俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用研究

孫傳鵬，苑光鳳，孫傳娜，盧洪軍

1.日照市中醫醫院重癥醫學科，山東日照 276800；2.日照市中醫醫院心血管病科，山東日照 276800；3.日照市中醫醫院醫學影像科，山東日照 276800

急性呼吸窘迫綜合征者炎癥反應因子水平顯著升高，機體免疫功能明顯下降，且呈現級聯瀑布效應，如未能及時降低機體炎癥反應[1]，將因體內大量的炎性介質釋放而導致機體過氧化產物增多，對氧或羥自由基清除能力降低而加重疾病進展及對機體的損傷[2]。故及時有效地控制急性呼吸窘迫綜合征患者機體炎癥反應，對改善患者臨床癥狀、提高預后有重要價值[3]。其中維持有效的機體氧合是治療急性呼吸窘迫綜合征的基礎，其中最有效的方法為機械通氣[4]。俯臥位通氣臨床以將患者擺放俯臥位時實施機械通氣治療為標準，可有效地促使下垂不張的肺組織擴張，從而改善通氣/血流比，其廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征的治療中，對于提高機體氧分壓、改善氧合指數，有一定臨床價值[5]。本研究選擇2020年5 月—2021年4 月日照市中醫醫院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者80 例為研究對象，探究采取俯臥位通氣干預的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者80例為研究對象，按照隨機數表法分為兩組，各40例。觀察組：男30 例，女10 例；年齡39～60 歲，平均（50.1±8.5）歲；發病時間6～24 h，平均（12.2±2.8）h；原發疾病：外傷18 例，感染12 例，溺水7 例，其他3 例。對照組：男28 例，女12 例；年齡40～60 歲，平均（50.7±8.1）歲；發病時間6～24 h，平均（12.7±3.1）h；原發疾病：外傷19 例，感染11 例，溺水8 例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，且患者在入組前簽署入組同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合2018年中華醫學會關于急性呼吸窘迫綜合征標準；氧合指數在200 mmHg 以內；入組前精神狀況正常。

排除標準：存在明確的雙肺透光度降低者；存在循環超負荷者；存在惡性腫瘤者；存在免疫功能障礙者；存在凝血功能障礙者；存在肺間質性疾病者；存在胸腔積液、肺不張、肺結核等著。

1.3 方法

所有入組者均實施抗感染、維持內環境穩定、改善微循環、加強營養支持等對癥支持治療，并進行機械有創及無創通氣序貫治療，采取持續正壓通氣（舒普達NLF 200A 型），其中初始壓力設定為5 cmH2O，確保指脈氧血氧飽和度在88%以上，并在血氧飽和度達到93%以上時可考慮降低吸入氧濃度，當指脈氧血氧飽和度在88%以下時，則適當上調吸入氧濃度，在接受規律治療后患者如呼吸、循環平穩，在吸入氧濃度為30%時可維持指脈氧血氧飽和度超過88%，吸氣峰壓在6～18 cmH2O，呼氣末正壓低于4 cmH2O 則可考慮停止呼吸機改為經鼻導管給氧治療，對照組所有治療過程中均保持患者為仰臥位與側臥位，觀察組則實施俯臥位通氣，注意清理患者氣道分泌物，做好呼吸機管道固定并夾閉所留置的胃管，適當使用鎮靜藥物提高患者耐受度，每間隔60 min 實施仰臥位1 次，持續60 min/次，在實施俯臥位通氣時，注意保持患者胸部（尤其是女性）、頭部、膝部、髖部、踝部以及會陰部（尤其是男性）避免受壓，并確保患者雙手高舉過頭，雙臂保持與身體保持平行，對于無法耐受的患者，適當給與鎮靜藥物處理，在進行俯臥位通氣過程中應確保呼吸道通暢，及時清理痰液與分泌物，定時吸痰并清除口腔分泌物。一旦發生人工氣道脫出或者移位，人工氣道阻塞、心跳驟停、血壓降低超過40 mmHg，心率增快超過基礎值的20%時，建議停止實施俯臥位通氣。

1.4 觀察指標

比較兩組血氣分析指標（低氧血癥、二氧化碳蓄積、過度通氣），炎癥因子超敏-C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）和氧合指數（oxygenation index, OI）水平，及血流動力學相關異常情況情況，并統計兩組干預期間并發癥和呼吸干預治療時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣分析指標比較

觀察組低氧血癥、二氧化碳蓄積的發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組過度通氣的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者血氣分析指標比較[n(%)]

2.2 兩組患者炎癥因子及氧合指數水平比較

干預后，觀察組hs-CRP 低于對照組，OI 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子及氧合指數水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子及氧合指數水平比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值hs-CRP（mg/L）11.7±3.515.7±5.73.782＜0.001 OI（mmHg）348.9±78.9254.7±55.26.187＜0.001

2.3 兩組患者血流動力學相關異常情況比較

兩組低中心靜脈壓、低血壓、低心排血量和心動過速的總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組發生氣胸、膿毒血癥、顱內出血和壓力性損傷的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

2.5 兩組患者呼吸干預治療時間比較

觀察組有創呼吸機治療時間、無創呼吸機治療時間、總用氧治療時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者呼吸干預治療時間比較[(±s)，d]

表5 兩組患者呼吸干預治療時間比較[(±s)，d]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值有創呼吸機治療時間3.8±1.45.5±2.14.260＜0.001無創呼吸機治療時間5.5±2.36.9±3.22.2470.027總用氧治療時間12.7±6.616.4±7.42.3600.021

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征可出現由感染、中毒、多發傷、各種原因所致的休克、呼吸窘迫、窒息等[6]。其中按照嚴重程度不同分為急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合組征，前者是后者的嚴重階段[7]。病理生理改變上，主要是肺微血管通透性的增加而導致出現肺泡滲透壓降低，引起肺間質中出現富含蛋白質物質，而導致肺水腫和肺透明膜形成，同時存在有肺間質纖維化改變的一種病變[8]。臨床表現上主要存在有肺順應性的降低，肺血、氧分流而導致通氣/血流比異常，出現頑固性的低氧血癥，隨著病程的延長可出現多器官功能衰竭危及患者生命。雖然目前針對急性呼吸窘迫綜合征的發病機制及治療干預取得極大進步，但該病的病死率與致殘率均較高[9]。治療上除應用有效抗生素治療，加強患者營養支持、生命體征維持等對癥支持處理外，有效的呼吸支持是改善預后的重要措施[10]。急性呼吸窘迫綜合征實施俯臥位通氣，可促進背部因重力而萎陷的肺組織重新開放，促使通氣/血流比保持正常，并降低呼吸機通氣時的跨肺壓。

本研究觀察組發生低氧血癥、二氧化碳蓄積的比例均明顯低于對照組（P＜0.05）。與陳英杰等[11]研究稱實施俯臥位通氣后低氧血癥、二氧化碳蓄積和過度通氣發生率均在2.5%以內的結果相似。說明針對急性呼吸窘迫綜合征者實施俯臥位通氣，能有效改善患者血氣分析結果，提高機體氧合，維持機體二氧化碳水平穩定。另外比較兩組干預后炎癥因子及氧合指數水平發現，觀察組hs-CRP 低于治療后對照組，且氧合指數高于治療后對照組（P＜0.05）。Zhan Z 等[12]通過實施俯臥位通氣后發現，hs-CRP 水平基本恢復正常，可保持在（10.5±3.1）mg/L 左右，同時氧合指數則達到（350.0±80.0）mmHg及以上，本研究實施俯臥位通氣后，發現hs-CRP 恢復至（11.7±3.5）mg/L，氧合指數達到（348.9±78.9）mmHg，兩者結果具有一致性。證明針對急性呼吸窘迫綜合征者實施俯臥位通氣，對降低機體炎癥反應、提高機體氧合能力有重要意義。

同時比較血流動力學相關異常情況發現，兩組低中心靜脈壓、低血壓、低心排血量和心動過速的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。劉勤偉等[13]的研究提示實施俯臥位通氣，其整體血流動力學紊亂發生率在20.%左右，與本研究結果提示的血流動力學紊亂總發生率25.0%的結果相一致。說明針對急性呼吸窘迫綜合征者，無論實施何種體位機械通氣，并不會對患者血流動力學產生影響。而且統計兩組干預期間并發癥發現，觀察組發生氣胸、膿毒血癥、顱內出血和壓力性損傷等并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。此結果與單遠瑩等[14]研究稱應用俯臥位通氣后整體并發癥發生率控制在5.0%以內的結果相符。統計兩組呼吸干預治療時間則發現，觀察組有創呼吸機治療、無創呼吸機治療時間及總用氧治療時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。證實針對急性呼吸窘迫綜合征者實施俯臥位通氣，其并發癥少，對縮短呼吸機治療時間及整體總用氧治療時間均有重要意義。

本研究觀察組實施俯臥位通氣，有效地維持了通氣/血流比，確保了雙肺通氣的均一性，而且避免了呼吸機通氣過程中的肺泡過度通氣，維持肺毛細血管通氣/血流比。而且俯臥位通氣還可降低心臟對肺組織的壓迫，更有利于改善通氣血流比。俯臥位通氣還可確保肺內通氣順暢度、提高肺容積，改善隔肌運動，同時有利于呼吸道與口腔分泌物的引流[15]，對改善肺通氣/血流比，減少膈肌與心臟對肺組織的壓迫，提高肺順應性等均有積極意義[16]。但是在將患者擺放俯臥位時，因胸壁阻力的增加，亦將引起氣道阻力的增加[17]，長時間的俯臥位，多引起患者的煩躁、不安甚至皮膚黏膜壓傷、神經損傷、導管脫出等，在治療過程中應引起臨床重視[18]。

綜上所述，針對實施俯臥位通氣，可有效地改善機體氧合、降低炎癥反應、對血流動力學影響小、縮短用氧治療時間，可考慮在急性呼吸窘迫綜合征患者中推廣。