急性缺血性腦卒中患者血栓中白細胞分布情況及其對血管內治療預后的影響研究

吳宇鵬，孫夢飛，傅聰，吳梅，宗海亮，馬慶防，傅新民，

近年來，隨著人們生活水平和疾病預防意識不斷提高，中國居民對腦卒中的認識也越來越深入，但急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）仍是我國居民致殘及致死的主要原因［1］。AIS的超早期治療目標是盡快開通閉塞的血管，恢復缺血腦組織的血供，減少腦組織損傷［2］。靜脈溶栓和血管內治療是目前AIS的主要治療方式。臨床實踐證明，大血管閉塞性腦卒中及存在靜脈溶栓禁忌的AIS患者的主要治療方式是血管內治療，及時救治可降低嚴重腦卒中患者殘疾的發生風險［3］。然而，血管再通的整體效果有限，即使閉塞的血管再通成功，梗死面積也常會繼續增大，同時存在缺血再灌注損傷［4］。近年來研究表明，一旦腦血流停止，患者將會發生炎癥、微血管血栓形成和神經毒性的有害連鎖反應，并對患者預后產生影響［5］。此外，研究表明，炎癥反應還是決定AIS患者急性期和長期預后的重要因素［6］。

早期對于血栓的研究主要依靠尸檢和動物實驗，且由于血栓取材技術的限制和血栓標本數量有限，血栓相關研究進展緩慢［7］。近年血管內治療技術和器械的發展使得血栓標本的獲取更加方便，血栓相關研究的報道也日益增多。研究表明，炎癥反應可導致大量白細胞成簇聚集在血栓中，故血栓組織切片經過蘇木素-伊紅（hematoxylin eosin，HE）染色常可見不同程度的白細胞浸潤［8］。目前國內外血栓相關研究主要關注紅細胞和纖維蛋白/血小板等成分，對炎癥成分的研究較少，而血栓中的炎癥成分與炎癥反應存在重要聯系。因此，研究血栓中的炎癥成分有助于深入了解AIS血栓形成及缺血損傷發生發展的過程。本研究旨在探討AIS患者血栓中白細胞分布情況，并分析其對血管內治療預后的影響，從而幫助臨床醫生選擇最佳治療策略，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2021年1月至2022年10月于徐州市中心醫院高級卒中中心接受血管內治療的AIS患者90例為研究對象。納入標準：（1）符合《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》［3］中AIS的診斷標準；（2）發病時間在24 h以內；（3）影像學檢查證實為大動脈閉塞，符合血管內治療指征；（4）術中留存血栓標本。排除標準：（1）顱腦CT或MRI顯示大面積腦梗死（梗死面積超過大腦半球的1/3）者；（2）自發性蛛網膜下腔出血、顱內動脈畸形或有腫瘤病史者；（3）合并嚴重的心、肺、肝或腎功能不全者；（4）合并急性心肌梗死者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）國際標準化比值＞1.7，血小板計數＜100×109/L者；（7）臨床資料或手術資料不完整者。本研究經徐州市中心醫院醫學倫理委員會批準（編號：XZXYLK-20221230-118）。

1.2 臨床資料收集 收集患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動病史、TOAST分型（分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、隱源型）、責任血管、術前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、發病至血管再通時間、手術時間、取栓次數、改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級、是否進行靜脈溶栓。

1.3 手術方法 血管內治療由經驗豐富的卒中綠色通道血管內治療團隊完成。根據患者的意識狀態和身體狀況，選擇合適的麻醉方式。術前結合病因進行評估，優先選擇高效的顱內支撐導管輔助支架取栓聯合抽吸技術。術中如血管再通后不能維持前向血流，經家屬同意后予以球囊擴張等血管成形術。采用mTICI分級評估術中血管再通情況，其中2b級或3級為血管再通成功。

1.4 血栓標本處理 術中取出血栓標本，立即置于10%磷酸鹽緩沖福爾馬林溶液中固定24～48 h，之后采用石蠟包埋，制成厚度為5 μm的切片，進行HE染色。采用VS120型光學顯微鏡（日本Olympus公司）（放大200倍）查看。根據白細胞分布情況將血栓標本分為白細胞散在組和白細胞成簇組，見圖1。

圖1 AIS患者血栓標本病理檢查結果（HE染色，×200）Figure 1 Histopathological image of thrombus in AIS patients

1.5 預后評估 出院時采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估患者預后，以mRS評分0～2分為預后良好、3～6分為預后不良［9］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計量資料不符合正態分布以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；AIS患者血管內治療預后的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 納入的90例患者中6例因染色技術等原因未獲得病理結果，最終納入84例患者，其年齡30～91歲，平均（69.5±10.2）歲；男49例，女35例；有高血壓病史50例（59.5%），有糖尿病病史13例（15.5%），有心房顫動病史39例（46.4%）；TOAST分型：大動脈粥樣硬化型38例（45.2%），心源性栓塞型33例（39.3%），隱源型13例（15.5%）；責任血管：大腦中動脈37例（44.0%），頸內動脈23例（27.4%），頸內動脈+大腦中動脈11例（13.1%），基底動脈11例（13.1%），椎動脈2例（2.4%）。

2.2 白細胞散在組與白細胞成簇組臨床資料比較白細胞散在組36例（42.9%），白細胞成簇組48例（57.1%）。兩組性別、有高血壓病史者占比、有糖尿病病史者占比、有心房顫動病史者占比、TOAST分型、責任血管、術前NIHSS評分、手術時間、mTICI分級2b～3級者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、發病至血管再通時間、取栓次數、行靜脈溶栓者占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 白細胞散在組與白細胞成簇組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the leukocyte-scattered group and leukocyte-clustered group

2.3 AIS患者血管內治療預后影響因素的單因素Logistic回歸分析 84例患者中，預后良好26例，預后不良58例。以AIS患者血管內治療預后（賦值：預后良好=0，預后不良=1）為因變量，以年齡（實測值）、性別（賦值：男=1，女=2）、高血壓病史（賦值：無=0，有=1）、糖尿病病史（賦值：無=0，有=1）、心房顫動病史（賦值：無=0，有=1）、TOAST分型（賦值：大動脈粥樣硬化型=1，心源性栓塞型=2，隱源型=3）、責任血管（賦值：大腦中動脈=1，頸內動脈=2，頸內動脈+大腦中動脈=3，基底動脈=4，椎動脈=5）、術前NIHSS評分（實測值）、發病至血管再通時間（實測值）、手術時間（實測值）、取栓次數（實測值）、mTICI分級2b～3級（賦值：否=0，是=1）、行靜脈溶栓（賦值：否=0，是=1）、白細胞分布情況（賦值：白細胞散在=0，白細胞成簇=1）為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓病史、術前NIHSS評分、手術時間、取栓次數是AIS患者血管內治療預后的可能影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 AIS患者血管內治療預后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of endovascular therapy in AIS patients

2.4 AIS患者血管內治療預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以AIS患者血管內治療預后（賦值：預后良好=0，預后不良=1）為因變量，以單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的變量〔高血壓病史（賦值：無=0，有=1）、術前NIHSS評分（實測值）、手術時間（實測值）、取栓次數（實測值）〕為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術前NIHSS評分、手術時間是AIS患者血管內治療預后的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 AIS患者血管內治療預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of endovascular therapy in AIS patients

3 討論

AIS是一種常見的腦血管疾病，其會損傷患者的語言能力、認知能力、肢體運動能力等，可嚴重影響患者的身體健康和心理健康，同時也給患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔［10］。因此，有效預防和治療AIS成為當前醫學研究緊迫的任務之一。本研究針對AIS患者血栓中白細胞分布情況進行分析，結果顯示，AIS患者血栓中白細胞分布情況可能與年齡、發病至血管再通時間、取栓次數以及行靜脈溶栓有關。

本研究結果顯示，白細胞成簇組年齡大于白細胞散在組。研究表明，不同年齡段AIS患者免疫反應存在差異，隨著年齡增長，AIS患者的免疫反應逐漸減弱［11］。當血管壁受損時，血小板黏附在受損的血管壁上，并招募更多的血小板使血栓更加致密。在纖維蛋白形成之前，白細胞聚集在血小板邊緣，從而導致血栓部分或完全阻塞動脈血流［12］。因此，對炎癥反應敏感的患者在血管閉塞后機體可能會迅速應答，導致白細胞迅速聚集，成簇分布。

本研究結果顯示，白細胞成簇組發病至血管再通時間短于白細胞散在組。研究表明，中性粒細胞胞外誘捕網（neutrophil extracellular traps，NETs）參與了AIS、神經變性、自身免疫性疾病、中樞神經系統感染等非傳染性疾病的發生［13］。腦血管急性閉塞后，機體立即啟動炎癥級聯反應，核心梗死區和缺血半暗帶的內皮細胞以及腦實質釋放促炎遞質，促炎遞質作用于中性粒細胞，使其快速遷移和浸潤到受損部位，并在24 h內逐漸減退［14］。發病至血管再通時間較短的AIS患者血栓中白細胞成簇分布，這可能是由于炎癥反應激烈引起。

本研究結果顯示，白細胞成簇組患者取栓次數多于白細胞散在組，與既往BOECKH-BEHRENS等［13］研究結果一致，提示血栓中白細胞分布與取栓次數存在相關性。新鮮血栓擁有完整的白細胞區域，而較老的血栓白細胞發生裂解、壞死，白細胞成簇分布的血栓質地更加堅硬、與血管更加黏附［15］，因此在血管內治療過程中，需要進行多次操作才能將血栓徹底清除。此外，本研究中白細胞成簇組中行靜脈溶栓者占比更高。白細胞成簇分布的AIS患者外周血和血栓中含有大量的NETs，其不能被靜脈溶栓藥物有效溶解。NETs還能與血管性血友病因子和激活劑抑制物1結合，從而抑制纖溶功能，促進血栓形成［16］。因此，根據血栓的性質，有必要加強取栓器械和溶栓藥物的研發，以提高血栓清除的成功率，減少血栓殘留，從而為患者提供更安全、快速、有效的治療，進而降低并發癥的發生率。

本研究探討了血栓中白細胞分布情況與AIS患者血管內治療預后的關系，未發現血栓中白細胞分布情況是AIS患者血管內治療預后的影響因素，反而發現術前NIHSS評分、手術時間是AIS患者血管內治療預后的影響因素。NIHSS評分是評估患者神經功能缺損嚴重程度的常用指標。JAIN等［17］回顧性分析了2 909例AIS患者，發現基線NIHSS評分每升高1分，患者死亡率和肢體功能惡化的可能性分別增加2.3倍和3.0倍。基線NIHSS評分是AIS患者7 d轉歸的預測因子［18］。因此，術前NIHSS評分可以幫助臨床醫生對AIS患者的預后做出初步預測。手術時間越長，血管開通的時間越晚，而長時間的血管閉塞可導致血腦屏障破壞［19］。既往研究提示，血腦屏障破壞與臨床不良預后有關［20］。因此，手術時間越久，血管閉塞越久，血腦屏障以及血管內皮的破壞也越嚴重。在臨床實踐中，應盡可能選擇正確的血管內治療策略，縮短手術時間，盡快開通血管。建議加強對術前NIHSS評分和手術時間的監測和控制，細化患者的個體化治療方案，以改善患者預后。

綜上所述，57.1%的AIS患者血栓中白細胞成簇分布，AIS患者年齡、發病至血管再通時間、取栓次數、行靜脈溶栓可能與血栓中白細胞分布情況相關，而血栓中白細胞分布情況對AIS患者血管內治療預后的影響尚不明確。此外，術前NIHSS評分、手術時間是AIS患者血管內治療預后的影響因素。但本研究存在以下局限性：受研究人群選擇的限制性，可能存在選擇偏倚；在血栓取出、處理和分析過程中，血栓保存和染色等可能會影響血栓中白細胞分布情況；本研究為單中心回顧性研究。因此，未來需要大樣本量、多中心研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：吳宇鵬、傅新民進行文章的構思與設計；宗海亮、馬慶防進行研究的實施與可行性分析；孫夢飛、傅聰進行資料收集、整理；吳梅負責血栓標本處理及分類；吳宇鵬負責論文撰寫及修訂，統計學處理；傅新民負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。