多學科協作的醫護一體信息化護理模式對踝關節骨折患者術后關節功能恢復程度的影響

邢陸英 初華蕾 呂迎麗

1威海市中心醫院醫患關系辦公室 264400；2威海市中心醫院脊柱外科 264400

踝關節為臨床較為常見的高度適配人體負重關節〔1-2〕，與足部肌肉、骨頭的合作可提供下肢遠端步行的適應力，由于足踝部與其他部位相比，具有關節接觸面較多、解剖結構/曲率復雜且骨量大等特點，患者在暴力作用的大小、方向和姿勢的不同下可造成不同類型的損傷。目前針對踝關節損傷公認并最常用的分型為L-H、Ashurst-Bromer與Danis-Webe r三種類型〔3〕，以及內/外側副和脛腓該三組踝部韌帶共同維持踝關節的穩定，若診治不及時或處理不當均可造成踝關節不穩與相關功能障礙等不良后果。切開復位內固定為治療不穩定性或復雜踝關節骨折最常見的治療策略〔4-5〕，然而患者與術后將產生會對關節功能和內分泌系統造成影響的應激反應，且術后因嚴重軟組織損傷、骨折合并脫位、術后家庭護理等因素易引發切口感染。故而在重視傳統踝周肌力訓練的基礎上，充實并完善相關康復護理體系對促進患者踝關節功能恢復和減少并發癥尤為重要〔6〕。因此，本研究將探討多學科協作的醫護一體信息化護理模式對踝關節骨折患者術后關節功能恢復程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月期間威海市中心醫院收治的180例踝關節骨折患者為研究對象。納入標準：①經臨床X線片和CT等檢查確診為踝關節骨折；②均為外傷所致；③均行踝關節切開復位內固定術；④具有良好的認知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①病理性骨折；②患有神經功能障礙；③非手術治療；④病歷資料記錄不全；⑤伴有意識不清或失語癥狀。利用數字隨機法將其分為對照組和觀察組各90例。對照組男33例，女57例；年齡22～75歲，平均(61.05±12.17)歲；左側42例，右側48例；致傷原因：生活扭傷33例，運動傷12例，交通傷30例，墜落傷15例；Danish-Weber分型：A型24例，B型41例，C型25例。觀察組男42例，女48例；年齡19～71歲，平均(58.66±15.04)歲；左側37例，右側53例；致傷原因：生活扭傷40例，運動傷19例，交通傷22例，墜落傷9例；Danish-Weber分型：A型30例，B型37例，C型23例。兩組患者性別、年齡與致傷原因等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組營造良好就診環境以拉近護患關系，術前引導患者行常規/專科查體、評估有無手術禁忌證，并與術后采取持續心電監護、24 h后拔出引流片、根據術后滲血情況遵醫囑及時換藥，同時給予預防應激性潰瘍、消腫止痛指導患肢行踝周肌力聯合步態訓練等常規護理，觀察組在此基礎上實施多學科協作的醫護一體信息化護理，具體操作如下。

1.2.1建立多學科護理干預小組 由本院資歷深厚、護理思路清晰的專科主治醫師、主管護師、康復治療師、營養師與心理咨詢師各1名以及伴有5年以上工作經歷的6名責任護士共同組成小組。在統一參與多學科協作的醫護一體信息化護理模式的理念與操作流程培訓后，由主治醫師制定各成員的崗位職責及護理計劃，并同康復治療師制訂術后康復鍛煉方案；康復治療師指導患者進行康復鍛煉且評價康復結局；營養師根據患者喜好與治療需要調整飲食；心理咨詢師對患者采取相應心理干預；主管護師協助上級指示完善護理內容細節，督促護理實施進度；責任護士即收集并分析患者臨床個體資料。在共同查閱國內外相關研究課題，結合本院患者病情制定醫護一體信息化的互動分析編碼系統大綱〔7〕(見表1)，期間可采取適當修訂與調整，以確保課題研究方案的質量。

表1 基于信息技術的互動分析編碼系統

1.2.2多學科協作的醫護一體信息化護理方案

1.2.2.1功能鍛煉 主治醫師、康復治療師與心理咨詢師共同協商制定具有個體針對性的康復鍛煉計劃，主管護師協助上級細化每日鍛煉目標，鍛煉時可增加全身舒適度的按摩，并記錄患者鍛煉后的生理反應，必要時給予冰熱敷等有效護理。具體肌力訓練動作和部位分別包括髖部外展/后伸(臀中/大肌)、提踵訓練(小腿三頭肌)終末抗阻伸膝(股四頭肌)和足跟壓床(腘繩肌)訓練。以上除提踵訓練以小腿三頭肌微微發酸為度以外，其他功能鍛煉每次維持時間均為15～20 s，每日3次/20個，每次3組〔8〕。同時指導患者采取可分為抗阻力背屈訓練、跖屈訓練和內/外翻訓練的踝周肌力功能鍛煉，并與每日在微信群中定時發布早期功能鍛煉的重要性及缺乏功能鍛煉的不良后果，心理咨詢師鼓勵患者講述自身顧慮與擔憂，以便及時給予疏導。

1.2.2.2疼痛管理 術后當日主治醫師根據患者病情采取局部神經阻滯、切口浸潤、口服鎮痛藥等多模式鎮痛，同時抓取骨碎補、伸筋草、土牛膝、桑寄生與透骨草各15 g以及木瓜、紅花、五加皮、當歸、秦艽各10 g的活血止痛洗劑〔9〕，以每日2次，每2 w 1個療程，并連續治療2個療程的規律緩解患者疼痛。使患者免受疼痛困擾以積極主動的態度配合治療與護理，并在康復鍛煉時根據患者疼痛程度調整鎮痛藥的使用劑量，避免其產生恐懼和回避心理及行為。

1.2.2.3認知行為療法 心理咨詢師與主管護師以半結構訪談的形式了解患者對術后功能康復鍛煉的認知和依從性，并糾正其對治療術后和護理中的不適與疼痛認知，同時展開個體化的心理疏導，責任護士協助主管護師實施肌肉放松訓練，減輕患者逃避與恐懼心理。

1.2.2.4飲食調整 營養師根據個體喜好與疾病需要分別指導進食油菜、花生米、芹菜、柑橘等富含維生素E/C的食物以及大豆牛奶、魚和綠色蔬菜等富含高鈣、高蛋白食物，必要時可適當添加營養補充劑。

1.3 觀察指標

①踝關節功能恢復情況：于護理后3個月后采用美國足與踝關節協會(AOFAS)中的踝-后足指數評分量表對兩組患者護理后的踝關節功能恢復情況進行對比〔10〕，其中包含疼痛(40分)、功能和自主活動/支撐情況(10分)、最大步行距離(10分)、地面步行(5分)、異常步態(8分)、屈曲/伸展的前后活動(8分)、內/外翻的后足活動(6分)與足部對線(10分)8條項目。最終總分若≥90分表示患者踝關節功能完全恢復；75～89分說明病情恢復良好；50～74分表示恢復效果尚可；≤50分則無明顯變化，護理效果較差。②疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：選取VAS〔11〕，分別于患者干預7 d、15 d、20 d后進行對比，其中0 cm：0分，無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。分數越低說明患者術后視覺疼痛情況越良好。③治療依從性：采用本院自制調查表，與干預1個月后觀察并記錄兩組患者護理期間的行為、思想及語言等方面的治療依從率，治療依從率=(完全依從+部分依從)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者功能恢復情況

干預后，觀察組患者的踝關節恢復功能優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者AOFAS評分比較(分，

2.2 兩組患者VAS評分情況

干預后，兩組第7天的VAS評分比較無明顯差異，觀察組患者15 d后的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(分，

2.3 兩組患者鍛煉依從性情況

干預后，觀察組患者的鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者鍛煉依從性比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

踝關節在人體行走中主要負責承重、屈伸功能，改變人體的負重力量傳導的同時將垂直力轉化為弓狀平面力，故容易受到間接暴力而損傷，臨床通常根據踝關節骨折分型選擇治療方案。其中按Lauge-Hansen分型若<Ⅲ度即采取手法復位，以小夾板、石膏等工具固定為主，配合中西醫藥物的保守治療，若處于Ⅲ及以上則實施手術治療〔12-13〕。然而手術治療仍會遺留切口愈合不良、創傷性關節炎、下肢靜脈血栓、踝關節功能障礙、骨折不愈合以及腫脹等近遠期并發癥，引發患者術后的身心痛苦〔14〕。有關研究表明〔15〕，手術方式、術后內固定拆除、骨折類型與術后早期功能鍛煉為影響踝關節患者手術療效的相關因素，其中術后功能恢復不良的主要原因為無法恢復踝關節生物力學穩定性和解剖復位關節面結構。由于踝部骨折患者術后均存在可增加關節僵硬風險的關節內出血和軟組織損傷情況，現臨床為幫助患者消除局部腫脹、促進機體血液循環與肌力恢復，通常依照個體實際耐受能力調節合理的關節主動活動量〔16〕。

據臨床調查顯示〔17-18〕，踝關節功能障礙主要有長期制動引起筋骨攣縮，軟組織損傷引發粘連與缺乏康復鍛煉等因素，且有研究表明，肥胖與感染之間具有一定相關聯系，肥胖患者在關閉手術切口時容易出現組織缺氧、局部組織壓力升高等情況，進而增加全身炎癥反應、感染等風險。因此，本研究通過成立由專科主治醫師、主管護師、康復治療師、營養師、心理咨詢師以及責任護士該多個學科的專業人員團隊，制訂全方位且個體化醫護一體信息化護理模式。臨床以往均由醫生主導、護士被動的機械性的工作方式，護理過程通常缺乏相互協作、信息交換的自主與創新性。因此，本研究采取充分貫徹以患者為中心的護理理念下，在強化多學科生物、心理、社會康復和功能鍛煉的多學科協作中，采取功能鍛煉、疼痛管理、認知行為療法與飲食調整的護理內容，通過加強醫護之間的溝通協作促進患者術后康復并減輕疼痛〔19〕。有關研究表明，信息技術處理能夠擁有較大的信息傳輸能力，直觀性更強且處理速度更快，能夠實現線上和線下信息技術的混合護理模式，達到最優化的護理質量目的〔20〕。故本研究加入信息技術操作要素，全面反應醫護一體化交互情況，便于團隊小組開創可視化平臺，并以可視化功能實時分析各學科領域護理的機動性，以便后期護理持續更近的多學科協作的醫護一體信息化護理〔21〕。本研究結果表明，以上護理措施可增強醫護之間的頻繁交流與信任，推動臨床護理的積極和有效性，提高患者更好的治療依從性，從而盡快恢復下肢步行與其他功能。

綜上所述，對踝關節骨折患者實施多學科協作的醫護一體信息化的護理模式，可明顯提升其足部對線、屈曲/伸展前后活動等踝關節功能恢復，緩解損傷后期患者疼痛的同時提高鍛煉依從性，該護理值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突