尿微量白蛋白與尿肌酐比值與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的關系分析

王彩蕊，馬彩云，任鳳學

尿微量白蛋白（urine microalbumin，U-mAlb）是反映早期腎損傷情況的指標，正常情況下尿液中僅出現極少量白蛋白，當U-mAlb出現病理性升高時，不僅提示早期腎損傷，還可提示整個血管系統發生改變［1］。U-mAlb已被證實是心血管事件的獨立預測因素［2］。研究發現，U-mAlb與冠心病（coronary heart disease，CHD）關系密切，對CHD的診斷、冠狀動脈病變嚴重程度的判斷及CHD患者的預后評估具有重要價值［3］。一項納入8項研究共114 105例患者的Meta分析結果顯示，U-mAlb陽性患者心血管死亡相對風險及全因死亡風險均較U-mAlb陰性患者高［4］。李曉紅等［5］研究發現，U-mAlb陽性的CHD患者PCI后不良心血管事件發生率較高。因臨床留取24 h尿蛋白較困難，可檢測隨機尿微量白蛋白與尿肌酐比值（the ratio of microalbumin and creatinine of the random urine，U-mAlb/Ucr），且U-mAlb/Ucr能矯正尿量對U-mAlb的影響，于2001年被美國糖尿病協會批準用于代替24 h尿蛋白［6］。研究發現，CHD患者U-mAlb/Ucr越高其冠狀動脈病變程度越嚴重，提示可將U-mAlb/Ucr作為預測CHD患者冠狀動脈病變程度的主要指標［7］，但相關研究仍較少，且具體機制尚不清楚。本研究旨在分析U-mAlb/Ucr與CHD患者冠狀動脈狹窄程度的關系，以期為U-mAlb/Ucr的臨床應用及CHD患者的診療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2021年8月至2022年8月在航空總醫院心內科住院的CHD患者228例為研究對象。納入標準：（1）符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準：WS 319—2010》［8］中CHD的診斷標準；（2）住院期間行冠狀動脈造影檢查；（3）對本研究知情同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）伴有嚴重心力衰竭、惡性心律失常、原發性腎臟病、急/慢性腎功能不全、急/慢性肝功能衰竭、自身免疫性疾病者；（2）近3個月存在急/慢性泌尿系統感染者；（3）存在血液系統疾病或腫瘤者。本研究經航空總醫院倫理委員會批準（批準文號：JB2019-021）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、U-mAlb/Ucr。入院第2天抽取患者空腹靜脈血以檢測LDL-C、HbA1c。入院第2天通過晨尿檢測U-mAlb、Ucr，計算U-mAlb/Ucr。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 所有患者住院期間行冠狀動脈造影檢查，對左、右冠狀動脈進行多體位投照，由兩位以上冠狀動脈介入經驗豐富的醫師仔細閱讀結果，并采用冠狀動脈造影定量分析（quantative coronary angiography，QCA）［9］方法測量冠狀動脈狹窄程度：所有冠狀動脈狹窄程度＜75%為輕/中度狹窄，至少有1支冠狀動脈的狹窄程度≥75%為重度狹窄。依據冠狀動脈造影檢查結果，將患者分為輕中度狹窄組（n=102）和重度狹窄組（n=126）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；CHD患者冠狀動脈狹窄程度的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 重度狹窄組年齡大于輕中度狹窄組，有吸煙史、糖尿病史者占比及HbA1c、U-mAlb/Ucr高于輕中度狹窄組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組男性占比、有高血壓史者占比、LDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 輕中度狹窄組與重度狹窄組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between mild to moderate stenosis group and severe stenosis group

2.2 CHD患者冠狀動脈狹窄程度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以年齡（實測值）、吸煙史（賦值：有=1，無=0）、糖尿病史（賦值：有=1，無=0）、HbA1c（實測值）、U-mAlb/Ucr（實測值）為自變量，CHD患者冠狀動脈狹窄程度為因變量（賦值：重度狹窄=1，輕中度狹窄=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病史、HbA1c、U-mAlb/Ucr是CHD患者冠狀動脈狹窄程度的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 CHD患者冠狀動脈狹窄程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the degree of coronary artery stenosis in patients with CHD

3 討論

CHD是最常見的心血管疾病，約占所有心血管疾病的半數以上［10］，嚴重威脅著人類健康及壽命。隨著人類生活方式的改變以及生活水平的提高，CHD的發病率及死亡率逐年劇增［11］。目前CHD的主要治療方法有藥物治療、介入治療、外科手術治療，具體治療策略需根據冠狀動脈狹窄程度來決定。因而早期確定CHD患者冠狀動脈狹窄程度可為其治療方案的選擇提供參考，從而改善其預后。冠狀動脈造影檢查是評估冠狀動脈狹窄程度的“金標準”，其雖然是一種微創檢查，但仍有一定的創傷，且價格昂貴，有發生過敏、造影劑腎病、局部出血、血腫等并發癥的風險［12］。因此，如果能利用實驗室檢查指標來預測患者冠狀動脈狹窄程度，可幫助臨床醫生做出診療決策，制定個體化治療方案。

本研究結果顯示，重度狹窄組年齡大于輕中度狹窄組，有吸煙史、糖尿病史者占比及HbA1c高于輕中度狹窄組；且多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡增長、有吸煙史、有糖尿病史、HbA1c升高是CHD患者冠狀動脈重度狹窄的危險因素。臨床資料表明，CHD的發病率和冠狀動脈狹窄程度隨著年齡增長而增加［13］。隨著年齡增長，多種危險因素促進動脈粥樣硬化病變進展，導致冠狀動脈狹窄程度逐漸加重［14］。GA?等［15］研究發現，吸煙能明顯增加冠狀動脈鈣化積分。吸煙可導致血管內皮細胞結構發生變化，而內皮損傷被認為是動脈粥樣硬化重要的病理基礎，長期吸煙會使冠狀動脈內皮細胞依賴性血管舒張功能降低、血小板聚集及纖維蛋白原增加，并促使炎癥因子水平升高，促進動脈粥樣硬化斑塊形成，導致冠狀動脈病變進展［16］。糖尿病是CHD的等危癥，其自身的代謝特點和其他危險因素的共同作用使糖尿病患者發生冠狀動脈粥樣硬化的時間比無糖尿病患者早，且病情進展更快，預后更差［17］。研究顯示，糖尿病是CHD患者冠狀動脈病變進展的獨立危險因素［18］。還有研究顯示，CHD合并糖尿病患者由于存在高血糖和胰島素抵抗，冠狀動脈病變往往復雜且彌漫，單支病變少見，左主干、三支病變常見，且動脈粥樣硬化進展速度較快［19］。HbA1c可反映糖尿病患者近2～3個月的血糖控制情況，且不受檢測時間、服藥情況等的影響［20］。既往研究表明，HbA1c水平升高是CHD的危險因素，且與冠狀動脈狹窄程度呈正相關［21］。綜上，合并上述危險因素的CHD患者應積極進行冠狀動脈造影檢查以明確冠狀動脈狹窄情況，以免耽誤治療。

U-mAlb/Ucr可評估糖尿病和高血壓等患者早期腎損傷情況［22］。研究發現，U-mAlb/Ucr與多種心臟病相關，包括心功能不全、心肌肥厚、心電圖異常和缺血性心臟病，且U-mAlb/Ucr陽性者發生缺血性心臟病的比例較U-mAlb/Ucr陰性者高2～3倍［23］。還有研究顯示，U-mAlb/Ucr對CHD患者冠狀動脈病變程度的評估具有重要參考價值［24］；有冠狀動脈狹窄證據的CHD患者U-mAlb/Ucr明顯高于健康人群，CHD患者冠狀動脈病變程度與其U-mAlb/Ucr呈正相關［25］；反映冠狀動脈狹窄程度的Gensini積分與U-mAlb/Ucr呈正相關［26］。本研究結果顯示，重度狹窄組U-mAlb/Ucr高于輕中度狹窄組，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，U-mAlb/Ucr升高是CHD患者冠狀動脈重度狹窄的危險因素。研究顯示，U-mAlb/Ucr不僅是腎小球損傷的標志物，而且是全身血管內皮功能障礙的標志物，而血管內皮功能損傷是CHD的重要病理生理基礎［27］。此外，CHD患者冠狀動脈病變程度與其是否存在低水平炎癥反應及內皮功能障礙等因素密切相關［28］。年齡增長、吸煙、高血壓、糖尿病、HbA1c升高等均可導致血管硬化、血管內皮損傷，引起毛細血管通透性增加，造成冠狀動脈粥樣硬化病情進展，而隨著這些危險因素數量的增多、時間的延長，U-mAlb/Ucr也有升高的趨勢［29］。

綜上所述，U-mAlb/Ucr升高是CHD患者冠狀動脈重度狹窄的危險因素。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為單中心的回顧性研究，可能存在選擇偏倚；其次，本研究樣本量較小；再者，可能有些藥物會影響U-mAlb/Ucr，但本研究未對患者用藥情況進行分析。因而尚需要多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：王彩蕊進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；王彩蕊、任鳳學進行數據收集、整理；王彩蕊、馬彩云進行論文的修訂；王彩蕊負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。