不同劑量羅哌卡因復合舒芬太尼對硬膜外麻醉分娩產婦鎮痛效果及對產后并發癥影響

彭 杏, 李雙鳳, 薛祥慶, 林鳳顏, 黃婷婉, 陳 帥, 賈立輝

1.?？谑袐D幼保健院 麻醉科,海南 海口 570000;2.北部戰區總醫院 醫療保障中心,遼寧 沈陽 110016

分娩過程中劇烈、持續的疼痛感會消耗產婦體力,影響分娩及母嬰預后。硬膜外阻滯麻醉通過硬膜外腔直接給藥,阻滯感覺神經元信號傳遞,減少內源性兒茶酚胺釋放,可有效降低分娩疼痛[1]。硬膜外麻醉具有較強的彌散性及穿透性,維持時間長,可有效緩解產婦分娩疼痛及焦慮等不良情緒,降低產婦產后抑郁的風險,減少產婦分娩過程中的機體損傷[2-3]。舒芬太尼是具有顯著鎮痛效果的藥物[4]。羅哌卡因的心臟毒性小,具有感覺、運動阻滯分離的特性,常與舒芬太尼復合進行硬膜外麻醉[5]。麻醉藥物會導致產婦發生尿潴留、瘙癢及惡心嘔吐等并發癥,確保麻醉鎮痛效果的同時降低無痛分娩后并發癥發生率是臨床關注的重點。有研究報道,減少羅哌卡因應用濃度可進一步減少運動阻滯作用[6]。本研究旨在探討不同劑量羅哌卡因復合舒芬太尼對硬膜外麻醉分娩產婦的鎮痛效果及對產后并發癥的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2022年5月于?？谑袐D幼保健院行硬膜外麻醉分娩的100例產婦為研究對象。納入標準：產婦及胎兒各項指標檢查正常,且為足月單胎妊娠;產婦認知正常,無精神類疾病;產婦及其家屬均知情同意。排除標準：既往存在剖腹產或腹部手術史;合并泌尿系統疾病;硬膜外穿刺置管失敗;對本研究使用藥物過敏;合并有胎盤前置、高血壓、糖尿病、貧血等。采用隨機數字表法將產婦分為A組和B組,每組各50例。A組中,年齡(27.93±3.05)歲;孕周(38.51±0.27)周;體質量(66.92±8.24)kg;宮頸開口(2.00±0.61)cm;美國麻醉師協會分級Ⅰ級28例,Ⅱ級22例;美國紐約心臟疾病協會分級Ⅰ級26例,Ⅱ級24例。B組中,年齡(28.06±3.14)歲;孕周(38.60±0.49)周;體質量(67.08±10.25)kg;宮頸開口(2.10±0.53)cm;美國麻醉師協會分級Ⅰ級24例,Ⅱ級26例;美國紐約心臟疾病協會分級Ⅰ級30例,Ⅱ級20例。兩組產婦一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 A組采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼麻醉方案。B組采用0.075%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外麻醉方案。開通靜態通路,準備好搶救物品,于腰椎L2～L3或腰椎L3～L4進行穿刺,并置管4 cm。給予利多卡因、腎上腺素混合液3 ml,5 min后若無全脊麻癥狀,給予分娩鎮痛藥10 ml。連接全自動輸液泵,設置起始速率8 ml/h。鎮痛15 min后評估產婦的麻醉平面,每隔1 h評估1次。此過程中若出現明顯疼痛,則追加藥物(每次5 ml)。每30 min測定鼓膜1次。分娩過程中密切關注產婦狀態,警惕胎心率過快、畏寒、寒戰等征象出現。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 (1)圍術期疼痛。采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評估分娩鎮痛30 min、宮頸口10 cm時、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h產婦的疼痛程度。VAS總分10分,得分越高表示產婦的疼痛程度越強烈。(2)并發癥。觀察并記錄兩組產婦術后并發癥(皮膚瘙癢、嚴重肌力減退、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓、發熱)的發生情況。

1.3.2 次要觀察指標 (1)記錄兩組產婦分娩第一產程、第二產程、第三產程時間,以及羅哌卡因、舒芬太尼用量。(2)檢測并記錄鎮痛前、鎮痛30 min、鎮痛1 h、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h產婦的體溫。(3)檢測記錄鎮痛前、鎮痛后30 min、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h產婦的血流動力學指標,包括收縮壓、心率。(4)記錄兩組新生兒是否發生呼吸抑制,以及娩出后1、5、10 min的阿氏(Apgar)評分[8]。Apgar評分總分為0～10分,從新生兒肌張力、脈搏、膚色、呼吸、對刺激的反應方面評估其健康狀況,4～7分為輕度窒息,評分<4分為重度窒息。

2 結果

2.1 兩組產婦產程、麻醉藥物使用量比較 兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程時間及舒芬太尼用量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。B組產婦術中羅哌卡因用量低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組產婦圍術期體溫比較 兩組產婦鎮痛前體溫比較,差異無統計學意義(P>0.05)。B組產婦鎮痛30 min、鎮痛1 h、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h體溫均低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組產程、麻醉藥物使用量比較

表2 兩組圍術期體溫比較

2.3 兩組產婦圍術期血流動力學指標比較 兩組產婦鎮痛前心率、收縮壓比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦鎮痛后30 min、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的心率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的收縮壓比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦圍術期血流動力學指標比較

2.4 兩組產婦圍術期VAS評分比較 兩組產婦鎮痛后30 min、宮頸口10 cm時、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產婦圍術期VAS評分比較評分/分)

2.5 兩組產婦產后并發癥發生情況比較 A組發生皮膚瘙癢3例,尿潴留3例,惡心嘔吐4例,發熱11例。B組發生皮膚瘙癢4例,尿潴留5例,惡心嘔吐2例,發熱6例。A組產婦并發癥發生率為42.00%(21/50),與B組的34.00%(17/50)比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組新生兒預后情況比較 兩組新生兒均無呼吸抑制發生。兩組新生兒娩出后1、5、10 min的Apgar評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒Apgar評分比較評分/分)

3 討論

硬膜外阻滯麻醉分娩可避免剖宮產危害,同時減輕分娩疼痛,局部麻醉藥量僅為剖宮產的1/5～1/10[9],且不會影響產后出血量、產程時間及新生兒的身體狀況[10]。術中麻醉藥物使用方案對鎮痛效果以及母嬰預后影響較大,臨床常用的硬膜外阻滯麻醉藥物包括局部麻醉藥或協同阿片類藥物[11-12]。本研究中,兩組產婦圍術期各時間點VAS評分、產程時間及舒芬太尼用藥量比較,差異均無統計學意義(P>0.05),說明兩種方案的鎮痛效果相當,且低濃度劑量羅哌卡因不會影響產程時長;隨著產程的進行,產婦體溫會出現持續升高的現象,分析原因為硬膜外拮抗導致機體冷熱覺及排汗功能減弱,機體散熱功能降低,出現體溫升高[13-14];B組產婦鎮痛30 min、鎮痛1 h、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h體溫均低于A組,提示低濃度羅哌卡因可改善產婦的體溫波動,與盧園園等[15]研究結果一致,分析原因為低濃度的麻醉藥物對機體散熱功能干預較小,產婦體溫維持情況較好[16-17];此外,B組產婦在胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的心率與收縮壓波動幅度均小于A組,提示低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼可一定程度降低對機體血流動力學的影響。

羅青妍等[18]研究報道,不同濃度的羅哌卡因(0.15%、0.10%)聯合舒芬太尼對硬膜外分娩產婦的鎮痛效果相當,而聯合舒芬太尼麻醉會增加產婦皮膚瘙癢的發生率。分析原因為μ阿片受體藥物會增加皮膚瘙癢、尿潴留、新生兒呼吸抑制等不良事件的發生風險。本研究嚴格控制麻醉藥物的使用量,密切觀察產婦圍術期的生理狀況,以便及時發現、處理并發癥,在給予納洛酮靜脈注射后,產婦瘙癢癥狀得到有效緩解。兩組產婦并發癥發生率及新生兒Apgar評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示不同劑量(小劑量)羅哌卡因復合舒芬太尼對硬膜外麻醉分娩產婦產后并發癥及新生兒預后的影響并無顯著差異。張潔等[19]研究報道,0.075%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼方案產婦尿潴留的發生率為21.05%,高于本研究結果,這可能與本研究樣本量較少或不同機體對麻醉藥物的耐受性存在差異有關。本研究因條件限制,未對硬膜外麻醉分娩產婦應用小劑量羅哌卡因復合不同濃度舒芬太尼的臨床效果進行進一步的對比分析,且體溫、血壓差異對結果產生的影響需要進一步的長期跟蹤研究。在今后的研究中,筆者會進一步完善研究方案,增加樣本量,延長跟蹤隨訪時間,進一步完善結果。

綜上所述,0.075%或0.1%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外阻滯對硬膜外麻醉分娩產婦均具有顯著的鎮痛效果,且對母嬰預后影響無差異,而0.075%羅哌卡因可在一定程度上降低產婦圍術期體溫變化及血流動力學變化。