急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后服藥依從性預測模型的建立及評價

呂夢麗，李兵，王丹丹

鄭州大學第一附屬醫院心臟重癥監護室，鄭州 450000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中的嚴重類型，基本病因為冠狀動脈粥樣硬化，引起管腔出現不同程度狹窄和心肌血供減少。若心肌嚴重而持久地發生急性缺血1h 以上，即可發生心肌梗死［1］。此病發病急，大多數患者發病前胸部有明顯的不適感。若心絞痛頻發或加重，應警惕心肌梗死的可能［2］。近年來，AMI 發病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，嚴重威脅人們生命健康［3］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）屬于微創操作，可有效恢復AMI 患者心肌血供［4］。術后患者仍需要堅持二級預防優化藥物治療，預防血管再狹窄、猝死等心血管事件。臨床研究顯示［5］，患者出院后服藥情況并不理想，與二級預防管理指南要求相差甚遠。提高服藥依從性是現階段AMI 患者術后管理的重要內容，本研究擬分析AMI 患者PCI 術后服藥依從性的影響因素，并構建預測模型評價，為臨床早期個體化干預此類患者提供指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～2021 年6 月某院收治的行PCI 治療的AMI 患者104 例作為研究對象。其中，男性72 例，女性32 例；年齡48～79 歲，平均年齡（66.75±9.48）歲。本研究通過本院倫理委員會批準（倫理批件號：2019-KY-005），且患者知情并簽署知情同意書。

納入標準：①參考2016 年 ACC/AHA 指南［6］，明確診斷為AMI 者。②年齡≥18 周歲者。③初診者。④發病12h 內入該院行PCI 術者。

排除標準：①存在聽力或認知障礙者。②生命體征危象或伴有嚴重內科疾病者。③既往精神疾病史者。

1.2 資料收集

患者入院后收集一般人口學資料（包括年齡、性別、受教育程度、吸煙/飲酒史、家庭人均月收入、婚姻狀態、居住情況、工作狀態及醫療付費方式）和疾病相關資料（包括基礎病史、家族史、服藥情況及疾病認知情況），其中疾病認知情況采用疾病感知問卷（illness perception questionnaire revised，IPQ-R）［7］進行評估，包括疾病了解、治療信心、自我控制信心3 個方面，各方面評分1～5 分，評分越高表明對疾病認知度越高。

1.3 服藥依從性調查

術后6 個月，采用中文版Morisky 服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）評分［8］評估患者服藥依從性：①依從性良好：MMAS-8 評分≥6 分。②依從性差：MMAS-8 評分<6 分。評分0～8 分，評分越高表明患者服藥依從性越好。根據上述標準，將患者分為依從性良好組和依從性差組。

1.4 相關評價指標和方法

以患者PCI 術后服藥依從性為因變量，一般人口學資料和疾病相關資料為自變量，納入Logistic回歸模型進行AMI 患者PCI 術后服藥依從性的影響因素分析，建立預測模型，再用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價預測效能。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型進行影響因素分析，建立預測模型，采用Hosmer-Lemeshow 法檢驗擬合優度，以ROC 曲線評估預測價值。P<0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 AMI 患者PCI 術后服藥依從性情況

AMI 患者PCI 術后MMAS-8 評分為（5.83±1.19）分。其中，依從性良好組60 例（57.69%），MMAS-8 評分為（7.10±0.86） 分；依從性差組44 例（42.31%），MMAS-8 評分為（4.10±1.21）分。

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、家庭人均月收入、婚姻狀態、工作狀態、醫療付費方式及冠心病家族史資料比較，無統計學差異（P>0.05）。依從性良好組年齡≥60 歲、獨居、合并基礎病及服藥種類≥7 種比例低于依從性差組，IPQ-R 評分中疾病了解、治療信心、自我控制信心評分高于依從性差組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較 n（%）

續表

2.3 AMI 患者PCI 術后服藥依從性的影響因素分析

以患者服藥依從性作為因變量，表1 中有統計學差異的因素為自變量，進行多因素Logistic 分析，因素賦值情況：服藥依從性（依從性差=1，依從性良好=0）、年齡（≥60 歲=1，<60 歲=0）、居住狀態（獨居=1，非獨居=0）、合并基礎病（有=1，無=0）、服藥種類（≥7 種=1，<7 種=0）、IPQ-R評分中疾病了解、治療信心、自我控制信心評分以實際值，結果顯示年齡≥60 歲（OR=1.775）、獨居（OR=1.872）、合并基礎病（OR=1.718）、服藥種類≥7 種（OR=1.455）是患者服藥依從性差的獨立危險因素，而疾病了解（OR=0.710）、治療信心（OR=0.832）、自我控制信心評分（OR=0.553）是獨立保護因素（P<0.05）（表2）。

表2 AMI 患者PCI 術后服藥依從性的影響因素分析

2.4 AMI 患者PCI 術后服藥依從性影響因素預測模型的建立與評價

將上述多因素分析篩選出的獨立影響因素，建立預測模型，Logit（P）=-0.867+0.574×年齡+0.627×居住狀態+0.541×合并基礎病+0.375×服藥種類-0.079×疾病了解評分-0.054×治療信心評分-0.093×自我控制信心評分。Hosmer-Lemeshow 法檢驗擬合優度，P=0.529，提示該預測模型擬合度良好。ROC 曲線下面積為0.844（95%CI：0.764～0.925），提示該預測模型預測效能好（圖1）。

圖1 預測模型的ROC 曲線

3 討論

AMI 患者PCI 術后常需要服用多種二級預防優化藥物鞏固療效［9］，但其服藥依從性亟待提高。Zhu 等［10］對出院2 年的冠心病患者進行問卷調查，發現患者PCI 術后長期自我管理狀態為中等或較差，尤其在戒煙、疾病知識了解及用藥依從性方面，需要給予針對性指導教育，提高冠心病二級預防的自我管理水平。Cunningham 等［11］分析了PCI 患者服藥影響因素與行為決定因素之間的關系，發現術后持續胸痛或胸部不適的患者可能服用依從性更好，而服用10 種或10 種以上藥物的患者對服藥持有負面情緒。董霞等［12］回顧性納入539 例成功行PCI術的患者病例資料，發現服藥依從性差的患者發生不良心臟事件風險更高。由此可見，積極落實二級預防藥物的管理，對于改善AMI 患者預后有重要作用。

服藥依從性是指患者行為與醫囑的一致程度，服藥過程包含開始、實施和中止3 個階段，不僅需要患者按時服藥，還需服從醫生對藥物的調整或停止安排。中文版MMAS-8 是測量服藥依從性的常用工具，在我國臨床應用中有較好的信效度［13］。本研究結果顯示，AMI 患者PCI 術后依從性良好占57.69%，服藥依從性情況不佳，低于張藍方等［14］報道的患者術后遠期服藥依從性良好率79.80%，分析原因可能與地域、依從性調查工具、調查時間及樣本量的差異有關。

目前。關于PCI 術后服藥依從性影響因素的報道較多。Pietrzykowski 等［15］研究顯示，年齡、既往冠脈搭橋術、教育程度、居住地、經濟狀況及婚姻狀況是影響AMI 患者服藥依從性的獨立預測因素，且出院時間越長，患者服藥依從性越低。胡燕等［16］分析了200 例接受PCI 術老年患者的臨床資料，發現服藥依從性與家庭人均收入、醫療服務質量、費用支付方式、服藥認知及藥物不良反應等因素有關。王旭等［17］報道了急性冠脈綜合征患者PCI 術后藥物依從性存在地域差異，北方地區病變情況較南方更為復雜，服藥依從性和預后也較差。本研究顯示，年齡≥60 歲（OR=1.775）、獨居（OR=1.872）、合并基礎病（OR=1.718）、服藥種類≥7 種（OR=1.455）是患者PCI 術后服藥依從性差的獨立危險因素，而疾病了解（OR=0.710）、治療信心（OR=0.832）、自我控制信心評分（OR=0.553）是獨立保護因素，與上述研究結果大致相符。另外，基于上述多因素分析結果，建立服藥依從性影響因素預測模型，通過Hosmer-Lemeshow 法和ROC曲線評價模型效能，結果顯示該模型具備良好的預測價值。AMI 患者PCI 術后服藥依從性的影響因素較多，臨床可通過此預測模型對患者服藥依從性進行早期評估，并開展個體化干預；對于老年患者，可聯合家屬加強患者服藥提醒與督促；聯合社區建立完善的院外管理制度，解決獨居患者的隨訪問題；強化冠心病二級預防相關知識宣教，提升患者對疾病譜系認知度，建立正確的疾病整體觀念，全面提高患者服藥依從性。

綜上所述，AMI 患者PCI 術后服藥依從性不佳，影響因素繁多，基于患者術后服藥依從性差的獨立影響因素建立的預測模型，可有效預測術后服藥依從性差的概率。但本研究存在樣本量小、觀察時間短的局限性，未來將設計大樣本研究，深入分析遠期服藥依從性情況，以便更好地服務于臨床。