急診創傷后患者低體溫管理方案的構建及應用效果

馬蓉 邵長華 劉潔

1滕州市中心人民醫院急診科 277599；2滕州市中心人民醫院超聲科 277599

臨床創傷患者通常是由于直接或間接性暴力、特定長期重復損害等外傷所引起人體組織或器官損傷，以突發性意外事故最為多見〔1〕，交通事故、自然災害與工程事故等是導致創傷事件發生率較高的主要因素〔2〕。創傷后低體溫是創傷過程中常見的并發癥之一，和創傷后凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等被認為是創傷患者的致命性三聯征。低體溫作為影響患者預后的獨立危險因素〔3〕，可導致患者內環境紊亂而增加護理工作難度，提高損傷患者死亡率，故加強對創傷后患者低體溫的預防和科學管理尤為重要。有研究調查發現〔4〕，臨床急診人員通常優先處理致命性創傷而忽略對體溫的監測，致使僅有38%～42%的患者接受體溫監測和管理〔5-6〕。因此，本研究從護理管理實際出發，以評判性思維審慎、明確地尋求最佳護理觀念，并將科研結論與臨床經驗結合，依據循證醫學和保健基礎的證據，應用德爾菲專家咨詢法〔7-8〕為急診創傷患者構建低體溫管理方案，并探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取滕州市中心人民醫院2019年12月至2020年10月120例急診創傷患者作為研究對象，按照抽簽法分為常規組和干預組各60例。常規組年齡24～75歲，平均(45.58±8.34)歲；男38例，女22例；致傷原因：交通事故12例，墜落傷18例，跌傷16例，壓傷、砸傷14例。干預組年齡25～74歲，平均(46.58±7.58)歲；男35例，女25例；致傷原因：交通事故17例，墜落傷18例，跌傷13例，壓傷、砸傷12例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥18歲；②符合循環-呼吸-腹部-活動-語言(CRAMS)創傷評分標準；③生命體征平穩者；④意識清醒者；⑤配合治療并簽署知情同意書。排除標準：①存在精神障礙且無法溝通；②嚴重肝腎損害等并發癥；③孕婦或哺乳期女性；④心功能不全者。

1.2 咨詢專家

根據研究目的和標準，本研究將該院從事急診科臨床護理及護理管理等領域的27名專家遴選為本次咨詢專家，咨詢專家納入標準：①急診、普通外科、創傷科工作年限均≥10年；②擁有中級及以上職稱；③在本課題研究領域具有較高學術水平；④能自愿并積極參與本研究的2輪專家函詢和疑難解答。其中函詢專家年齡為34～52歲，平均(42.31±2.47)歲；工作年限：10～19年9人，20～29年11人，≥30年 7人。

1.3 方法

常規組為患者除去潮濕衣物，保持皮膚干燥，更換干凈衣物，術前為患者調整室溫、加蓋棉被、密切觀察患者生命體征；術中輸注液體加溫干預、采用呼吸道熱交換器；術后采用充氣保溫暖等。預見性備好相關急救設備和器材、加強清潔預防交叉感染、做好出院指導、定期跟蹤隨訪等常規護理。干預組則在此基礎上構建操作性強、科學且敏感的急診創傷患者低體溫管理方案并應用，具體內容如下。

1.3.1急診創傷患者低體溫管理方案的構建 ①成立課題小組：由臨床護理、醫療、統計專家等10名急診專科領域護理人員共同建立課題研究小組，其中急診科主任、創傷外科護士長各2名，護理部主任、管理護理專家與主任醫生各1名，以及3名專科護士。工作課題小組主要負責質量評價、詢函專家的選擇、文獻檢索、問卷發放和回收整理等工作，并共同參與急診創傷患者低體溫管理方案的制定與指導工作。②文獻檢索和內容篩選〔9〕：在參考霍普金斯循證與“結構-過程-結果”理論的基礎上，分別確定中文檢索詞“損傷和創傷”“多處創傷”“多發傷”“低體溫”“低溫”“低溫測量”“復溫”“體溫護理”等主題詞，英文檢索詞"injury and trauma" "multiple trauma" "multiple injury""hypothermia""hypothermia""low-temperature measurement""rewarming""Temperature nursing"等，分別在Pubmed、中國知網、維普/萬方數據庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫學文獻服務系統等臨床顧問醫學等處查閱，將檢索出的文獻按照“與創傷后低體溫護理相關”“研究對象為創傷或多發傷，體溫<32℃或在32～36℃”作為納入標準，將一般性綜述研究、會議摘要、信函通知、與創傷無關性低體溫患者、質量評定C級等標準的文獻逐一排除，最終經全文閱讀、去重標題、摘要濾過等納入51篇有效文獻。③專家函詢問卷的制定：通過高護理特異性、可操作性、與護理質量密切相關性等指標篩選原則，由課題小組成員對指標體系的條目結構、歸類及表述做出評定，并提出修改建議，經反復討論和總結最終初步構建34個指標、3個維度的第一輪函詢專家問卷。主要內容包含問卷表指導語、正文內容說明、函詢專家一般資料等。條目池要求專家對其重要性進行相應賦值，各項指標按照Likert 5級評分法，1分代表“不重要”5分代表“特別重要”，請專家做出相應判定，專家意見一致時，則表示咨詢工作完成。④專家函詢、指標篩選：研究采用電子信函的方式反復咨詢專家組成員，開展兩輪函詢咨詢調查并回收問卷，其中第一輪將初擬的35項敏感性指標制成表格，當第一輪咨詢問卷全部回收后，對專家咨詢結果進行收集和分析匯總，并根據專家意見進行小組討論后結合臨床現狀對其敏感性指標的條目重要及代表性進行討論。分析該指標計算公式與收集資料的合理、可操作性，并對部分條目進行刪減、增加等修改，形成第二輪57項指標集形成函詢問卷后再進行專家咨詢，待第二輪結束后小組成員再次對專家意見進行收集和匯總分析，在多次反饋與提出的意見下歸納出一致的定量與定性相結合的評價/預測方法，兩輪函詢期間避免專家組成員橫向聯系，經多輪總結、修改與歸納后達成一致想法時則完成本次函詢調查。指標篩選，指標條目的篩選標準為變異系數≤0.25，重要性和可操作性賦值均數≥3.5，將兩次專家咨詢后變異系數>0.25，重要性賦值均數<2.5的確定為刪除條目，并結合專家意見及小組談論后進行刪減或增改工作，最終將急診創傷患者低體溫管理方案指標集確定為55項指標(一級指標4項，二級指標15項，三級指標36項)。

1.3.2質量控制 由2名已接受專業培訓的主任醫生和2名護士長共同負責收集專家咨詢結果，發放專家函詢前向其詳細說明調查的目的及意義，收集過程中互相監督是否依照尊重患者隱私權、知情權及自主權的倫理原則以及專家團隊是否在規定時間內完成，并對反饋信息采取共同積極商討解決方案。

1.3.3急診創傷患者低體溫管理方案的應用

1.3.3.1團隊協調合作 ①成立多學科護理小組，成立由創傷外科醫生、護士長各1名，急診科護士2名共同組建的護理小組，組內所有成員均具有5年以上的臨床工作經驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，強化成員之間的默契度與協調能力。②專業知識培訓，對小組人員統一進行包括低體溫定義、護理記錄及復溫、低溫分級標準及各項指標的專業知識培訓內容，要求小組成員加強對管理方案實施過程的監督工作，確保低體溫管理流程的落實及貫穿于護理質量控制中，利于護理質量的持續改進。

1.3.3.2低體溫相關評估 ①低體溫危險因素評估，其中創傷患者相關特征包含事故發生地室內或室外，有無飲酒、有無用藥、患者暴露情況、創傷類型、精神狀況等；環境方面包含病房溫濕度、門窗關閉情況、醫療文書記錄準備、止血帶、體溫測量儀、復溫設備準備情況等。②生命體征與體溫監測，及時測量并記錄患者體溫，觀察生命體征等血流動力學變化情況，同時加強體溫監測，針對中重度低體溫患者分別采取有創/無創血壓監測。體溫監測頻率可根據低體溫嚴重程度進行合理安排，輕度低體溫創傷患者可每30 min進行一次體溫測量；中度低體溫患者每15 min進行一次體溫測量重度低體溫患者需持續體溫檢測。

1.3.3.3預防和分級干預 ①正常體溫(36.6～37.2℃)，關閉搶救室門窗，調整搶救室溫度25～27℃，擦去患者身上的血跡和液體并剪去患者潮濕衣物，保持皮膚干燥，適量提供棉被或毯子，減少皮膚暴露面積，輸注加溫(37℃)液體，使用恒溫沖洗液。②輕度低體溫(<36.5℃)，在正常體溫患者干預基礎上增加使用充氣升溫毯，將其溫度調節至38～40℃。③中度低體溫(<34.9℃)，在正常體溫、輕度低體溫干預措施基礎上提高液體輸注溫度，使進入患者體內時溫度在40℃左右，調節升溫毯的溫度外，增加呼吸道復溫，加溫加濕氧氣、并考慮侵入性復溫方法。持續體溫、心電監護監測患者血壓、心率、呼吸等變化情況。④重度低體溫(<33.9℃)，在正常體溫、輕度、中度低體溫干預基礎上，增加腹腔灌洗(加溫至39℃)，與醫生協商使用體外循環、連續動靜脈復溫術等侵入性復溫措施，持續體溫、心電監護監測患者血壓、心率、呼吸等變化情況，做好以上所有復溫干預、體溫變化、生命體征等護理記錄。

1.3.3.4復溫效果評價 觀察患者在復溫后出現的并發癥、患者主觀感受、血鉀、PH值、剩余堿、凝血指標等實驗室檢査結果以及體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛等生命體征，以評價復溫效果。

1.4 觀察指標

①舒適度：采用寒冷不適評分(CDS)〔10〕對兩組低體溫急診患者干預前后的主觀舒適度進行評價，主要包含低體溫創傷患者的不適、疼痛、焦慮、恐懼等感受，通過視覺模擬評分法將其分為0～10分，其中“0分”表示無任何寒冷不適感受，“10分”表示不適感受極為強烈且無法忍受，分數越高表明患者的舒適度越差。②復溫并發癥：觀察并記錄兩組患者復溫后并發癥的發生情況，主要包含心肌收縮障礙、肺水腫、肺炎、血糖升高、體溫下降等指標，數值越小則表明本次研究越有效。③滿意度：采用本院自制的《滿意度調查問卷》〔11〕對兩組患者護理滿意度進行評價，主要包括不滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意等指標，總滿意度=(一般滿意+比較滿意+非常滿意)例數/總例數×100%，滿意度越高，則表明本次干預效果越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組舒適度評分比較

應用低體溫管理方案后，干預組的舒適度評分顯著低于常規組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組舒適度評分比較(分，

2.2 兩組患者復溫并發癥比較

應用低體溫管理方案后，干預組復溫并發癥發生率明顯低于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者復溫并發癥比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者滿意度比較

應用低體溫管理方案后，干預組患者滿意度顯著優于常規組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

3.1 急診創傷患者低體溫管理方案構建的必要性

體溫作為急診創傷后患者重要的生命體征之一，在機體發生創傷后體溫調節機制異常紊亂，自身產熱能力突發性下降，導致機體散熱后無法通過體溫調節系統來得到完全補償，進而引發低體溫現象〔12〕。低體溫的出現與血壓下降、兒茶酚胺釋放及體表、低容量血癥導致交感神經過度興奮等密切相關，且發生風險與創傷嚴重程度呈正相關〔13〕。創傷患者發生低體溫后機體基礎代謝率及氧消耗量明顯下降，對心肌收縮、凝血功產生不利影響的同時可影響其術后康復及預后。有研究表明〔14-15〕，當創傷患者低體溫狀態持續>4 h后，甚至逐漸下降至<32℃以下狀態，其死亡率將高達90%以上，而有研究已證實〔16〕，有效的管理和監測，可明顯提高患者的救治效率，保障急診搶救質量與安全，故科學有效的低體溫管理方案對臨床管理與護理質量尤為重要。

3.2 急診創傷患者低體溫管理方案構建的科學性

臨床調查顯示，在缺乏相應的流程指導及對低體溫危害的認知下，醫護人員常因部分患者病情危急而為其優先治療，從而導致患者錯過最佳護理時機而加重病情〔17〕。低體溫管理方案的構建目標在于根據所呈現和反映有序的指標內容和流程，快速精準找出護理問題的薄弱環節并采取科學規范的護理措施，確保方案的落實和執行〔18〕。德爾菲專家咨詢法〔19〕是在專家會議預測法基礎上發展起來的一種咨詢決策性技術，通過征集專家意見并經過多次的信息交流和反饋修改，使專家意見逐步趨向一致，確保所構建方案或指標的可靠性。本研究在以急診創傷患者低體溫管理為構建目標，在“結構-過程-結果”模式的理論框架下，經過嚴密的文獻檢索、初步設計指標內涵并通過文獻回顧、專家提案后，得出急診創傷低體溫期間護理敏感問題。同時采用德爾菲專家咨詢法進行兩輪專家函詢問卷調查，并逐步對方案進行修訂和增減，最終形成急診創傷患者低體溫管理方案指標的可行性意見〔20〕。此外本研究指標篩選的標準為變異系數≤0.25，重要性賦值均數≥2.5，表明研究指標均具有較高的內容信效度，結論科學可靠。

3.3 急診創傷患者低體溫管理方案的應用

急診科、創傷外科以護理程序為構建基礎〔21-22〕，綜合考慮與結合臨床體溫測量、復溫設備等醫療資源的差異性以及創傷后低體溫患者特點，保證方案內容設置的合理性與實用性，為急診創傷后患者制定包含低體溫相關評估、團隊協調合作、預防和分級干預、復溫后效果評價等四方面內容的管理方案。該方案采用具有針對性和特殊性的循證方法，關注患者的主觀感受與體驗，本研究看出，低體溫管理方案的應用可明顯減少復溫后并發癥的發生風險，對臨床護理工作發展有正面激勵作用。分析原因是該低體溫管理方案內容根據急診創傷患者的低體溫體驗和護理特點而構建，重點分析低體溫明顯危險因素和改進傳統單一護理模式的不足，在以遵循預防為第一的原則采取復溫措施。團隊協調合作不僅有利于醫療資源的合理利用，對提高護士的認知度與依從性具有一定促進作用，且通過不同部門的積極配合，可以有效減少在檢查或轉運中不必要暴露，改善患者護理滿意度和舒適度〔18〕。另外，對復溫前后體溫變化情況、并發癥及體內熱量散失預防措施等內容的護理記錄并進行綜合性評價的管理措施，可全面體現低體溫管理的作用和意義。

綜上所述，急診創傷后患者低體溫管理方案的構建與應用，不僅可以規范護理措施，讓護理人員做到有理可依，避免發生過度護理或護理缺失現象，同時還可改善患者的舒適度，降低復溫并發癥的發生風險，提高患者的滿意度。

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