激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）危險因素的患者可在化療過程中應用抑酸藥預防SRMD 的發生。

3.2 PPI 的合理使用改進方案

（1）加強住院醫囑點評，制定獎懲制度。現階段該院通過臨床藥師的點評、反饋，全院PPI 的用藥適宜率逐步提高，但仍有一系列的問題。住院醫囑點評是提高臨床醫生合理使用PPI 的意識，改進不合理用藥的重要手段［13］。因此建議各專科臨床藥師每月依照點評標準對住院患者進行PPI 專項醫囑點評，專人匯總撰寫專項處方點評報告，將點評結果公示于院內網并進行臨床反饋；醫管部制定獎懲措施，對不合理使用PPI 的醫生進行績效罰扣，對多次不合理且拒絕修改的醫生進行約談及相應的績效處罰，以避免醫囑點評工作流于形式，促進臨床PPI 的合理用藥。

（2）加強臨床藥師對科室人員的培訓宣導。對于點評結果，臨床藥師每月對所負責的科室進行點評結果分析和科室指標宣導。特別是點評過程中在用藥適宜率較低的科室進行重點科室重點宣講，對該科室使用過程中常見的不合理現象進行歸納總結和宣導。對于有爭議的病例，要求該專科臨床藥師與醫生進行一對一的答疑或進行專科病例討論，并進行點評結果的訂正。通過上述措施，加強臨床醫生對PPI 合理應用的重視，提高用藥適宜率。

（3）制定圍手術期預防用PPI 的臨床路徑。針對圍術期PPI 使用，建立藥物臨床路徑，根據用藥目的設定預選品項，制定標準化治療模式以規范醫療行為，減少醫生開具醫囑的隨意性，同時也有利于圍手術期PPI 使用的同質化管理［14］。在制定臨床路徑給藥方案時，除了考慮治療藥物的安全性、有效性以及醫保和基本藥物等管理屬性外，同時也需要最大限度提升診療成本效益和節約醫療資源，在同質化管理的同時為費用控制提供可靠的藥學技術保障。如臨床路徑實施中，圍術期預防用藥醫囑首選奧美拉唑和艾司奧美拉唑，若患者使用的其他藥物與新開立的PPI 存在相互作用，系統將在醫囑開立界面進行提示，由醫生進行PPI 品種的更換。

（4）開發精準用藥監護系統。精準醫學需要借助現代化的科學技術，采用醫工聯合的方式進行精準用藥監護系統的開發［15-16］。實現了個體化精準用藥模式，通過實時抓取患者檢驗檢查信息以及現用藥品信息，及時給予臨床藥師提示。如藥物的選擇、劑量的調整、患者疾病的好轉恢復飲食后PPI 劑型的轉換，以及低鎂血癥［17-18］等藥物不良反應的發生，均可第一時間進行提示，以保障患者用藥的精準與安全。相關提示的示例如：①治療用藥有胃酸相關疾病適應癥提示，如胃食管反流病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、根除幽門螺桿菌、上消化道出血等。②預防用藥有對應的危險因素提示，如困難、復雜的手術（手術時間>3h）、機械通氣超過48h 或接受體外生命支持、ICU 住院時間>1 周、合并服用抗凝或抗血小板藥物、合并使用非甾體類抗炎藥等。③基于政策及醫保要求，對靜脈用PPI 限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者有提示。系統管控患者恢復飲食后只能開立口服制劑，不能開立靜脈用PPI。

本研究也存在了一定的局限和不足，盡管目前我國已有相關的政策和指南，但實際在PPI 的使用中，如器官移植患者、腫瘤患者的使用各機構仍存在較大差異，未來還將進一步開展研究。

4 總結

通過該院2021 年下半年的住院PPI 專項點評可知，該院PPI 使用合格率呈逐步上升趨勢，逐月點評反饋起到了一定的成效。規范臨床使用PPI 是一項長期的工作，作為臨床藥師尤其要熟悉PPI 的適應癥，把握PPI 預防用藥指征和用法用量，掌握PPI 藥物相互作用和注意事項。加強與醫務人員的溝通，為臨床合理、預防性用藥提供個體化用藥建議。同時對患者進行有效、安全的用藥監測，保障臨床合理用藥。