決策輔助在慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用效果的Meta 分析

王秋爽，王英哲，劉倩，史新慧，王孟迪，王彥麗，馬京華

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以反復(fù)發(fā)作和持續(xù)性氣流受限為主要特征的肺部疾病，目前其是我國(guó)第三大死亡原因［1］。慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南指出，治療依從性差是造成COPD患者再入院率逐年升高的重要原因［2］。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)與慢病管理模式的不斷發(fā)展，COPD治療管理方案趨于多樣化，但目前臨床上相關(guān)決策模式多見(jiàn)于知情同意式和家長(zhǎng)式，這兩種決策模式較少考慮到患者的個(gè)人偏好與價(jià)值觀，而這是造成患者治療管理依從性不佳的主要影響因素之一［3］。近年來(lái)，“以患者為中心”的理念在我國(guó)不斷深入，共享決策（shared decision making，SDM）也逐漸受到了人們的關(guān)注與認(rèn)可，其指讓醫(yī)護(hù)人員就某醫(yī)療決策不同選擇的利弊與患者進(jìn)行充分溝通，讓患者參與醫(yī)療決策并最終共同做出決策的過(guò)程［4］。目前，SDM在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已發(fā)展得較為成熟，但我國(guó)患者缺乏決策信息，且對(duì)決策存在不確定感，導(dǎo)致SDM難以實(shí)施［5］。有學(xué)者指出，決策輔助如決策輔助手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)決策輔助等［6］可為患者提供基于循證的結(jié)構(gòu)化決策支持，減少患者決策過(guò)程中的不確定感，是醫(yī)患實(shí)施SDM的有效途徑［7］。但目前關(guān)于SDM在COPD患者中應(yīng)用效果的研究結(jié)果不盡相同［8］。因此，本研究旨在通過(guò)Meta分析探討決策輔助在COPD患者中的應(yīng)用效果，以期為國(guó)內(nèi)慢病決策輔助領(lǐng)域的發(fā)展提供循證依據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)SDM的落地實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）及類實(shí)驗(yàn)研究（controlled clinical trail，CCT）；（2）研究對(duì)象：COPD患者；（3）干預(yù)措施：決策輔助組接受COPD決策輔助（不限形式）干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理或安慰劑干預(yù)（如健康宣教）；（4）結(jié)局指標(biāo)：決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分〔采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）或圣喬治呼吸問(wèn)卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）評(píng)估〕、再入院率。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）應(yīng)用人群為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生；（2）干預(yù)措施為對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)等；（3）無(wú)法獲取全文、信息不全、質(zhì)量為C級(jí)的RCT或各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”的CCT；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（5）研究計(jì)劃書(shū)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、CIHNAL、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)中公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于決策輔助在COPD患者中應(yīng)用效果的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年2月。英文檢索式為：（“COPD”O(jiān)R“chronic obstructive pulmonary disease”O(jiān)R“chronic obstructive lung disease”）AND（“shared decision making”O(jiān)R“decision aid”O(jiān)R“decision support”）；中文檢索式為：（“COPD”或“慢性阻塞性肺疾病”或“阻塞性肺氣腫”）并且（“共享決策”或“決策輔助”或“決策支持”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究小組成員獨(dú)立閱讀計(jì)算機(jī)檢索到的文獻(xiàn)，包含文獻(xiàn)的題目、摘要及全文，并按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，之后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終進(jìn)行交叉核對(duì)，若遇分歧，則與第3名研究小組成員商議決定。2名研究小組成員對(duì)納入的文獻(xiàn)從以下4個(gè)方面進(jìn)行資料提取：（1）文獻(xiàn)信息：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家；（2）研究?jī)?nèi)容：研究類型、樣本量、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）干預(yù)措施：干預(yù)方法、決策輔助干預(yù)的核心要素；（4）結(jié)局指標(biāo)：DCS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、再入院率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具［9］對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其共包含隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源7個(gè)條目，每個(gè)條目采用“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。若全部條目評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；若部分條目評(píng)價(jià)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；若全部條目評(píng)價(jià)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具［10］對(duì)納入的CCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具共有9個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。由雙人獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，如有不同結(jié)果則進(jìn)行協(xié)商，得出統(tǒng)一結(jié)論；若仍無(wú)法達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，則邀請(qǐng)第3名研究小組成員進(jìn)行評(píng)定，并以此為結(jié)論判斷文獻(xiàn)的最終質(zhì)量等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于不能合并的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。對(duì)于二分類數(shù)據(jù)，采用RR值及其95%CI表示；對(duì)于連續(xù)性數(shù)據(jù)，若測(cè)量工具不相同使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI表示。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)估納入文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.1且I2≤50%表明各文獻(xiàn)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1或I2＞50%表明各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)2 208篇，經(jīng)篩選最終納入Meta分析的文獻(xiàn)有6篇［11-16］，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的6篇文獻(xiàn)［11-16］中，中文2篇［11-12］，英文4篇［13-16］；RCT 4篇［11-13，16］，CCT 2篇［14-15］；共涉及843例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的4篇RCT［11-13，16］的質(zhì)量均為B級(jí)，見(jiàn)表2；納入的2篇CCT［14-15］的各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 DCS評(píng)分 2篇文獻(xiàn)［14-15］報(bào)道了決策輔助對(duì)COPD患者DCS評(píng)分的影響，其中WILSON等［14］、AKL等［15］研究均顯示，決策輔助干預(yù)后DCS評(píng)分低于決策輔助干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔均數(shù)差（mean difference，MD）=0.90，95%CI（0.34，1.46），P＜0.01；MD=1.30，95%CI（0.83，1.77），P＜0.01〕。

2.4.2 生活質(zhì)量評(píng)分 4篇文獻(xiàn)［11-13，16］報(bào)道了決策輔助對(duì)COPD患者生活質(zhì)量評(píng)分的影響，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.001，I2=81.0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，決策輔助組與對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.19，95%CI（-0.54，0.16），P=0.29〕，見(jiàn)圖2。

圖2 決策輔助組與對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of quality of life score between decision aid group and control group

2.4.3 再入院率 2篇文獻(xiàn)［13，16］報(bào)道了決策輔助對(duì)COPD患者再入院率的影響，其中SLOK等［13］、COLLINSWORTH等［16］研究均顯示，決策輔助組與對(duì)照組再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.11，95%CI（0.91，1.35），P=0.87；RR=1.46，95%CI（0.91，2.32），P=0.15〕。

3 討論

3.1 決策輔助在COPD患者中的應(yīng)用效果

3.1.1 決策輔助可有效降低COPD患者DCS評(píng)分，提高決策質(zhì)量 渥太華決策支持框架把決策沖突定義為患者選擇治療方案時(shí)內(nèi)心的不確定感，造成決策沖突的原因包括信息缺乏、價(jià)值觀不明確等［17］。有學(xué)者指出，解決患者決策沖突是促進(jìn)SDM方案實(shí)施的關(guān)鍵，而決策輔助可以促使COPD患者主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)其自主決策的積極性［18］。本研究納入的文獻(xiàn)中，WILSON等［14］、AKL等［15］研究均顯示，決策輔助干預(yù)后DCS評(píng)分低于決策輔助干預(yù)前，與劉清媛等［19］研究結(jié)果一致。決策輔助工具可通過(guò)圖文等形式客觀地為患者提供不同選擇的利弊信息，鼓勵(lì)患者做出與其價(jià)值觀一致的知情決策，進(jìn)而降低其決策沖突。但目前我國(guó)所研發(fā)的決策輔助工具存在文化沖突、信息不全面、質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題［20］，這提示在決策輔助工具開(kāi)發(fā)過(guò)程中，研究人員應(yīng)根據(jù)其核心要素——信息支持、方案利弊分析、價(jià)值澄清三方面客觀地進(jìn)行總結(jié)整理［21］，以提高決策輔助工具的質(zhì)量并定期對(duì)其進(jìn)行更新，從而滿足患者的決策需求，降低決策沖突。

3.1.2 決策輔助對(duì)COPD患者生活質(zhì)量無(wú)影響 本Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助組與對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示決策輔助在提高COPD患者生活質(zhì)量方面效果欠佳，與國(guó)外RUTHERFORD等［22］的研究結(jié)果一致。究其原因，決策輔助可以促進(jìn)患者參與臨床決策并提高決策質(zhì)量，但生活質(zhì)量需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合管理才能有所改善，僅在院內(nèi)開(kāi)展決策輔助并不能滿足患者出院后的決策需求［16］。因此，構(gòu)建方便醫(yī)患實(shí)時(shí)聯(lián)系和共享決策的決策輔助平臺(tái)，在患者出院后給予康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等決策輔助指導(dǎo)，形成動(dòng)態(tài)化決策輔助及長(zhǎng)期健康教育模式，或可提高患者的疾病相關(guān)知識(shí)水平與自我效能［8］，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。但目前的COPD決策輔助平臺(tái)大多用于疾病診斷［23］，針對(duì)患者管理的決策輔助平臺(tái)有待進(jìn)一步研發(fā)，我國(guó)學(xué)者可根據(jù)渥太華決策支持框架并基于最佳臨床證據(jù)和患者價(jià)值取向，構(gòu)建COPD患者決策輔助平臺(tái)，從而為慢病決策輔助領(lǐng)域提供參考。

3.1.3 決策輔助對(duì)COPD患者再入院率的影響有待進(jìn)一步研究 本研究納入的文獻(xiàn)中，SLOK等［13］、COLLINSWORTH等［16］研究均顯示，決策輔助組與對(duì)照組再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我國(guó)學(xué)者鄭寶聰?shù)龋?4］研究結(jié)果不同，提示決策輔助在降低COPD患者再入院率方面效果欠佳。可能原因如下：首先，本研究納入文獻(xiàn)中的干預(yù)措施側(cè)重于通過(guò)決策輔助來(lái)改善患者的決策質(zhì)量，未來(lái)可增加決策輔助內(nèi)容，開(kāi)展更加全面的決策輔助計(jì)劃，探究決策輔助對(duì)患者再入院率的影響。其次，有學(xué)者指出，患者的自我管理能力是影響其再入院率的重要影響因素［25］，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)決策輔助干預(yù)來(lái)提高患者的自我管理能力，進(jìn)而降低其再入院率，但目前大多數(shù)決策輔助研究局限于院內(nèi)，干預(yù)時(shí)間較短，未形成延續(xù)性決策輔助模式，患者出院后的自我管理能力提升受限，從而對(duì)再入院率影響較小；最后，本研究納入的2篇文獻(xiàn)［13，16］均來(lái)自歐美地區(qū)，而不同國(guó)家/地區(qū)間存在文化差異，決策輔助的形式及內(nèi)容也存在區(qū)別，因此決策輔助對(duì)COPD患者再入院率的影響仍有待進(jìn)一步研究，后續(xù)可開(kāi)展多中心、大樣本量的RCT，從而得出更加真實(shí)可靠的結(jié)論。

3.2 結(jié)局指標(biāo)的局限性 筆者通過(guò)系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)關(guān)于COPD決策輔助干預(yù)研究的觀測(cè)指標(biāo)側(cè)重于患者健康結(jié)局指標(biāo)及決策質(zhì)量指標(biāo)，但對(duì)于患者心理指標(biāo)如自我效能感的變化鮮有報(bào)道。ALI等［26］研究指出，決策輔助可明顯提高患者的自我效能感，但本研究受文獻(xiàn)數(shù)量的限制，選擇將決策質(zhì)量指標(biāo)（DCS評(píng)分）及健康結(jié)局指標(biāo)（生活質(zhì)量評(píng)分、再入院率）作為結(jié)局指標(biāo)，并未分析患者自我效能感等指標(biāo)，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步探究我國(guó)醫(yī)療環(huán)境下決策輔助對(duì)COPD患者心理層面的影響。

3.3 本研究局限性 本研究尚存在一定局限性：首先，本研究檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)僅包含中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，并未對(duì)其他語(yǔ)言的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。其次，目前有關(guān)COPD患者決策輔助的文獻(xiàn)數(shù)量較少，這在一定程度上會(huì)影響結(jié)論的外推性。

綜上所述，決策輔助可有效降低COPD患者DCS評(píng)分，提高決策質(zhì)量，但其在提高患者生活質(zhì)量、降低再入院率方面的效果欠佳。目前我國(guó)有關(guān)決策輔助的RCT數(shù)量較少，今后可開(kāi)展大樣本量、高質(zhì)量的RCT以明確其成本效益，為提高COPD患者生活質(zhì)量、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)提供可靠依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：王秋爽負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思及設(shè)計(jì)、分析及論文撰寫(xiě)；王英哲、劉倩進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；史新慧、王孟迪進(jìn)行資料收集；史新慧、王彥麗進(jìn)行資料整理；王秋爽、王英哲進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；馬京華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。