復雜先天性心臟病改良Fontan 手術后并發心源性腦栓塞一例報道并文獻復習

張亞潔，孫曉，李洪鳳，張慧，田臻，楊揚，趙培祥，孫慧芹

改良Fontan手術是目前治療發紺型復雜先天性心臟病的主要手段之一，其適應證包括三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣閉鎖、功能性單心室、復雜的右心室雙出口、大動脈轉位合并室間隔缺損等［1］。心臟結構異常導致的血流動力學改變、局部血栓形成或靜脈系統至動脈系統的反常栓塞形成是心源性腦栓塞的主要發病機制［2］。目前國內外較少有關于改良Fontan手術后繼發腦栓塞的報道。本文報道1例罕見的復雜先天性心臟病患者行改良Fontan手術后14年并發心源性腦栓塞，并結合既往文獻，分析改良Fontan手術后并發心源性腦栓塞的機制、臨床表現、影像學特征、治療方案，以期為臨床醫生提供參考。

1 病例簡介

患者，男性，19歲，因“突發言語不清伴左側肢體無力4.5 h”于2022-11-30收入淮安市第五人民醫院神經內科。患者坐位排便時（大概7：00）突然出現言語不清、口角右歪伴左側肢體無力，表現為言語含糊，理解能力如常；左上肢不能上抬，左下肢力弱無法站立、坐倒在地；休息后癥狀持續未緩解，家人送其急診入院。2周前患者感冒（鼻塞、流涕），未發熱，自行服用感冒藥（具體不詳）后“感冒”癥狀消失。起病前患者無外傷、中毒史，發病過程中患者無意識喪失、四肢抽搐、尿便失禁，無飲水嗆咳、吞咽困難等。既往史：患者出生后即出現發紺、活動受限。5歲時于上海交通大學醫學院附屬兒童醫院診斷為“單心房、右心室雙出口，完全性房室間隔缺損、肺動脈瓣高壓、動脈導管未閉”，并于全麻體外循環下行“心內側通道Fontan手術”，術中見動脈導管未閉，主動脈及肺動脈均發自右心室；肺動脈瓣明顯狹窄；室間隔缺損、房間隔缺損。術中結扎動脈導管、剪除房間隔；自根部離斷肺動脈，縫閉其近端，剖開其遠端前壁至右肺動脈，橫斷上腔靜脈，與右肺動脈做端側吻合；將Gortex管道縱行剪開后置于右心房內側隧道，連接下腔靜脈至右側肺動脈，并于Gortex管道“開窗”4 mm。術后患者并發右側基底核區梗死，遺留左側肢體輕偏癱。此后多年，患者規律學習及生活，劇烈活動受限。1年前患者出現一過性暈厥1次，就診于淮安市第一人民醫院，結合心臟電生理檢查結果診斷為室性心動過速，予以電復律、胺碘酮治療后轉復為竇性心律。否認高血壓、糖尿病、冠心病史，無結核、乙肝等傳染病史；無藥物、食物過敏史。個人史：大學在讀，智力大致如常人；無吸煙、飲酒史。家族史：無特殊。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏58次/min，右上肢血壓117/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左上肢血壓115/70 mm Hg，體質量50 kg，身高170 cm；胸廓運動對稱，聽診呼吸音清，未聞及干、濕啰音或哮鳴音；心率58次/min，律齊，心音弱，未聞及明顯病理性雜音；肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，頸部血管未聞及病理性雜音；皮膚、結膜、甲床未見瘀點或出血。神經系統查體：意識清楚，對光反射存在，眼球活動正常；左側鼻唇溝稍淺，示齒時口角稍向右偏；構音障礙，咽反射存在；余顱神經（-）；左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5級，肌張力大致正常；左側腱反射稍活躍，感覺檢查無明顯異常，共濟失調檢查不合作；左側Babinski征（+），Chaddock征（+）；右側病理征（-），腦膜刺激征（-）；美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分10分（面癱1分+左上肢偏癱4分+左下肢偏癱4分+構音障礙1分），改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分4分。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、肌鈣蛋白、凝血功能、電解質無明顯異常；乳酸脫氫酶341 U/L（參考范圍：120～246 U/L），肌酸激酶189 U/L（參考范圍：55～170 U/L），肌酸激酶同工酶30.5 U/L（參考范圍：≤25.0 U/L）。動脈血氣分析：pH值7.40（參考范圍：7.35～7.45），動脈血二氧化碳分壓31.0 mm Hg（參考范圍：35.0～48.0 mm Hg），動脈血氧分壓67.6 mm Hg（參考范圍：83.0～108.0 mm Hg），剩余堿-4.5 mmol/L（參考范圍：-3.0～3.0 mmol/L），血氧飽和度93.2%（參考范圍：95.0%～100.0%）。心電圖檢查顯示竇性心律。顱腦CT檢查顯示右側大腦中動脈高密度征，右側額顳頂區溝回變淺，豆狀核模糊不清，右側基底核區軟化灶，見圖1A。顱腦MRI檢查顯示右側額顳頂葉、島葉、基底核及放射冠區急性腦梗死，彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）顯示高信號，表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）序列顯示低信號，見圖1B～C。胸部X線檢查顯示心影增大，見圖1D。頭頸部CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查顯示右側大腦中動脈M1段及遠端分支充盈缺損，見圖1E。顱腦CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP）檢查顯示右側基底核區、額顳頂葉低灌注；梗死核心體積45.93 ml，低灌注體積217.79 ml，錯配體積（錯配體積=低灌注體積-梗死核心體積）171.86 ml，錯配比（錯配比=低灌注體積/梗死核心體積）4.74。

圖1 患者影像學檢查結果Figure 1 Imaging findings of the patient

診治及隨訪：患者發病特點符合急性腦梗死的表現，入院時超出阿替普酶靜脈溶栓時間窗，處于血管內治療時間窗。根據顱腦CT檢查結果，ASPECT評分為9分，結合頭頸部CTA、顱腦CTP檢查結果，評估為急性腦栓塞、右側大腦中動脈閉塞。征得家屬知情同意后立即對患者行腦動脈數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及顱內動脈取栓術，術中發現右側大腦中動脈M1段閉塞，采用直接抽吸一次性取栓（a direct aspiration fist pass technique，ADAPT）技術吸出2塊血栓，術后血流再通，改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）3級。術后予以抗栓、清除自由基、改善側支循環等治療。術后1 d患者意識清楚，言語流利，左側肢體力量明顯好轉，精細活動欠佳；NIHSS評分2分，mRS評分1分。隨訪2個月，患者可正常學習、生活，體力活動輕度受限。

2 討論

心源性腦栓塞的危險因素包括心房顫動、心力衰竭、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、急性冠脈綜合征、主動脈弓粥樣硬化、風濕性心臟病、心臟瓣膜病、感染性心內膜炎、擴張型心肌病、心臟黏液瘤等［3］。其中，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯癥、法洛三聯癥等心臟結構畸形并發的心源性腦栓塞越來越受到臨床醫生的關注。研究顯示，對于臨床癥狀能耐受的復雜心臟畸形患者，心外科的擇期或急診手術是挽救其生命及改善其預后的首選治療方式［4］。1971年，FONTAN等［5］開創了體靜脈與肺動脈連接術式并用其治療三尖瓣閉鎖患者，后人將該術式命名為Fontan手術。1988年，DE LEVAL等［6］通過血流動力學研究發現，Fontan手術后血液通過擴大的右心房時會引起心輸出量減少。為了降低右心房內側管道內的壓力及增加心輸出量，術者在管道上打孔，從而形成了開窗式改良Fontan手術［7］。隨著改良Fontan手術的推廣應用，BRIDGES［8］發現，管道上的孔洞會增加右向左分流，降低體循環的動脈血氧飽和度，引起術后持續性的低氧血癥，且有潛在的血栓形成風險。本例患者入院時血氣分析結果顯示，動脈血氧分壓、血氧飽和度降低，與BRIDGES［8］的研究結果相似。但目前國內外較少有關于改良Fontan手術后患者繼發腦栓塞的報道，可能與開展該手術的患者例數較少有關。

改良Fontan手術后并發心源性腦栓塞的臨床表現與心源性腦栓塞類似，主要表現為心律失常、心功能不全與神經功能缺損癥狀。腦栓塞患者影像學檢查可見與責任血管供血范圍一致的大片梗死灶，其占位效應明顯，且少數腦栓塞患者會發生出血性梗死［9］。針對本例患者復雜的心臟結構及血流動力學改變，筆者分析其存在心內結構的異常分流，即右心房管道內5 mm的開口形成的右向左分流，類似PFO，患者完成排便等Valsalva動作后胸腔壓力驟然升高，增加的回心血量通過“開窗”的心房內管道發生右向左分流，形成靜脈系統至動脈系統的反常血栓，從而誘發了腦栓塞。

目前，對于發病4.5 h內的大血管閉塞性腦卒中患者，美國及歐洲卒中協會指南均推薦采用橋接治療作為標準治療方案［10-11］。近期，DIRECT-SAFE研究的結果證實，對于大血管閉塞性急性缺血性腦卒中患者，直接血管內治療的效果并不劣于標準橋接治療［12］。《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》［13］認為，對發病6～16 h內影像學檢查明確為大血管閉塞性急性缺血性腦卒中且符合DAWN標準或DEFUSE-3標準的患者，推薦采取血管內治療。本例患者心源性腦栓塞、右側大腦中動脈閉塞診斷明確，其良好的功能預后與入院后采取血管內治療（顱內動脈取栓術）以早期恢復腦血流灌注、術后聯合抗栓、清除自由基、改善側支循環等治療密切相關。

目前認為，針對右向左分流形成的反常性栓塞，其治療的關鍵在于消除血栓或者阻止反常栓塞的形成［14］，我國專家推薦對于PFO導致的腦栓塞患者，臨床醫生可選擇抗栓治療和/或PFO封堵術以減少缺血性腦卒中的復發［15］。然而對于復雜結構性心臟病術后并發心源性腦栓塞患者，國內外尚無最佳治療策略推薦，仍缺乏足夠多的臨床數據指導此類患者的診療。

綜上所述，先天性心臟病、心力衰竭導致的心源性腦栓塞越來越受到學者的重視。臨床醫生如遇到既往存在結構性心臟病的急性腦梗死患者，除了對其完善顱腦影像學檢查以明確病灶外，還需詳盡詢問病史及進行心臟彩超等輔助檢查以明確病因及發病機制，并根據患者個體化表現采取藥物治療及血管內治療相結合的方式，必要時還需聯合心臟外科進行臨床決策，以降低腦卒中復發率，提高患者的生存質量。

作者貢獻：張亞潔進行文章的構思與設計，資料整理、論文撰寫及修訂；孫曉、李洪鳳、張慧進行資料收集、整理；田臻、楊揚、趙培祥進行文獻搜集、整理；孫慧芹負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。