重癥患者入住ICU 前靜脈血栓發(fā)生情況及其影響因素分析

田潤(rùn)，張蜜，郭利濤，韓娟，馬佳佳

靜脈血栓指在靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病［1］，其在人體的上、下肢均可發(fā)病。根據(jù)血栓發(fā)生部位，靜脈血栓可分為深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和淺靜脈血栓（superficial thrombophlebitis，STP）。重癥患者是血栓形成的高危人群，相關(guān)研究集中于患者在ICU住院期間DVT的發(fā)生現(xiàn)狀調(diào)查［2］，然而近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥患者在入住ICU前由于年齡、疾病、臥床、留置靜脈導(dǎo)管、手術(shù)等因素就已形成血栓，其入住ICU時(shí)已形成的靜脈血栓數(shù)量遠(yuǎn)多于入住ICU后形成的靜脈血栓數(shù)量［3］，但目前關(guān)于重癥患者入住ICU前靜脈血栓形成情況的相關(guān)研究較少。多普勒超聲檢查由于具有創(chuàng)傷小、操作便捷及重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)［4］，目前已作為診斷ICU患者靜脈血栓的首選方法。因此，本研究通過(guò)建立ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)篩查靜脈血栓發(fā)生情況，總結(jié)分析重癥患者入住ICU前靜脈血栓發(fā)生情況及其影響因素，以提高ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈血栓的識(shí)別水平及預(yù)防意識(shí)，從而為重癥患者靜脈血栓的預(yù)防及規(guī)范化管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥患者263例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估病情后預(yù)計(jì)入住ICU的時(shí)間≥24 h；（3）患者或家屬同意加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）截肢患者；（2）因燒傷、手術(shù)、外傷等因素?zé)o法進(jìn)行靜脈超聲檢查者。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理編號(hào)：KYLLSL-2020-333，批件號(hào)：2021-031）。

1.2 建立ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 研究小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、咨詢本科室及周?chē)芡饪茖?zhuān)家、經(jīng)過(guò)反復(fù)討論調(diào)整，最終形成ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。即以超聲檢查為主要篩查手段，于患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行靜脈血栓篩查，并建立ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，內(nèi)容包含：（1）患者一般資料：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、B超篩查時(shí)間；（2）深、淺靜脈名稱(chēng)：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、大隱靜脈、肱靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、髂外靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈；（3）填寫(xiě)說(shuō)明：有血栓形成的靜脈記為“√”，無(wú)血栓形成的靜脈記為“×”，未檢查記為“Ο”。研究小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)科室內(nèi)從事臨床護(hù)理的護(hù)士，指導(dǎo)其正確完成ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果填寫(xiě)。科室內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）管理員作為研究小組成員，主要負(fù)責(zé)監(jiān)督入組的患者按時(shí)完成入院24 h內(nèi)的靜脈超聲檢查，并監(jiān)督ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的完成情況。

1.3 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分、中心靜脈置管情況、靜脈血栓（包括STP、DVT）發(fā)生情況及其部位。根據(jù)靜脈血栓發(fā)生情況，將患者分為血栓組和非血栓組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 263例患者中，男181例（68.8%），女82例（31.2%）；年齡：≤45歲51例（19.4%），4 6 ～6 0 歲7 4 例（2 8.1%），6 1 ～8 0 歲1 1 1 例（42.2%），＞80歲27例（10.3）；基礎(chǔ)疾病：膿毒癥/膿毒癥休克79例（30.0%），重癥肺炎/肺部感染63例（24.0%），心肺復(fù)蘇術(shù)后15例（5.7%），全心衰竭16例（6.1%），消化道大出血/急性胃穿孔30例（11.4%），腎綜合征出血熱22例（8.4%），腦梗死/腦外傷/腦腫瘤17例（6.5%），腎功能不全11例（4.2%），多器官功能障礙綜合征7例（2.7%），車(chē)禍后骨折/多發(fā)傷5例（1.9%）；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分：≥15分223例（84.8%），＜15分40例（15.2%）；中心靜脈置管155例（58.9%）；發(fā)生靜脈血栓128例（48.7%，其中STP 91例次、DVT 81例次）。非血栓組和血栓組性別和膿毒癥/膿毒癥休克、重癥肺炎/肺部感染、心肺復(fù)蘇術(shù)后、全心衰竭、消化道大出血/急性胃穿孔、腦梗死/腦外傷/腦腫瘤、腎功能不全、多器官功能障礙綜合征、車(chē)禍后骨折/多發(fā)傷者占比及入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非血栓組和血栓組年齡及腎綜合征出血熱、中心靜脈置管者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 血栓組與非血栓組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between thrombus group and non-thrombus group

2.2 重癥患者入住ICU前靜脈血栓發(fā)生情況

2.2.1 STP發(fā)生情況 263例患者中，91例（34.6%）發(fā)生STP，共累及139個(gè)靜脈，其中上肢靜脈127例次〔頭靜脈82例次（其中左側(cè)47例次，右側(cè)35例次）、貴要靜脈24例次（其中有8例次為中長(zhǎng)導(dǎo)管的附壁血栓；左側(cè)8例次，右側(cè)16例次）、肘正中靜脈21例次（其中左側(cè)8例次，右側(cè)13例次）〕、下肢靜脈12例次（均為大隱靜脈，其中左側(cè)7例次、右側(cè)5例次）。

2.2.2 DVT發(fā)生情況 263例患者中，81例（30.8%）發(fā)生DVT，共累及166個(gè)靜脈，其中上肢靜脈14例次〔肱靜脈5例次（其中左側(cè)1例次，右側(cè)4例次）、頸內(nèi)靜脈4例次（均為右側(cè)）、腋靜脈3例次（其中左側(cè)1例次，右側(cè)2例次）、鎖骨下靜脈2例次（均為左側(cè)）〕、下肢靜脈152例次〔肌間靜脈113例次（其中左側(cè)58例次，右側(cè)55例次）、股靜脈14例次（其中左側(cè)3例次，右側(cè)11例次）、腘靜脈7例次（其中左側(cè)5例次，右側(cè)2例次）、脛后靜脈7例次（其中左側(cè)4例次，右側(cè)3例次）、髂外靜脈4例次（其中左側(cè)1例次，右側(cè)3例次）、股淺靜脈4例次（其中左側(cè)3例次，右側(cè)1例次）、脛前靜脈3例次（其中左側(cè)1例次，右側(cè)2例次）〕。155例行中心靜脈置管的患者中，行上肢深靜脈置管者89例次、行下肢深靜脈置管者99例次，49例（31.6%）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓（catheter-related thrombosis，CRT），均屬于DVT。

2.3 重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：≤45歲=0，46～60歲=1，61～80歲=2，＞80歲=3）、膿毒癥/膿毒癥休克（賦值：是=1，否=2）、重癥肺炎/肺部感染（賦值：是=1，否=2）、心肺復(fù)蘇術(shù)后（賦值：是=1，否=2）、全心衰竭（賦值：是=1，否=2）、消化道大出血/急性胃穿孔（賦值：是=1，否=2）、腎綜合征出血熱（賦值：是=1，否=2）、腦梗死/腦外傷/腦腫瘤（賦值：是=1，否=2）、腎功能不全（賦值：是=1，否=2）、多器官功能障礙綜合征（賦值：是=1，否=2）、車(chē)禍后骨折/多發(fā)傷（賦值：是=1，否=2）、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分（賦值：≥15分=0，＜15分=1）、中心靜脈置管（賦值：否=0，是=1）為自變量，重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腎綜合征出血熱、中心靜脈置管是重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of venous thrombosis in critically ill patients before admission to ICU

3 討論

3.1 重癥患者入住ICU前靜脈血栓發(fā)生情況

3.1.1 STP發(fā)生情況 STP亦稱(chēng)血栓性淺靜脈炎，該病可并發(fā)DVT，甚至肺動(dòng)脈栓塞［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道，STP常發(fā)生在大、小隱靜脈及其屬支，其次是上肢的頭靜脈和貴要靜脈，且在靜脈曲張患者中發(fā)生率極高，為4%～59%［6］。本研究結(jié)果顯示，263例患者中，91例發(fā)生STP，共累及139個(gè)靜脈，其中上肢靜脈127例次、下肢靜脈12例次，提示STP主要發(fā)生在上肢，考慮與入住ICU患者的特點(diǎn)有關(guān)，本院入住ICU的患者多為院內(nèi)、院外轉(zhuǎn)入，因此大多數(shù)患者入住ICU前已住院一段時(shí)間，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道，住院期間靜脈輸液、靜脈穿刺以及靜脈置管等操作可增加STP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究結(jié)果還顯示，STP累及的靜脈主要是頭靜脈（82例次），分析原因?yàn)轭^靜脈位置比較表淺，容易觸摸和定位，因此該靜脈的穿刺率較高，從而增加了STP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究并未統(tǒng)計(jì)患者入住ICU前的穿刺次數(shù)，故仍需進(jìn)一步研究STP的發(fā)生是否與穿刺次數(shù)有關(guān)。同時(shí)，本研究24例次貴要靜脈STP中有8例次為中長(zhǎng)導(dǎo)管的附壁血栓，分析原因，可能與貴要靜脈的解剖特點(diǎn)有關(guān)，貴要靜脈位置表淺，直、粗、靜脈瓣膜少，容易穿刺成功，常為置管的首選靜脈。隨著中長(zhǎng)導(dǎo)管在臨床的廣泛應(yīng)用，規(guī)范置管操作、超聲引導(dǎo)置管、規(guī)范使用和維護(hù)導(dǎo)管以及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)是降低包括靜脈血栓在內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要先決條件［8］。

3.1.2 DVT發(fā)生情況 按照DVT發(fā)生部位可將其分為上肢DVT和下肢DVT。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，上肢DVT占DVT的2.0%～5.0%［9］。本研究結(jié)果顯示，263例患者中，81例（30.8%）發(fā)生DVT，共累及166個(gè)靜脈，其中上肢靜脈14例次、下肢靜脈152例次，提示DVT主要發(fā)生在下肢，分析原因?yàn)橄轮o脈血流緩慢，血液在流動(dòng)狀態(tài)下黏度增高，易引起靜脈血栓形成［10］。本研究結(jié)果還顯示，DVT累及的靜脈主要為肌間靜脈，與劉芳等［11］研究結(jié)果相似，分析原因可能與肌間靜脈的生理特點(diǎn)有關(guān)，即肌間靜脈管徑纖細(xì)、分支較多、靜脈瓣膜少且相互交織成網(wǎng)，周?chē)鸁o(wú)深筋膜等堅(jiān)硬組織，因而血流緩慢，更易形成血栓。然而肌間靜脈血栓脫落容易造成肺栓塞，研究顯示，有5%～33%的肺栓塞患者發(fā)病與肌間靜脈血栓有關(guān)［12］。因此，臨床醫(yī)生需要提高對(duì)肌間靜脈血栓的關(guān)注，針對(duì)重癥患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、超聲篩查及早期應(yīng)用氣壓泵、進(jìn)行床旁肢體功能鍛煉、減少過(guò)度約束、給予抗凝藥物等以降低肌間靜脈血栓的發(fā)生率。

此外，本研究結(jié)果顯示，263例患者中有155例（58.9%）行中心靜脈置管，其中行上肢深靜脈置管者89例次、行下肢深靜脈置管者99例次，49例發(fā)生CRT，均屬于DVT。有研究表明，中心靜脈置管被認(rèn)為是上肢DVT的危險(xiǎn)因素［13］，且中心靜脈置管患者最常見(jiàn)的DVT發(fā)生部位是頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈［14］。研究顯示，與頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管者發(fā)生血流感染和癥狀性DVT的風(fēng)險(xiǎn)較低，但發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較高［15］。PARIENTI等［16］對(duì)3 027例經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者的主要結(jié)局事件（中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染和癥狀性DVT形成的復(fù)合事件）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：鎖骨下靜脈置管組、頸內(nèi)靜脈置管組和股靜脈置管組主要結(jié)局事件的發(fā)生率分別為1.5/1 000置管日、3.6/1 000置管日、4.6/1 000置管日（P=0.020），其中股靜脈置管組、頸內(nèi)靜脈置管組主要結(jié)局事件的發(fā)生率均高于鎖骨下靜脈置管組（P值分別為0.003、0.040），與多項(xiàng)研究結(jié)果［17-18］相似。

3.2 重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的影響因素 入住ICU的患者因病情危重及治療的特殊性，與普通住院患者相比，常同時(shí)存在血栓形成的多種危險(xiǎn)因素［19］。本研究結(jié)果顯示，年齡升高、中心靜脈置管是重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果［20］相似，分析原因，隨著年齡增長(zhǎng)，患者肌張力及血管壁彈性下降，不利于外周靜脈血液回流，且血管內(nèi)皮功能下降可引起血小板聚集，從而導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。深靜脈置管容易損傷血管內(nèi)膜，且導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間漂浮在血管內(nèi)容易加重血小板凝集，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。需要入住ICU的腎綜合征出血熱患者病情危重，需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化治療等，因此常需要放置靜脈導(dǎo)管，這可能導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。但本研究結(jié)果顯示，腎綜合征出血熱是重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的保護(hù)因素，分析原因，腎綜合征出血熱患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，凝血功能較差，血液呈低凝狀態(tài)，因而其靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，這尚需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。研究顯示，膿毒癥是靜脈血栓的危險(xiǎn)因素［21-22］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)膿毒癥/膿毒癥休克是重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的影響因素，考慮可能與本研究患者病情危重、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分較高、病程短有關(guān)；此外，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述，重癥患者入住ICU前靜脈血栓發(fā)生率較高，為48.7%，其中STP主要發(fā)生在上肢、DVT主要發(fā)生在下肢，STP主要累及頭靜脈、DVT主要累及肌間靜脈；且年齡增長(zhǎng)、中心靜脈置管是重癥患者入住ICU前發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，而腎綜合征出血熱是其保護(hù)因素。但本研究是單中心研究，且樣本量偏小，所得結(jié)論仍有待大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：田潤(rùn)、張蜜、郭利濤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)、修訂，結(jié)果分析與解釋?zhuān)恼碌馁|(zhì)量控制及審校；田潤(rùn)、張蜜、韓娟、馬佳佳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張蜜對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。