納米碳染色前哨淋巴結活檢在甲狀腺乳頭狀癌手術中的運用

李欣，劉力君，鄭帥

1.菏澤市立醫院乳腺甲狀腺外科，山東菏澤 274000；2.菏澤市立醫院泌尿內科，山東菏澤 274000

甲狀腺乳頭狀癌是常見甲狀腺癌的一種，主要表現為甲狀腺內腫塊，調查顯示甲狀腺癌發病率約為0.1‰，甲狀腺乳頭狀癌的病理類型占比約為90.00%[1-2]。前哨淋巴結是惡性腫瘤淋巴轉移的首站淋巴結，在甲狀腺乳頭狀癌治療方面具有診斷價值，通過組織學檢查能夠有效預測某區域的淋巴結轉移情況[3]。現階段，前哨淋巴結檢測方法以放射性核素法、染料法為主，其中染料法以專利藍、亞甲藍、異硫藍示蹤劑為主，但傳統染色方法顯色、褪色時間存在差異性，難以掌握。納米碳作為新型染色方法，具有持續時間長、染色速度快等特點，可用于多種癌癥淋巴結清掃術中，其檢出率較高[4-5]。前哨淋巴結活檢通過染色法可首次辨別前哨淋巴結是否出現轉移，有助于分析和切除腫瘤回流淋巴結，為外科手術醫生是否需采取淋巴結清掃術提供有力依據，從而可以選擇性進行淋巴結清掃，減少患者過度治療過程，而術前超聲診斷在預判有無側方淋巴轉移方面具有一定的應用價值[5-6]。但國內關于術前超聲檢查和術中納米碳染色前哨淋巴結活檢比較分析的相關文獻較少[7]。為此，本文選取2021年8 月—2022年8 月于菏澤市立醫院進行手術治療的甲狀腺乳頭狀癌疑似淋巴結轉移患者200 例作為研究對象，深入分析納米碳染色前哨淋巴結活檢在甲狀腺乳頭狀癌手術中的運用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院200 例甲狀腺乳頭狀癌疑似淋巴結轉移患者作為研究對象，所有患者均接受甲狀腺乳頭狀癌手術治療（全切除術+頸淋巴清掃術）。術前進行超聲檢查來預測患者是否存在側方淋巴結轉移，術中應用納米碳進行前哨淋巴結染色，并進行病理活檢。患者中男21 例，女179 例；年齡28～72 歲，平均（46.82±6.17）歲；體質指數：18～26 kg/m2，平均（22.11±2.33）kg/m2；腫塊病灶：多發性病灶51 例、單發性病灶149 例；甲狀腺外侵犯30 例；入院時存在甲狀腺炎33 例；原發腫瘤最大直徑：＜2 cm 148 例，2～4 cm 40 例，＞4 cm 12 例。本研究已經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌，且疑似淋巴結轉移患者；②腫大淋巴直徑＜20 mm；③腫大淋巴結＜10 mm 或處于10～20 mm 范圍內但無周邊強化和中心壞死液化；④手術患者及家屬均自愿參與此項研究。

排除標準：①入院資料缺失者；②存在意識障礙、溝通障礙者；③為其他惡性腫瘤疾病者；④入院前采取過甲狀腺乳頭狀癌手術治療者；⑤超聲診斷圖像質量差、患者個人基線資料不完整。

1.3 方法

術前進行超聲檢查，指導患者采取仰臥位，將頭部后仰后確保被檢查區域完全暴露于視野內，通過彩色多普勒超聲診斷儀（GE Logiq E9）對甲狀腺和頸部淋巴結進行掃查，儀器探頭頻率調至9～16 MHz。檢查過程中同時記錄甲狀腺病灶大小、形態、邊緣、有無異常頸部淋巴結。所有檢查患者均由2 名專科超聲醫生和1 名乳腺科醫生進行側方淋巴結轉移評估。評估結論包括轉移淋巴結、腫大淋巴結但不排除轉移、沒有發現腫大淋巴結，其中前兩者通過超聲檢查可確定患者甲狀腺側方淋巴結轉移陽性，否則超聲誤判為陰性即超聲診斷錯誤。

術中進行納米碳染色前哨淋巴結活檢。具體操作內容：指導患者采取平臥位進行全麻手術，以頸部胸骨切跡上2 cm 為弧形切口將皮膚、皮下脂肪切開，切至頸白線，游離甲狀腺假被膜外且保證其整形，然后采用納米碳注入甲狀腺腫瘤內及其周圍（上、下、左、右各一個注射點），注射3 min且等待5 min后對其進行解剖，找到易染色前哨淋巴結，若染色時間超過10 min 的淋巴結不予以記錄，與此同時記錄前哨淋巴結枚數和分布區域。將甲狀腺腺葉切除后送術中冷凍，等待患者是否決定采取全甲狀腺切除后再進行患側頸淋巴切除術，最后將已染色的前哨淋巴結和已清掃完畢的頸淋巴結送去病理診斷。

術后送至常規病理診斷，采取石蠟切片、HE 染色、免疫組化方法，所有術后病理檢查均由本院病理科2 名具有多年工作經驗的資深醫生進行審核。

1.4 觀察指標

術后常規病理診斷：200 例手術患者均清掃側區，術后送常規病理，摘取黑染淋巴結另分組為前哨淋巴結組，一并送常規病理。術后常規病理結果可分為4 類情況。①黑染淋巴結為陽性，剩余側區脂肪淋巴組織為陽性；②黑染淋巴結為陽性，剩余側區脂肪淋巴組織為陰性；③黑染淋巴結為陰性，剩余側區脂肪淋巴組織為陰性；④黑染淋巴結為陰性，剩余側區脂肪淋巴組織為陽性。活檢陽性準確率=（①+②）/（①+②+④）；活檢陰性準確率=③/（③+④）；活檢陰性錯誤率=④/（③+④），200 例患者為術前超聲評估側方淋巴結可疑轉移，故超聲準確率=（①+②+④）/（①+②+③+④）。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌疑似淋巴結轉移患者術后常規病理結果分析

黑染淋巴結陽性且剩余側區脂肪淋巴組織陽性共161 例；黑染淋巴結陽性且剩余側區脂肪淋巴組織陰性共16 例；黑染淋巴結陰性且剩余側區脂肪淋巴組織陰性共22 例；黑染淋巴結陰性且剩余側區脂肪淋巴組織陽性共1 例。見表1。

表1 術后常規病理結果分析

2.2 兩種檢查方法準確率比較

術中納米碳染色前哨淋巴結活檢準確率高于術前超聲診斷，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法準確率對比[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌作為典型親淋巴腫瘤，能首先轉移至局部淋巴結，前哨淋巴結作為淋巴結轉移首站，可通過示蹤方法了解病理情況[8]。常見示蹤方法包括同位素法、染色法、聯合法等[9]。其中，染色法與其他兩種方法相比具有操作簡便、直觀的特點。以納米碳染色作為尋找前哨淋巴結時候的染色劑，通過納米碳染色前哨淋巴結活檢需依靠淋巴引流通路來完成，若甲狀腺乳頭狀癌出現跳躍式轉移，會降低其診斷準確率[10-13]。術前側區淋巴結轉移對其進行清掃能夠改善患者的預后效果，但由于現階段缺少可靠鑒別指標，對是否發生轉移難以準確區分。對于高風險患者而言，搜查甲狀腺或頸部淋巴結，可以評估頸部淋巴結發生轉移情況[14-15]。近年來，隨著超聲技術水平的不斷提高，超聲在術前預測轉移方面得到了一定的應用，且本身具有無創的特點，不斷得到患者的青睞。但根據相關調查研究顯示，傳統術前超聲檢查存在一定錯誤率[16-17]。納米碳染色前哨淋巴結活檢與傳統術前超聲的準確率比較在國內研究相對較少[18]。在本研究結果中，術中納米碳染色前哨淋巴結活檢檢查準確率明顯高于術前超聲準確率（P＜0.05），充分說明在確定有無側方淋巴結轉移方面的作用，要優于傳統的術前超聲檢查。

綜上所述，頸部側區前哨淋巴結活檢，可進一步提高判斷側區有無淋巴結轉移的準確率，為是否進一步行較大范圍側區淋巴結清掃提供依據。此依據優于術前超聲提供的依據，可作為術前超聲判斷為可疑淋巴結轉移的術中進一步補充檢查手段。有些患者超聲判斷為淋巴結轉移，而術后病理并未轉移。對術前超聲判斷轉移的患者，術中進行納米碳前哨淋巴結活檢，如術中側區前哨淋巴結陰性，則可不進一步清掃側區，減少了手術創傷，利于術后恢復，利于手術后的生活質量。在甲狀腺癌手術中的應用前景較廣，若將其列為常規檢測項目仍需擴大樣本量，延長隨訪統計時間，提升檢出率和準確率。