肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌特征及其影響因素研究

朱雪麗，林照坤，王麗蕓

肺鱗癌是非小細(xì)胞肺癌中較常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，占全部肺癌的40%～50%［1］。與其他類(lèi)型肺癌相比，肺鱗癌惡性程度略低，早期患者根治術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上［2］。但肺鱗癌根治術(shù)中難免存在醫(yī)源性損傷，如全身麻醉可短時(shí)間內(nèi)影響機(jī)體免疫功能，同時(shí)受氣管插管等影響，患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染，這不僅會(huì)影響患者肺功能康復(fù)效果，還會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。目前，根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性予以抗感染治療是臨床治療肺部感染的重要手段，但病原菌培養(yǎng)需3～5 d甚至更長(zhǎng)時(shí)間，而肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病情進(jìn)展較快［4］，因此，早期識(shí)別此類(lèi)患者肺部感染病原學(xué)特征并進(jìn)行鑒別是指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的重要環(huán)節(jié)。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是細(xì)菌感染的標(biāo)志物，且在外周血內(nèi)升高的時(shí)間早于其他標(biāo)志物，血清PCT＞0.05 μg/L即說(shuō)明可能存在感染［5］。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）均是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，具有檢測(cè)簡(jiǎn)單、快速、成本低等優(yōu)勢(shì)，有助于感染性疾病的早期診斷［6］。但PCT、CRP/PA對(duì)肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染早期經(jīng)驗(yàn)用藥的指導(dǎo)價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道，因此，本研究探討肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染的病原學(xué)特征及其影響因素，并分析PCT、CRP/PA鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2022年3月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的肺鱗癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者76例為觀察組，選取同期肺鱗癌根治術(shù)后未發(fā)生肺部感染的患者76例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且經(jīng)病理檢查確診為肺鱗癌；（2）TNM分期Ⅰ～Ⅲa期；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（4）單側(cè)肺腫瘤；（5）觀察組符合《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）》［8］中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病原學(xué)檢測(cè)確認(rèn)為單一細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前1周有抗菌藥物應(yīng)用史者；（2）術(shù)前已存在肺部感染或其他部位感染者；（3）術(shù)后其他部位感染者；（4）有嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙者；（5）有免疫系統(tǒng)疾病者；（6）病毒感染或真菌感染者。觀察組中男44例，女32例；年齡46～68歲，平均（57.4±3.5）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.2±1.7）kg/m2；病灶部位：左肺36例，右肺40例；解剖占位：中央型肺癌48例，周?chē)头伟?8例。對(duì)照組中男50例，女26例；年齡43～67歲，平均（57.0±3.6）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.2±1.7）kg/m2；病灶部位：左肺38例，右肺38例；解剖占位：中央型肺癌44例，周?chē)头伟?2例。兩組性別（χ2=1.004，P=0.316）、年齡（t=0.664，P=0.508）、體質(zhì)指數(shù)（t=0.182，P=0.856）、病灶部位（χ2=0.105，P=0.746）、解剖占位（χ2=0.441，P=0.507）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（K201804-09）。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，常規(guī)單孔胸腔鏡肺鱗癌根治術(shù)，術(shù)后留置引流管，引流量＜100 ml/d且無(wú)漏氣，拔除引流管，48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 資料收集 收集兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病灶部位、解剖占位，收集觀察組麻醉用時(shí)、預(yù)防性使用抗菌藥物（合理或不合理）情況［9］、術(shù)后切口疼痛情況［10］。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)后采用非抗凝真空管采集患者晨起空腹肘靜脈血4 ml，室溫下靜置30 min，3 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司）檢測(cè)PCT、CRP、PA水平，并計(jì)算CRP/PA。

1.5 病原學(xué)檢測(cè) 懷疑或確認(rèn)患者肺部感染后留取下呼吸道分泌物，患者晨起采用0.9%氯化鈉溶液漱口，利用咳出痰液或經(jīng)支氣管肺泡灌洗留取標(biāo)本，采用巧克力平板、血瓊脂平板分離菌株，采用梅里埃ATB自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。采用瓊脂擴(kuò)散法、梅里埃API 20 A鑒定試劑條檢測(cè)細(xì)菌耐藥性。質(zhì)控菌由浙江泰林生物技術(shù)股份有限公司提供：銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922。病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)人員經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格且經(jīng)驗(yàn)豐富（5年以上工作經(jīng)驗(yàn)），參照《臨床微生物標(biāo)本規(guī)范化采集和送檢中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［11］進(jìn)行規(guī)范操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCT、CRP/PA比較 觀察組PCT、CRP/PA較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PCT、CRP/PA比較（±s）Table 1 Comparison of PCT and CRP/PA between the two groups

表1 兩組PCT、CRP/PA比較（±s）Table 1 Comparison of PCT and CRP/PA between the two groups

注：PCT=降鈣素原，CRP=C反應(yīng)蛋白，PA=前白蛋白

組別例數(shù)PCT（μg/L）CRP/PA對(duì)照組760.04±0.010.15±0.06觀察組7610.69±1.840.28±0.08 t值50.45811.333 P值＜0.001＜0.001

2.2 觀察組病原菌情況 觀察組76份標(biāo)本共檢出76株病原菌，其中革蘭陰性菌55株（72.4%）、革蘭陽(yáng)性菌21株（27.6%）。革蘭陰性菌中包括肺炎克雷伯菌18株，鮑曼不動(dòng)桿菌15株，大腸埃希菌8株，銅綠假單胞菌7株，陰溝腸桿菌5株，變形桿菌2株；革蘭陽(yáng)性菌中包括金黃色葡萄球菌12株，表皮葡萄球菌4株，溶血性鏈球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌2株。

2.3 主要病原菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率為100.0%，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率達(dá)50.0%及以上，對(duì)頭孢哌酮、哌拉西林耐藥率偏低，對(duì)亞胺培南無(wú)耐藥性，見(jiàn)表2；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率為100.0%，對(duì)克林霉素、苯唑西林耐藥率達(dá)50.0%以上，對(duì)左氧氟沙星耐藥率偏低，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧無(wú)耐藥性，見(jiàn)表3。

表3 金黃色葡萄球菌耐藥情況（n=12）Table 3 Drug resistance of Staphylococcus aureus

2.4 觀察組不同病原菌感染患者血清PCT、CRP/PA比較革蘭陰性菌感染患者PCT、CRP/PA較革蘭陽(yáng)性菌感染患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 觀察組不同病原菌感染患者血清PCT、CRP/PA比較（±s）Table 4 Comparison of PCT and CRP/PA among patients infected with different pathogenic bacteria in observation group

表4 觀察組不同病原菌感染患者血清PCT、CRP/PA比較（±s）Table 4 Comparison of PCT and CRP/PA among patients infected with different pathogenic bacteria in observation group

病原菌例數(shù)PCT（μg/L）CRP/PA革蘭陰性菌5511.24±1.740.30±0.08革蘭陽(yáng)性菌219.26±1.220.21±0.05 t值4.7764.799 P值＜0.001＜0.001

2.5 肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的影響因素 以肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌（賦值：革蘭陽(yáng)性菌=0，革蘭陰性菌=1）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（實(shí)測(cè)值）、體質(zhì)指數(shù)（實(shí)測(cè)值）、麻醉用時(shí)（實(shí)測(cè)值）、預(yù)防性使用抗菌藥物（賦值：合理=0，不合理=1）、術(shù)后切口疼痛明顯（賦值：否=0，是=1）、PCT（實(shí)測(cè)值）、CRP/PA（實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，麻醉用時(shí)、預(yù)防性使用抗菌藥物、PCT、CRP/PA可能是肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的影響因素（P＜0.05）；進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、CRP/PA是肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析Table 5 Univariate and multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pathogenic bacteria of pulmonary infection after radical resection for lung squamous cell carcinoma

2.6 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的價(jià)值 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的AUC分別為0.816、0.839、0.926，二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的AUC大于PCT、CRP/PA（Z=3.069，P=0.002；Z=2.111，P=0.035），見(jiàn)表6、圖1。

圖1 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCT，CRP/PA，and their combination in differentiating and diagnosing pathogenic bacteria of pulmonary infection after radical resection for lung squamous cell carcinoma

表6 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的價(jià)值Table 6 The value of PCT，CRP/PA，and their combination in differentiating and diagnosing pathogenic bacteria of pulmonary infection after radical resection for lung squamous cell carcinoma

3 討論

目前肺鱗癌發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，可能是因?yàn)橹夤莛つぶ鶢钌掀ぜ?xì)胞長(zhǎng)期受到慢性刺激、基底細(xì)胞鱗狀化生、纖毛喪失等［12］。盡管近年隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展完善，肺癌尤其是早期肺鱗癌患者預(yù)后得到明顯改善，但受病變部位及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染，且術(shù)后咳嗽等應(yīng)激反應(yīng)致使肺部感染早期癥狀缺乏特異性［13］。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染并指導(dǎo)早期治療是臨床亟須解決的問(wèn)題之一。

PCT是降鈣素前肽，正常情況下其作為無(wú)激素活性糖蛋白在人體內(nèi)含量極少，但發(fā)生病原體感染時(shí)PCT可由甲狀腺c細(xì)胞生成并釋放至外周血［14］。研究證實(shí)，PCT診斷細(xì)菌感染具有較高的靈敏度［15］。CRP是一種肝細(xì)胞生成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下外周血CRP水平低于5 mg/L，一旦機(jī)體出現(xiàn)感染等應(yīng)激事件時(shí)，白介素6等多種細(xì)胞因子可發(fā)揮促肝細(xì)胞生成CRP的作用，嚴(yán)重者CRP可超出參考范圍上限的數(shù)百倍［16］。PA也由肝細(xì)胞生成，但與CRP不同，其是一種負(fù)急性時(shí)相蛋白，其合成迅速，t1/2短，外周血中PA水平與炎癥狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)［17］。相關(guān)研究顯示，CRP/PA與感染關(guān)系密切，CRP/PA＞0.1時(shí)對(duì)感染有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值［18］。本研究結(jié)果顯示，肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染者PCT、CRP/PA明顯升高，提示二者升高可能與肺部感染有關(guān)。與近年同類(lèi)研究結(jié)論［19］相似，但受廣譜抗菌藥物應(yīng)用普及等因素的影響，目前已出現(xiàn)眾多耐藥菌，導(dǎo)致臨床抗感染治療難度大。

樓洋等［20］研究顯示，肺癌患者術(shù)后肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，且對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星存在較高耐藥率。本研究結(jié)果顯示，肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染以革蘭陰性菌為主，占72.4%，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率為100.0%；革蘭陽(yáng)性菌占27.6%，其中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率為100.0%。在藥敏結(jié)果回報(bào)前指導(dǎo)臨床選用較高敏感性的抗菌藥物對(duì)減輕患者病情、改善預(yù)后具有重要意義，而PCT、CRP/PA能否為臨床早期經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考尚無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌感染患者PCT、CRP/PA較革蘭陽(yáng)性菌感染患者升高，推測(cè)PCT、CRP/PA或可為臨床早期經(jīng)驗(yàn)用藥提供指導(dǎo)。有研究指出，術(shù)后肺部感染病原菌類(lèi)型與多種因素有關(guān)，而預(yù)防性使用抗菌藥物主要針對(duì)革蘭陰性菌感染［21］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT、CRP/PA是肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的獨(dú)立影響因素。分析原因可能為：革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌均可通過(guò)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)釋放細(xì)胞因子，但革蘭陰性菌細(xì)胞壁可釋放內(nèi)毒素，而革蘭陽(yáng)性菌主要生成細(xì)胞外毒素，二者在細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)層面的差異造成機(jī)體炎癥反應(yīng)激活的信號(hào)通路存在差異，繼而造成不同病原菌感染的患者外周血PCT、CRP水平不同［22］。有研究證實(shí)，內(nèi)毒素是刺激PCT生成的重要因子，向健康鼠注射少量?jī)?nèi)毒素可促進(jìn)PCT的生成及分泌［23］；PA是非特異性防御物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染及次級(jí)炎癥反應(yīng)時(shí)，PA可清除有害代謝物質(zhì)并被消耗，但肝臟生成的PA無(wú)法補(bǔ)償消耗的PA時(shí)可直接造成外周血PA水平降低，表現(xiàn)為隨感染程度加重，CRP/PA明顯升高［24］。上述研究表明，PCT、CRP/PA與肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌類(lèi)型關(guān)系密切。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的AUC分別為0.816、0.839、0.926，二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的AUC大于PCT、CRP/PA，提示二者聯(lián)合對(duì)肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌具有較高的鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染者PCT、CRP/PA明顯升高，病原菌以革蘭陰性菌為主，PCT、CRP/PA是肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的獨(dú)立影響因素，且二者聯(lián)合對(duì)肺鱗癌根治術(shù)后肺部感染病原菌的鑒別診斷價(jià)值較高，這可為臨床早期經(jīng)驗(yàn)用藥提供方向。但本研究為單中心研究，且樣本量小，研究對(duì)象均為單一細(xì)菌感染者，尚需要進(jìn)一步分析PCT、CRP/PA對(duì)多重細(xì)菌感染、真菌感染的鑒別診斷價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：朱雪麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的撰寫(xiě)及修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；林照坤、王麗蕓進(jìn)行資料收集、整理。

本文無(wú)利益沖突。