階梯式踝關節強化鍛煉在Pilon骨折患者術后踝關節功能康復中的應用

姜紅春 姜榮 劉曉玲

煙臺市煙臺山醫院 264001

踝關節骨折占全身骨折4%左右，Pilon骨折屬于一種特殊性踝關節骨折，常伴有踝關節脫位、周圍韌帶損傷，嚴重影響患者的活動能力〔1〕。Pilon骨折主要由高能量外傷、間接或直接暴力作用所致，隨著經濟及交通建筑的高速發展，Pilon骨折患者例數呈上升趨勢〔2〕。手術是Pilon骨折患者的首選治療手段，能有效幫助患者復合骨折部位，改善其疾病癥狀，但多數患者術后仍存在踝關節腫脹及活動受限等不良現象，嚴重影響患者生活質量〔3〕。如何實施有效護理措施輔助Pilon骨折患者手術治療，促進患者踝關節功能恢復，降低其踝關節腫脹程度是臨床醫護人員研究的重點主題〔4〕。有研究表明，骨折患者術后進行合理康復鍛煉，能有效加快患者機體血液循環，促進患者機體功能恢復，提升患者活動能力〔5〕。基于此，本研究擬在探討階梯式踝關節強化鍛煉在Pilon骨折術后踝關節功能康復中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月在煙臺市煙臺山醫院收治的Pilon骨折患者80例為研究對象。采用數字隨機抽樣法分為對照組和實驗組各40例。對照組中男24例，女16例；年齡18～70歲,平均(52.82±5.28)歲；骨折程度：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例；文化程度：初中及以下21例，高中12例，大專及以上7例。實驗組中男23例，女17例；年齡19～70歲，平均(51.37±5.17)歲；骨折程度：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例；文化程度：初中及以下22例，高中11例，大專及以上7例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。納入標準：①診斷為Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折患者；②行手術治療且復位良好者；③具有正常表達能力；④自愿參與該研究者。排除標準：①患肢有小兒麻痹或偏癱者；②有精神病史、無法正常交流者；③踝關節結構或軟組織毀損嚴重者；④合并嚴重心、腦、肝等內臟疾病者；⑤有類風濕性關節炎或出血性疾病者；⑥不配合研究者。

1.2 方法

對照組進行常規護理干預，①常規宣教，為患者發放康復鍛煉指導手冊，告知患者康復鍛煉注意事項、康復鍛煉重要性等。②基礎護理，定期評估患者術后疼痛，并為其實施針對性疼痛管理措施，指導患者多攝入高蛋白、高鈣等食物，保障患者營養均衡攝入。③康復鍛煉，指導患者進行繃帶鍛煉、主動功能鍛煉等康復訓練，促進患者機體功能恢復。實驗組患者在此基礎上給予階梯式踝關節強化鍛煉干預，具體措施如下。

1.2.1成立階梯式康復護理小組 由骨科主治醫師1名、護士長1名、主管護師1名、管床護士4名組成康復護理小組。各組員均接受培訓考核，主要內容為踝關節康復鍛煉方法、強化鍛煉要點、術后護理等，考核合格后方可入組。主治醫師負責患者的診療及方案決策，護士長負責監督考核日常護理工作，管床護士負責資料收集及方案實施。各組員查閱相關文獻，結合臨床工作經驗，以會議討論形式共同制定階梯式踝關節強化鍛煉干預計劃。

1.2.2階梯式踝關節強化鍛煉干預計劃實施

1.2.2.1強化鍛煉認知及意識干預 術后患者生命體征穩定后，向患者傳達手術成功消息，評估患者骨折部位疼痛及踝關節腫脹程度，告知其術后軀體疼痛、踝關節腫脹屬于正常反應，分析踝關節鍛煉對踝關節功能恢復的影響；向患者及家屬發放踝關節鍛煉指導手冊，重點講解踝關節鍛煉重要性、鍛煉要點、鍛煉具體流程等知識；密切關注患者的情緒變化，對其進行針對性心理疏導，囑咐家屬多陪護、鼓勵患者，生活及精神上給予其支持；邀請踝關節鍛煉康復者為患者分享康復鍛煉經歷、疾病管理技能及負性情緒調節技巧等，增強患者康復信心及意識。

1.2.2.2階梯式踝關節強化鍛煉流程 管床護士依據患者術后疼痛程度、踝關節腫脹程度及耐受度，以階梯式訓練為原則，為患者實施踝關節強化鍛煉計劃，逐步增加訓練內容和強度。(1)術后當天(健側肢活動)：指導患者抬高患肢，局部冰敷20～30 min/次，4～5次/d；對健側肢進行背伸、環轉、屈伸等踝關節訓練，堅持6 s/次，4～5次/d。(2)術后2～4 d(患肢被動訓練)：采用便攜式踝部功能訓練儀(CPM儀)對患者患肢踝關節進行被動訓練，預防關節僵硬、肌無力〔6〕。具體方法：患者取坐位，患肢足部中立于CPM儀位置上，并用固定帶固定，接通電源，設定鍛煉角度、操作速度、鍛煉時間，啟動，角度以患者疼痛耐受度逐步調整，以微痛為宜，速度由慢至快，單次鍛煉時間由15 min逐步增加至30 min，1～2次/d。(3)術后5～7 d(患肢半主動訓練)：采用高彈力繃帶協助患者患肢踝關節進行半主動鍛煉，逐步恢復踝關節周圍肌力及活動能力。具體方法：患者取坐位，高彈力帶置于患側腳掌處，借助手部及患肢力量完成跖屈、背伸、內旋、外旋等一組訓練，各動作均停留5～10 s，單次鍛煉時間由15 min 逐步增加至30 min，1～2次/d。(4)術后 8～13 d(患肢主動訓練)：在前期訓練基礎上主動行跖屈、內旋等踝部訓練，提升踝關節活動度。具體方法：患者取平臥或坐位，深呼吸，腿部放松，指導患者進行踝關節跖屈、背伸、內翻、外翻等訓練，各動作均停留5～10 s，注意動作輕緩，逐步變換訓練角度及幅度，以微痛為宜，15 min/次，2～3次/d。(5)術后14～30 d(抗阻訓練)：拍片檢查患者患肢骨折愈合情況，評估患者踝關節活動度，在不影響骨折愈合及內穩定情況下進行強化鍛煉，具體方法：①力量訓練，將螺旋卡口支架固定于床尾處，環形高彈力帶套在支架固定器上，患肢足背鉤住彈力帶進行背伸、跖屈、外旋、內旋等訓練；②半負重訓練，患者在助行器下行健側肢站立，患肢足部利用身體重心前后傾斜，模擬下蹲踝關節背伸狀態，逐步增加背伸角度，以微痛為宜，15 min/次，2～3次/d。(6)術后1個月后(負重訓練)：待患者能下床獨立站立，身體能保持平衡后，指導患者以患肢作為支撐，借助助行器進行站立、踝泵運動、行走等訓練，步態穩定后進行脫拐行走、上下樓梯等活動，以微痛為宜，10～15 min/次，3～4次/d。

1.2.2.3制定隨訪計劃 患者出院后，為患者制定詳細隨訪計劃，每周采用微信、電話等形式調查患者康復訓練完成情況，及時糾正患者訓練誤區，告知復查時間及復查項目，利用復查期間評估患者踝關節功能恢復情況，依據評估結果適當調整訓練計劃。

1.3 觀察指標

①踝關節腫脹程度，采用該院發放的踝關節腫脹程度調查問卷統計兩組患者的踝關節腫脹程度，腫脹程度評估方法：用皮尺測量經內踝上2 cm繞踝1周，測量健側及患側踝關節周徑，踝關節腫脹值=患側踝關節周徑-健側踝關節周徑，依據腫脹值評估踝關節腫脹程度，腫脹值越大代表腫脹程度越嚴重。②踝關節活動度，采用該院發放的踝關節活動度調查問卷統計兩組患者的踝關節活動度，活動度評估方法：測量仰臥式踝關節背伸及跖屈活動度，俯臥時踝關節外旋、內旋角度，活動度越大代表踝關節恢復越好。③踝關節功能，采用美國足踝外科學會制定的踝-足評分系統〔7〕，該系統包含疼痛、行走能力、關節活動度、步態、踝穩定性、關節對線等9個維度，共30個條目，總分為0～120分，60分以下表示踝關節功能較差，61～90分表示一般，90分以上表示良好，得分越高代表踝關節功能恢復越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者踝關節腫脹程度比較

實施階梯式踝關節強化鍛煉干預后，實驗組患者干預1 w、干預4 w的踝關節腫脹程度均顯著輕于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者踝關節腫脹程度比較

2.2 兩組患者的踝關節活動度比較

實施階梯式踝關節強化鍛煉干預3個月后，實驗組患者背伸、跖屈、外旋、內旋活動度均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者踝關節活動度比較

2.3 兩組患者的踝關節功能比較

實施階梯式踝關節強化鍛煉干預后，實驗組患者干預1個月、干預3個月的踝關節功能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者踝關節功能比較(分，

3 討論

Pilon骨折是累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，通常伴有內踝骨折、踝關節面粉碎性骨折及脛骨前緣/后面橫形骨折等，導致患者患肢較長時間喪失活動功能，嚴重影響患者生活質量〔8〕。Pilon骨折作為治療上具有挑戰性骨折之一，手術能有效改善患者疾病癥狀，但骨折及手術均會損傷患肢骨折周圍軟組織及結構，患者術后易出現疼痛、關節腫脹等癥狀，增加患者創傷性關節炎、關節畸形等并發癥發生風險，嚴重影響患者踝關節功能康復〔9〕。踝關節是人體重要負重關節，與站立、下蹲、行走等活動直接相關，其穩定性及靈活性直接影響患者的行走質量〔10〕。有關研究表明，Pilon骨折患者術后經合理早期康復鍛煉可有效促進患肢踝關節功能恢復，緩解其臨床不適癥狀，提升其活動能力〔11〕。因此尋求一種有效的早期康復鍛煉措施輔助Pilon骨折患者手術治療，緩解患者術后踝關節腫脹，改善患者踝關節功能〔12〕。

臨床護理實踐中，醫護人員通常側重于對患者統一進行康復鍛煉干預，而忽略實際鍛煉對疾病康復影響，易造成過度、過早鍛煉再次損傷骨折部組織，導致整體康復鍛煉效果不佳〔13〕。因此，緊密結合患者骨折程度及愈合規律，實施科學合理康復鍛煉措施，提升患者康復效果尤為重要〔14〕。相關研究表明，階梯式康復鍛煉應用于骨折患者術后護理中，能有效規避過早、過度鍛煉對機體的不利影響，確?；颊呓邮芤幝?、合理康復鍛煉，進而促進患者機體功能康復，提升其康復效果〔15〕。階梯式踝關節強化鍛煉干預是一種漸進式康復鍛煉方法，該方法以患者病情為中心，為患者實施個性化、合理性踝關節鍛煉措施，促進患者踝關節功能康復，提升患者康復效果〔16〕。

本研究將階梯式踝關節強化鍛煉干預應用于Pilon骨折患者術后護理中，通過強化鍛煉認知及意識干預，促使患者認識踝關節鍛煉重要性，提升其鍛煉積極性；同時以患者病情特點為依據，對其實施早期健側肢鍛煉、患側肢被動鍛煉、半主動鍛煉、主動鍛煉、抗阻鍛煉及負重鍛煉等系列階梯式鍛煉措施，可有效緩解患者踝關節腫脹程度，提升其踝關節活動度，促進其踝關節功能恢復。本研究結果表明，階梯式踝關節康復鍛煉能顯著促進Pilon骨折患者術后踝關節功能康復，提升患者踝關節活動度，改善患者踝關節腫脹癥狀，與黃一拯等〔17〕研究結果相符。

綜上所述，將階梯式踝關節強化鍛煉干預應用于Pilon骨折患者術后臨床護理中，可顯著降低患者術后踝關節腫脹程度，提升患者踝關節活動度，改善患者踝關節功能，值得臨床推廣應用。

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