個(gè)體化攝食訓(xùn)練對(duì)皮肌炎吞咽障礙患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響

沈曉煒 陳穎丹 穆莉 樂(lè)葉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科 200001

吞咽障礙作為皮肌炎常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等癥狀，研究表明〔1〕，其發(fā)生率為10%～30%，且患者在出現(xiàn)吞咽障礙后，極易導(dǎo)致食物殘?jiān)鼫舻钠浜聿浚率够颊叱霈F(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，并最終導(dǎo)致肺部感染等情況，威脅患者健康水平。陳妙霞等〔2〕指出，由于常規(guī)護(hù)理缺乏對(duì)患者飲食方面的指導(dǎo)，導(dǎo)致患者因擔(dān)憂食物誤吸入肺而降低食物攝入量，進(jìn)而降低了身體機(jī)能，進(jìn)而影響了其癥狀的改善。劉湘玫、李揚(yáng)〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施個(gè)體化攝食訓(xùn)練，有助于改善患者吞咽功能，進(jìn)而促進(jìn)其心理狀態(tài)的改善，其指出，對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體化攝食訓(xùn)練，能夠根據(jù)患者具體情況，調(diào)整攝食訓(xùn)練的方式及強(qiáng)度，達(dá)到改善其吞咽功能的目的。同時(shí)，開(kāi)展個(gè)體化訓(xùn)練，有助于緩解患者因自身疾病而出現(xiàn)的不良情緒，提高其對(duì)護(hù)理措施的依從性〔4〕。為探究個(gè)體化攝食訓(xùn)練對(duì)皮肌炎吞咽障礙患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，特開(kāi)展本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5月至2021年7月期間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科進(jìn)行皮肌炎治療且并發(fā)吞咽障礙的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀符合皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且并發(fā)吞咽障礙；②患者溝通能力正常，能夠配合護(hù)理及調(diào)查工作；③患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病；②患者因其他因素并發(fā)吞咽障礙；③患者伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。根據(jù)兩組患者基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則，將其分為常規(guī)組及研究組，每組60例。兩組患者基礎(chǔ)資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

1.2 研究方法

對(duì)常規(guī)組患者行常規(guī)護(hù)理，包括：①對(duì)癥治療，根據(jù)患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀采取針對(duì)性改善措施；②藥物干預(yù)，遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)藥物，并觀察患者用藥后反應(yīng)；③健康宣教，告知患者皮肌炎及吞咽障礙發(fā)生及發(fā)展的因素、治療方法，護(hù)理措施，并指導(dǎo)患者開(kāi)展吞咽訓(xùn)練；④飲食干預(yù)，給予患者流質(zhì)食物，并在患者進(jìn)食后給予其適當(dāng)清水，以清除口腔中殘留食物；⑤心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者配合護(hù)理措施，并告知其在進(jìn)行口腔清理后能夠避免誤吸的發(fā)生，以提高患者食物攝入量，同時(shí)，通過(guò)與患者進(jìn)行耐心溝通，改善其不良情緒。對(duì)研究組患者在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開(kāi)展個(gè)體化攝食訓(xùn)練，具體措施包括以下方面。

1.2.1吞咽功能評(píng)價(jià) 對(duì)患者進(jìn)行蛙田飲水試驗(yàn)〔6〕，以評(píng)價(jià)其吞咽障礙程度，其分級(jí)包括：1級(jí)，能夠1次將30 ml溫開(kāi)水飲下；2級(jí)，能夠分2次將30 ml溫開(kāi)水飲下，且未發(fā)生嗆咳；3級(jí)，能夠1次將30 ml溫開(kāi)水飲下，但存在嗆咳現(xiàn)象；4級(jí)，能夠分2次將30 ml溫開(kāi)水飲下，但存在嗆咳現(xiàn)象；5級(jí)，存在頻繁嗆咳。同時(shí)，對(duì)患者四肢肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將其肌力分為1～5級(jí)。

1.2.2個(gè)體化攝食訓(xùn)練 (1)攝食指導(dǎo)：①進(jìn)食階段體位指導(dǎo)，對(duì)上肢肌力為5級(jí)的患者，將其床頭抬高，指導(dǎo)患者保持半坐位進(jìn)食；對(duì)上肢肌力為3～4級(jí)的患者，應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，以避免食物溢出，同時(shí)控制進(jìn)食速度；對(duì)上肢肌力為1～2級(jí)的患者，應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)，并由護(hù)理人員進(jìn)行喂食。②食物類(lèi)型的選擇，在選擇食物前，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并了解患者喜愛(ài)的食物種類(lèi)，在進(jìn)行攝食指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)按照濃流質(zhì)食物、糊狀食物、半固體食物、固體食物的類(lèi)型順序給予患者，且在給予患者食物時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)給予患者溫開(kāi)水及湯類(lèi)食物，以免發(fā)生嗆咳等不良情況，且隨著病情的改善，應(yīng)逐步改善食物種類(lèi)，以提高患者吞咽功能，另外，在選擇食物時(shí)，應(yīng)注意食物的溫度、顏色及味道等問(wèn)題，以提高患者食欲。③攝食訓(xùn)練，患者攝入食物時(shí)，應(yīng)將食物送至患者咽部，并將初次攝入量控制在3～5 ml，之后逐步增加單次攝入量，以免發(fā)生誤吸。④進(jìn)食后干預(yù)，患者進(jìn)食后，應(yīng)幫助其保持半坐位，且在2 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并觀察其是否出現(xiàn)咳嗽、誤吸等情況。(2)吞咽方法：包括：①聲門(mén)上吞咽法，指導(dǎo)患者吸氣，之后閉氣，使聲帶保持閉合狀態(tài)并吞咽食物，在吞咽后，指導(dǎo)患者咳嗽，以便將咽喉部食物噴出。②Mendesohn法，指導(dǎo)患者使喉部向前向上移動(dòng)至最高點(diǎn)，之后給予其食物，并在吞咽后保持該狀態(tài)一段時(shí)間，以免將食物順利吞咽。(3)吞咽功能鍛煉，根據(jù)患者吞咽功能，采取相應(yīng)訓(xùn)練方式，包括：①舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)1～3級(jí)吞咽障礙的患者，指導(dǎo)其向前伸舌頭，左右擺動(dòng)，并使舌尖舔上、下嘴唇及上顎，對(duì)4～5級(jí)吞咽障礙患者，由護(hù)理人員使用紗布將患者舌頭裹住，并引導(dǎo)其進(jìn)行上抬、卷曲等運(yùn)動(dòng)，以提高其肌肉力量，訓(xùn)練時(shí)間為5～10 min/次，3次/d，于三餐前開(kāi)展。②咀嚼肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者及其家屬使用拇指指腹對(duì)其面頰處進(jìn)行環(huán)形按摩，時(shí)間為5～10 min/次，2次/d。③喉肌訓(xùn)練，對(duì)肢體肌力正常的患者，指導(dǎo)其使用手指對(duì)喉結(jié)進(jìn)行上下運(yùn)動(dòng)，并開(kāi)展控咽動(dòng)作，對(duì)肌力較弱的患者，可由家屬協(xié)助其開(kāi)展。患者干預(yù)時(shí)間為15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1吞咽功能 采用洼田試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者吞咽功能，該量表評(píng)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，等級(jí)越高表明其吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.3.2心理狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔7〕及抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，兩量表均由20項(xiàng)條目構(gòu)成，其各條目評(píng)分均為0～4分，總分為各項(xiàng)條目評(píng)分之和×1.25，滿(mǎn)分均為100分，評(píng)分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)，兩量表Cronbach α系數(shù)為0.912及0.908。

1.3.3生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)〔9〕評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體、社會(huì)、心理及角色4個(gè)評(píng)分維度，滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，該量表Cronbach α系數(shù)為0.896。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能對(duì)比

干預(yù)后，研究組患者吞咽障礙分級(jí)顯著改善，其吞咽障礙程度顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽障礙分級(jí)〔n(%)〕

2.2 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)后，研究組患者SAS及SDS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)后，研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，

3 討論

皮肌炎是以頸肌、帶肌及咽肌等組織出現(xiàn)炎癥為特點(diǎn)的非化膿性炎性疾病，隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)下顎、雙唇、軟腭、咽喉及食道功能損傷，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生〔10〕。且隨著吞咽障礙持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者難以攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，致使其出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等不良情況，因此，在該類(lèi)患者治療期間，應(yīng)對(duì)其開(kāi)展有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及吞咽功能鍛煉，以提高患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)〔11〕。

由于常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練缺乏針對(duì)性，難以滿(mǎn)足患者護(hù)理需求，因此需對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體化攝食訓(xùn)練，以提高患者吞咽功能。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者吞咽障礙分級(jí)顯著改善，其吞咽障礙程度顯著低于常規(guī)組，該結(jié)果表明，個(gè)體化攝食訓(xùn)練能夠顯著改善患者吞咽功能，其影響因素包括：①在訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行蛙田飲水試驗(yàn)，以準(zhǔn)確判斷患者吞咽功能，之后根據(jù)其級(jí)別調(diào)整食物種類(lèi)及訓(xùn)練強(qiáng)度，并通過(guò)指導(dǎo)患者開(kāi)展舌肌、咀嚼肌及喉肌訓(xùn)練，提高其咀嚼能力；②常紅等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)存在吞咽障礙的患者存在拒絕進(jìn)食等情況，因此在開(kāi)展飲食干預(yù)前，充分了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及喜愛(ài)的食物種類(lèi)，進(jìn)而在保證其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及攝食合理的前提下，給予患者其喜愛(ài)的食物，以提高患者對(duì)攝食的依從性；③該訓(xùn)練模式能夠以患者吞咽能力為依據(jù)對(duì)其開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，有效避免了常規(guī)訓(xùn)練給患者帶來(lái)的過(guò)大負(fù)荷，進(jìn)而最大程度地避免了誤吸等不良情況的發(fā)生；④在本次研究中還依據(jù)患者肌力開(kāi)展體位干預(yù)，肌無(wú)力作為皮肌炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥〔13〕，也在一定程度上影響了患者飲食能力，因此，在開(kāi)展攝食訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)充分考慮患者肌力能否支撐其順利進(jìn)食。

同時(shí)，本次研究還顯示，在干預(yù)后，研究組患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量均得到顯著改善，其影響因素包括：①多數(shù)患者因嗆咳、誤吸等因素而拒絕進(jìn)食，加之其擔(dān)憂疾病對(duì)其健康程度及家庭的負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而通過(guò)采取個(gè)體化攝食訓(xùn)練，患者攝食能力顯著提高，有助于提高其面對(duì)疾病的信心，進(jìn)而消除其不良情緒；②通過(guò)與患者進(jìn)行溝通，在了解其所喜愛(ài)的食物類(lèi)型的同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者心理狀態(tài)也進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而在攝食訓(xùn)練期間采取開(kāi)導(dǎo)措施，鼓勵(lì)患者正確行為，也有助于改善患者不良情緒；③劉愛(ài)華等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，患者心理狀態(tài)的改善有助于提高其對(duì)攝食訓(xùn)練的依從性，進(jìn)而主動(dòng)要求攝食，而隨著患者攝食量的增加，其機(jī)體能力及肌無(wú)力等癥狀得到顯著改善，進(jìn)而促使其生活質(zhì)量的提高；④龍海波等〔15〕研究還發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行個(gè)體化攝食訓(xùn)練后，患者血清白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均有顯著提高，該指標(biāo)證實(shí)了該護(hù)理模式能夠促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)水平的改善，進(jìn)而為其生活質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)皮肌炎吞咽障礙患者進(jìn)行個(gè)體化攝食訓(xùn)練，能夠有效提高患者吞咽功能，同時(shí)對(duì)改善其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突