基于復元理念“醫院-社區精神衛生工作坊服務模式”在社區重性精神障礙患者管理中的應用

楊怡 朱慶生 閆勁草 朱孔美 田曉樂

1北京市朝陽區第三醫院院辦公室 100121；2首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069

嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或客觀現實不能完整認識，或不能處理自身事務的精神障礙。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等6種疾病〔1〕。據中國疾控中心精神衛生中心數據顯示，中國各類精神病患者人數已超過1億；其中1 600萬人是重性精神障礙患者，長期患病會嚴重損害患者的社會功能〔2〕，精神疾病患者的醫療與康復給其家庭和社會帶來了沉重的照顧及經濟負擔〔3〕，精神疾病經濟負擔在我國疾病總負擔的排名中位居首位。因此，嚴重精神障礙的管理一直受到國家的高度重視，將其納入基本公共衛生服務項目。世界衛生組織在第六十六屆大會上通過的《2013-2020 精神衛生綜合行動計劃》中提出要在以社區為基礎的環境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛生與社會照護服務，在提高保健可及性和服務質量的前提下，發展以社區為基礎的綜合性精神衛生和照護服務，不同層級醫療衛生機構提供的精神衛生服務要具有連續性，正式和非正式精神保健提供者之間應開展有效合作，并促進患者自我保健，使精神疾病患者得到充分、優質的治療與照護的服務模式〔4〕。我國《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》提出各地要逐步建立健全精神障礙社區康復服務體系，大力推廣社會化、綜合性、開放式的精神障礙和精神殘疾康復工作模式，建立完善醫療康復和社區康復相銜接的服務機制，加強精神衛生專業機構對社區康復機構的技術指導〔5〕。

精神疾病服務發展了這樣一個理念，從注重精神疾病患者軀體康復到社會功能恢復的轉變。國外的復元行動在美國發起，最初源于研究者看到精神康復者在醫院治療的弊端，提倡康復者回到社區，并逐漸重視康復者的能力，認為復元不僅是回歸正常，更要完整、深刻地理解生命的意義〔6〕。基于復元理念的精神衛生服務是當代精神醫學發展的必然趨勢，是精神疾病患者自身需求的體現。Anthony〔7〕認為復元能夠引導康復者超越疾病所帶來的影響，通過在起伏中的成長和學習，尋找到新的生命價值和目標。美國衛生與公眾服務部建議公共精神衛生機構對嚴重和持續的精神疾病采取復元導向，正式定義精神衛生的復元是治愈和轉變之旅，使一個有心理健康問題的人在他或她選擇的社區過有意義的生活，來努力實現他或她的全部潛力〔8〕。澳大利亞的精神衛生服務采用以復元為目標的整合模式(IRM)，由三方協議運行，包括急性 / 緊急精神衛生保健、專業的臨床康復(CR)和提供社區綜合服務的社區管理 / 非政府組織，以綜合、無縫的方式，提供以康復為主的服務。每一個核心服務也可能與其他一系列專業服務(如亞急性住院、物質濫用、神經精神醫學)，以及以社區為基礎的機構服務一起運行，體現了專科醫院-社區一體化〔9〕。

工作坊一詞最早出現于教育與心理學研究領域，是一種可以促進各種不同立場、族群的人們思考、探討、相互交流的一種方式，是一種鼓勵參與、創新及找出對策的方法〔10〕。工作坊作為一種積極的學習方式，強調參與者在學習過程中的自主性，引導者和參與者針對需掌握的學習內容，通過自我思索、探究 和討論完成學習過程。關于“精神衛生醫院-社區工作坊服務模式”在城區和郊區的社區重性精神病患者管理中的效果少有報道，本研究在復元理念為目標的整合模式(IRM)指導下，以工作坊的學術思想為中心，為重性精神障礙患者提供有針對性心身整合式服務，并分析工作坊實施后患者生存質量等、病情、參與社會能力等特征的變動情況，為社區重癥精神病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

基于朝陽區精神衛生網格化管理現狀，分別在城區的八里莊和左家莊社區衛生服務中心，郊區的十八里店社區衛生服務中心實施干預，干預時間自2021年2月至2022年2月，共102例重性精神疾病患者入組。其中，八里莊社區衛生服務中心患者36例，左家莊社區衛生服務中心患者38例，十八里店社區衛生服務中心患者28例。納入標準：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中診斷為6類重性精神病：包括精神分裂癥、雙相情感障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙或癲癇性精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙；②年齡18～65歲；③臨床穩定期至少3個月以上，沒有嚴重的精神病性癥狀和暴力行為；④接受常規藥物治療；⑤小學以上文化程度，具備聽說讀寫的能力。排除標準：①處于妊娠期或哺乳期的婦女；②器質性精神障礙患者；③合并嚴重軀體性疾病；④最近6個月內合并藥物濫用/依賴；⑤伴有癡呆或視、聽殘疾者。入組患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 精神衛生醫院-社區工作坊服務模式探索與實踐

醫院-社區精神衛生工作坊建設，以具有豐富經驗的市級精神專科護理專家為指導、區級專科醫院醫務人員為主體、社區醫務人員為基礎的多學科團隊，開展社區精神康復護理工作，并將工作坊打造成為專科特色服務平臺、人才培養平臺、學術交流平臺，形成集精神科醫療、護理、康復、心理服務為一體的醫聯體溝通協作平臺。技術路線見(圖1)。

圖1 朝陽區醫院-社區精神衛生工作坊

1.3 工作坊服務內容

精神障礙患者單純的藥物治療和護理難以奏效，必須采用藥物-心理-社會綜合康復措施，要點以復元理念為指導從事患者的精神康復護理，將促進患者生活功能和社會功能水平提高的康復措施貫穿于服務全過程。工作坊團隊每周進社區工作站為患者定期隨訪干預，從軀體到精神都能使患者得到真正有效的專業照護。按照7個工作日為工作坊一個服務周期，保證每位社區患者及其監護人每周有機會在家門口接受全面的康復指導訓練。由工作坊團隊成員對社區患者進行綜合評估測評，列出患者個性與共性問題，將具體相同需求，管理級別相同、臨床癥狀相似、治療用藥情況分類匯總問題。根據社區精神病人不同的精神護理康復需求，針對患者個性與共性問題，進行行為干預健康教育，提供醫療、護理、康復、心理分級分層綜合服務。具體內容：①對社區精神障礙患者建立健康檔案、綜合評估、及時訪視，開展個案管理工作。了解掌握病人的精神狀態，包括思維、情感、行為的變化、基本心理需求、睡眠進食情況、軀體情況等，提出康復監護意見，動態掌握社區精神障礙患者動態狀況。②藥物維持治療的自我管理技能訓練：通過訓練提高患者對疾病的認識能力，培養自我服藥的主動性及如何找醫生就診的技能，使患者堅持服用醫生所開的藥物和劑量，監督藥物依從性和副作用；每周或半個月對患者及監護人開展藥物相關知識培訓，使其掌握藥物觀察和管理的技能訓練。③復發先兆識別：由整合服務團隊通過組織專題講座、一對一指導等形式。包括幫助患者和家屬掌握復發先兆表現，以及如何尋求幫助。④整合護理服務團隊多學科合作開展社區康復訓練。社交技能訓練范圍分三方面：一是社會交往訓練：包括基本人際交流、娛樂活動、樹立自信心、解決社交難題等。二是生活照料訓練：包括衛生與修飾、基本營養、管理家務、出行訓練、興趣愛好等。三是職業能力提升訓練：包括報紙圖書管理、手工藝制作等。四是應對疾病技巧訓練：服藥管理、癥狀識別與處理、預防復發、減壓放松技術等。⑤團體心理活動：是一種在團體情境中提供心理學幫助與指導的重要方式，它是通過團體內人際交互作用，促使個體在交往中通過觀察、學習、體驗，認識自我，探討自我、接納自我，調整和改善與他人的關系，學習新的態度和行為方式，以發展良好的生活適應的助人過程。⑥情緒管理：通過情緒管理，群體活動對患者自身情緒和他人情緒的認識、協調、引導、互動和控制，充分挖掘和培植患者的情緒智商、培養駕馭情緒的能力，從而確保個體和群體保持良好的情緒狀態。包括：心理暗示法、注意力轉移法、適度宣泄法、自我安慰法、交往調節法、情緒升華法等，傾聽患者的感受，達到控制情緒的目的。⑦軀體管理訓練：慢性精神障礙患者由于病程長、精神癥狀、藥物不良反應等因素影響，存在活動力減少、體能下降、體重增加、血糖血脂升高等問題。⑧健康教育：為患者和家屬講解疾病相關知識，采用通俗易懂的語言，使患者及監護人對疾病全面了解、認識。講解營養、睡眠、生活方式、運動鍛煉等相關知識，培養患者健康生活方式，保持規律的生活、合理的營養、充足的睡眠、積極地參與娛樂活動，保持良好健康生活規律。

1.4 評價指標

本研究采用通用量表。分別于干預前(2020年12月)和干預之后(2022年2月)，由北京市朝陽區第三醫院委派經過嚴格培訓的專業人員進行調查評估。調查數據采用Epidata數據庫雙人雙錄入并進行核查。評價量表包括：自知力及治療態度問卷(ITAQ)[11]，主要用于評估自知力及治療態度，是評價精神疾病治療效果和測斷疾病恢復程度的重要指征，共11項，按0～2級評分，0分表示完全無自知力，1分表示部分自知力，2分表示完全自知力，得分越高，自知力越完整。量表重測信度r=0.869，Cronbach α系數為0.801～0.923，結構效度較好，與臨床經驗對自知力的大體評估結果及BPRS之間的效度分別為0.7075和-0.40，具有良好的信度和效度〔12〕。

心理健康知識知曉率問卷，測量對精神衛生和心理保健知識的了解程度，共25個題，選自《衛生部辦公廳關于印發精神衛生工作指標調查評估方案的通知》與北京市社區心理健康宣傳與教育技術指南。 癥狀自評量表(SCL-90)〔13〕，該量表包含比較廣泛的精神病癥狀學內容，包含9個因子，特別是應用于精神衛生領域；采用Likert 5級評分法，即沒有、輕度、中度、相當重、嚴重，分別計1、2、3、4、5分，得分越高說明心理狀況越差。SCL-90是目前國內常用的成人心理健康評估工具，該量表的信度指標較好〔14〕。Cronbach α系數為0.801～0.923〔15〕，各癥狀效度系數0.77～0.99，對于臨床上判斷各類精神疾患具有較高敏感性〔16〕。

世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)〔17〕，通過4個維度(生理、心理、社會關系、周圍環境)共26個條目及3個生活質量問題形成由29個條目組成，涵蓋四個維度的修訂版量表。每個條目反應尺度均采用 Likert 5 點評分法，即很差、差、中度、好、很好，分別記計1、2、3、4、5分，得分越高說明生存質量越高。進行信度 、效度等計量心理指標考核 ，發現簡表具有較好的內部 一 致性 、 良好的區分效度和結構效度。簡表各個領域得分與一量表相應領域的得分具有較高的相關性，pearson相關系數最低為0.89(社會關系領域)，最高等于0.95(生理領域)〔18〕。

個人與社會表現(PSP)量表〔19〕是用于評估社區精神病患者參與社會活動的能力；本量表考察四個主要領域的功能：對社會有益的活動、個人關系和社會關系、自我照料、擾亂及攻擊行為。總分范圍為0～100分，分為10個等級，總分為71～100分僅反映患者社會功能和人際交往無困難或僅有輕微的困難；31～70分患者反映社會功能和人際交往有不同程度的能力缺陷；總分30分以下的患者表示功能低下，患者需要積極支持或密切監護。該量表Cronbach α系數為0.814；PSP總分研究者之間的一致性較好(ICC=0.935)；PSP重測一致性較好(ICC=0.890)〔20〕。

社交技能評定量表是用于評估患者社會功能與社會技能程度的量表，由觀察評估12條目，分為交談能力、建立關系能力和沖突處理能力3方面，各條目0～4級評分，評分越高受損越嚴重。該量表重測信度為0.93～0.99，評定者一致性0.92，內部一致性0.81～0.94；SSC中文版得分與WHO-DAS-II和SAS得分呈正相關(r=0.37～0.72，P<0.05)是一個操作簡單、穩定性高的評估工具〔21〕。

1.5 統計學方法

采用描述性統計分析方法描述患者一般特征，采用SPSS 20.0軟件定性變量采用百分比(%)，定量變量采用均數±標準差進行描述；組間定性變量比較采用χ2檢驗，當不服從χ2檢驗條件時，采用Fisher確切概率法，定量變量兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

在入組102例患者中，女性患者多于男性患者，患者年齡在30歲以上者占到94%以上，患者平均年齡為51歲。患者患精神疾病的病程在10～30年的占比較多，約65%左右，說明社區以慢性精神障礙患者為主。入組患者中，以精神分裂癥患者居多，占77%左右；92%的患者能夠規律服藥，極少數患者是間斷服藥，僅有1例患者未服藥，15%的患者需要督促服藥，說明患者都能接受社區規范管理。參與健康教育活動情況，近40%的患者認為在社區就診時，機構沒有或偶爾進行健康教育，有時進行健康教育的約占35%，經常進行健康教育的約占25%。41%的患者認為社區或街道工作人員沒有或偶爾與家庭聯系或商量問題，約37%的患者認為社區或街道工作人員有時與家庭聯系，認為經常聯系的占22%左右。說明社區精神障礙患者需要加強健康教育工作。

2.2 醫院-社區精神衛生工作坊模式對患者自知力及治療態度知識得分的影響

干預后患者的總分、對疾病、住院、服藥治療的認知得分均高于基線(干預前)得分，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。參加工作坊一年干預后訪談情況(為多項選擇)：接受專業指導方面，85%的患者認為得到了精神科藥物治療、心理咨詢與治療；78%的患者認為得到了健康指導、75%的患者認為得到了生活技能訓練與社會技能；疾病管理方面，87%的患者認為得到了藥物治療指導、82%的患者認為學習了精神疾病知識、79%的患者認為學習了情緒管理技巧、77%的患者認為學習了精神疾病癥狀監控和預防復發；養成健康生活方式，86%的患者能規律飲食、76%的患者能規律作息、65%的患者能規律身體運動。見表2。

表1 自知力及治療態度干預前后得分變化(分，

表2 參加工作坊患者訪談情況〔n(%)〕

2.3 醫院-社區精神衛生工作坊模式對患者心理健康知識水平的影響

干預12個月時患者心理健康知識知曉率問卷總分、患者評分平均值(20.68±3.43)分比干預前(16.86±4.12)分提高，精神衛生和心理保健知識的了解程度提高，經統計學檢驗，干預前后問卷得分差異具有統計學意義(t=-8.008，P<0.001)。不同特征患者在干預前后心理健康知識知曉率評分，多因素分析結果顯示：是否有既往史、酗酒史對干預前后評分變化的影響，具有統計學意義，見表3。以社區為分組變量，分析不同社區患者相關量表得分在干預前后的差異是否具有統計學意義，不同社區患者在干預前后評分差異無統計學意義，見表4，這也反映出干預措施在社區層面的一致性。參加工作坊一年干預后滿意度調查：約86%的患者認為在用藥指導方面、約85%的患者認為工作坊內容豐富性、約83%的患者認為在病情指導與健康教育方面、約81%的患者認為在康復技能傳授方面,程度為非常滿意,見表5。

表3 不同特征患者干預前后心理健康知識知曉率評分差異多因素分析

表4 不同社區患者干預前后心理健康知識知曉率評分差異檢驗(分，

表5 參加工作坊后患者滿意度調查情況〔n(%)〕

2.4 醫院-社區精神衛生工作坊模式對患者自評癥狀的影響

干預前后比較，患者癥狀總評分以及不同類別評分均有所下降，說明干預措施對緩解患者的精神疾病癥狀有一定效果。經統計學檢驗，患者癥狀總分平均水平、總癥狀指數平均水平、陽性癥狀均分、軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執、精神病性等癥狀評分平均值在干預措施實施前后差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 患者癥狀自評評分干預前后得分變化(分，

2.5 醫院-社區精神衛生工作坊模式對患者生存質量的影響

干預前后比較，患者生存質量評分得到不同程度的提高，總分平均提高4.50分，生理領域評分平均提高0.35分，心理領域評分平均提高0.93分，社會關系領域評分平均提高0.56分，環境領域評分平均提高0.91分。經統計學檢驗，在10%檢驗水準下，患者的生存質量總分在干預前后的差異具有統計學意義，干預前后環境領域得分差異具有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 患者生存質量評分干預前后得分變化(分，

2.6 醫院-社區精神衛生工作坊模式對患者參與社會活動能力的影響

干預前患者個人與社會表現量表評分平均值(55.61±17.45)分，干預后(74.96±8.45)分，患者參與社會活動的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有輕微的困難”。經統計學檢驗，干預前后的評分差異有統計學意義(t=9.139，P<0.001)。

2.7 醫院-社區精神衛生工作坊模式對患者社交技能的影響

干預前后比較，患者社交技能量表評分平均值減少14.25分，雖然顯示患者仍存在一定程度的社交缺陷，但終末期較基期社交缺陷明顯降低。分項看，交談能力、建立關系能力、沖突處理能力均有較明顯的改善。干預前后的評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 患者社交技能水平評分干預前后變化分)

3 討論

朝陽區在精神衛生專科醫療聯合體框架下，建立“以專科醫療機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的醫院-社區精神衛生工作坊體系，通過組建多學科團隊，醫院與社區精防人員協同管理，給患者提供醫療、護理、康復、心理，分級分層支持干預與康復服務，促進精神衛生服務從專科醫院向社區轉移，根據社區和出院精神病人不同的精神康復需求，針對患者個性與共性問題，強調“復元”和“重視”家庭參與促進調動患者自身潛能，整合專科醫院和社區服務，形成專科醫院-社區一體化，憑借一體化、無縫隙的優勢，實現社區及專科醫院的資源共享〔22〕。增進患者及家屬對團隊的信任感，拉近醫患心理距離，重視家庭參與的重要性，探索生物-心理-社會全面康復工作模式，改善患者生活質量。

3.1醫院-社區精神衛生工作坊模式可改善患者認知能力

大多數社區精神障礙患者，主要依靠長期服藥進行維持治療，重性精神病患者普遍存在認知能力差、自制力缺乏和復發率高等問題。維持治療是預防疾病復發的重要手段，而自知力是影響治療依從性的重要因素。研究結果說明患者認識到自己有病并要求治療的認知能力增強。這與 Guo等〔23〕觀點一致。分析后認為主要原因可能為這些干預方式彌補了常規模式中病人院外管理的不足，彌補了大部分缺陷，完成無縫式康復管理，因此，病人的精神狀況得以明顯改善〔24〕。認知訓練包括注意、記憶、視空間、執行、計劃和理解判斷等方面，工作坊將患者認知損害進行歸類，如執行功能障礙、記憶障礙、視空間障礙等，通過視頻授課、試教、小組互動等講解平衡膳食、睡眠、生活方式、規律服藥、運動保健等相關知識，培養患者健康生活方式，保持規律的生活、合理的營養、充足的睡眠、保持良好健康生活規律；通過娛樂療法：認知功能的心理團體活動數7游戲，多米諾骨牌造型創作游戲、繪畫接龍、秘密花園涂色、自我肯定等訓練活動，注意活動目的性與趣味性，使患者主動積極參與容易接受。工作坊以“功能評估”“功能訓練”貫穿工作過程、注重團隊協作和配合、注重心理護理、加強健康教育和指導等特點，幫助患者認識錯誤的認知并加以矯正，從新建立正確的認知系統，教會患者肌肉和情緒放松來消除雜念，在活動中轉移患者對自身的過分關注，幫助其釋放抑郁、焦慮情緒，達到全身放松的目的。

3.2醫院-社區精神衛生工作坊模式可提高患者心理健康知識水平

本研究結果顯示，干預后患者精神衛生和心理健康知識知曉率程度提高。這與齊慧娟等〔25〕報道的系統健康教育對精神分裂癥患者康復效果的結果類似。工作坊注重健康教育形式豐富多樣性、集中、分組、演示、操作再分組、再集中反復練習，強調家屬參與的重要性。工作坊首先讓患者掌握疾病的某些行為特征與表現，講解疾病的相關知識，如疾病的發生、發展、治療、預后等，使用通俗易懂的語言，使患者和家屬對疾病知識有比較全面的了解和認識；再深化對疾病及本身的認識，鼓勵患者表達內心活動與情感體驗，運用案例評析、觀察思考，調動患者感知、記憶、思維、想象等認知因素；運用團體活動、上臺展示、康復小游戲等營造寬松、自由、積極的康復訓練氛圍，使患者真正獲得對自己健康的主動權，并激發家屬負起督促患者的責任，加強對患者的支持。最后，指導患者家屬協助患者進行相關康復訓練，患者同家屬一起完成課后訓練作業進行復習。工作坊團隊成員善于傾聽、尊重、平等、接納，顧及患者感受，維護患者尊嚴，消除自卑心理，減輕家屬的無助感，增強復元的意識和期望，增強患者與家屬對疾病的信心，從而促進其康復〔26〕。

3.3醫院-社區精神衛生工作坊模式可改善患者癥狀，改善患者社會環境，提高患者社會能力及社交技能，促進康復提高患者生存質量。本研究結果顯示，SCL-90癥狀總評分以及不同類別評分均有所下降，說明干預措施對緩解患者的精神疾病癥狀有一定效果。PSP量表評分結果顯示，患者參與社會活動的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有輕微的困難”；患者社交技能量表終末期較基期社交缺陷明顯降低。交談能力、建立關系能力、沖突處理能力均有較明顯的改善；WHOQOL-BREF評分結果顯示，患者在環境領域提高的分數高于其他三個領域；患者社交技能量表終末期較基期社交缺陷明顯降低，患者交談能力、建立關系能力、沖突處理能力均有較明顯的改善；有85%的入組患者認為參加完工作坊后，有很高的歸屬(社會融入)感。這說明工作坊改善患者癥狀、提高生活能力、提升社交能力、可有效降低精神障礙患者社會功能缺陷程度，提高患者生存質量的效果確切。這與Petersen等〔27〕報道的綜合社區干預可提高精神分類癥患者社會功能的結果類似。這說明工作坊團隊針對患者不同程度的精神癥狀和不同的社會功能缺陷，采取綜合措施有關，以訓練技能為主，配合必要的健康教育、心理干預及綜合協調、環境支持，通過工作坊干預患者癥狀得到控制，對疾病的認知和治療態度得以改善，社會功能也隨之提高。工作坊最大限度地促使患者使其恢復正常的自我生活照顧能力、家庭責任職能、疾病管理效率和技能、社交技能、事務管理及處置技能、危機事件應對能力等，努力改善爭取其社會地位、健康狀況等，盡量爭取其在生活質量、社會功能質量及身心健康質量上都能逐步提高，并以此作為幫助患者盡早重返社會達到全面康復的目標和方向。

綜上所述，精神衛生醫院-社區工作坊模式集整體化康復、延續性護理、重視家庭參與的社區精神衛生服務，實現了三級防治網路的基礎上，加強精神專科醫院和社區資源共享，暢通雙向轉診綠色通道，改善患者的不良癥狀，提高治療的依從性，能夠提高重癥精神病患者的的自知力，改善患者精神癥狀，提高生活質量，促進康復為社區重癥精神病管理提供參考。

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