超聲引導下肩胛上神經阻滯與肌間溝臂叢阻滯在中老年肩關節鏡術后鎮痛比較

張 楠, 戎玉蘭, 劉 卓, 董文澤, 梁淑娟, 楊曉春, 侯繼光

秦皇島市第一醫院1.麻醉科;2.骨科,河北 秦皇島 066000;3.北京大學第三醫院 麻醉科,北京 100191

肩袖損傷是關節外科的常見病,嚴重影響中老年人肩關節活動及生活質量,通常需要進行手術治療。與傳統的肩袖撕裂切開手術比較,肩關節鏡手術微創小切口、創傷輕,術后恢復快,是目前臨床上進行肩關節手術的主要方式之一[2]。但肩關節鏡手術術中需要向關節腔內沖洗大量0.9%氯化鈉液,以保證鏡下術野清晰。但結果會使術區周圍組織腫脹,術后疼痛加劇[3]。劇烈的疼痛不僅影響中老年患者睡眠,還會增加術后風險[4]。術后鎮痛方式很多,常用的效果較好的方法是肌間溝臂叢神經阻滯麻醉[5],但這種阻滯方法會同時阻滯膈神經[6]。中老年人的膈神經被阻滯后,呼吸功能也會受到影響[7]。而且,肌間溝臂叢阻滯后,很長時間手臂的感覺和運動都處于完全喪失狀態,患者會感覺不適[8-9]。而肩胛上神經阻滯對于肩關節鏡手術鎮痛完善,且不影響膈肌功能,對手臂運動影響小[10],患者會更舒適。本研究通過比較超聲引導下肩胛上神經阻滯與肌間溝臂叢阻滯在中老年肩關節鏡術后鎮痛的效果,旨在為此類手術的術后鎮痛提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2—4月于秦皇島市第一醫院擇期進行肩關節鏡下肩袖損傷修復術的60例老年患者為研究對象。按照隨機數字表法將其分為A組(n=30)與B組(n=30)。納入標準：(1)年齡≥45歲;(2)擇期行肩關節鏡手術;(3)患者及家屬均知情同意,并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在神經阻滯操作禁忌,如穿刺部位感染等;(2)不能配合完成神經阻滯,如神志不清或精神異常;(3)超聲耦合劑、局部麻醉藥物或阿片類藥物過敏;(4)既往長期口服阿片類鎮痛藥物;(5)既往合并頸椎病、腦梗死等疾病,存在上肢麻木等癥狀。兩組患者的年齡、性別、體質量指數、手術時間、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、術前視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)等資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉,麻醉過程均由同一麻醉醫師完成,患者術前簽署麻醉同意書。入室后,建立靜脈液體通路,常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度,局部麻醉下行橈動脈有創血壓穿刺測動脈壓。吸氧,氧流量2～4 ml/min。誘導藥物采用依托咪酯0.15～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.50～1.00 μg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg靜脈誘導后插管。插管后調節呼吸參數,潮氣量6.00～8.00 ml/kg,頻率12次/min,吸呼比1∶2。術中采用1%～2%七氟醚吸入麻醉復合持續泵注瑞芬太尼,術中視肌松情況間斷追加阿曲庫銨。血管活性藥物的使用通過保持術中患者心率及血壓波動于術前基礎值的20%內給予。手術均由我院同一組運動醫學科醫師操作。術后患者帶管或拔管回麻醉恢復室。拔出氣管導管后,患者嘔吐可追加托烷司瓊5.00 mg,VAS評分>3分或患者主訴疼痛時,給予適當藥物鎮痛補救。

B組患者麻醉前采用肩胛上神經阻滯,仰臥位,雙手下垂貼于身體兩側,肩下墊薄枕以顯露肩膀后外側區域,按照無菌操作原則消毒阻滯區域,超聲探頭套無菌套袖,將探頭垂直皮膚斜冠狀位置于肩后,平行向外約1/3處,探頭向前適當用力,此時能觀察到肌肉從上至下斜方肌、岡上肌,明顯的高回聲亮線為岡上窩凹陷,深度3～4 cm。肩胛上神經在此凹陷處,伴行肩胛上動靜脈(圖1),采用平面內技術,穿刺針由內向外,超聲引導下顯示針尖到達骨質凹陷推注0.4%羅哌卡因20 ml。A組患者麻醉前采用肌間溝臂叢阻滯,患者仰臥位,頭偏向健側,常規消毒,根據解剖位置將超聲探頭放置于前中斜角肌間隙,超聲引導下顯示臂叢神經(圖2),平面內進針,由內向外看到針尖到達臂叢神經附近,推注0.4%羅哌卡因20 ml。

表1 兩組患者基線資料比較

圖1 超聲下肩胛上神經(箭頭所示為肩胛上神經位置) 圖2 超聲下肌間溝臂叢神經(箭頭所示為肌間溝臂叢神經所在位置)

1.3 觀察指標 (1)VAS評分：分數0～10分,得分越高,疼痛越明顯。(2)術后鎮痛藥物消耗量：氟比洛芬酯、曲馬多、地佐辛藥物消耗量。(3)膈肌厚度變化率：患者采取仰臥位,將高頻超聲探頭垂直皮膚,于腋前線第7～8或8～9肋間隙水平沿肋間隙放置,得到矢狀位的超聲圖像,右側以肝為聲窗[11],左側以脾為聲窗,肋間肌的深面,可以看到胸膜和腹膜兩條亮線,這兩條高回聲亮線之間的距離即為膈肌厚度,測量3次吸氣和呼氣膈肌厚度計算出平均值,計算膈肌厚度變化率并記錄(圖3、4)。正常膈肌厚度變化率為42%～78%,膈肌癱瘓厚度變化率<20%[12]。(4)不良反應：惡心嘔吐、霍納綜合征(Horner綜合征)、上肢麻木無力、呼吸困難等。(5)患者滿意度：自制滿意度量表評價,分為非常滿意、滿意、不滿意3個維度。

膈肌厚度變化率=(吸氣時膈肌厚度-呼氣時膈肌厚度)/吸氣時膈肌厚度×100%

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者術后不同時刻靜息狀態VAS評分、術后活動狀態VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

2.2 兩組患者鎮痛藥物消耗量比較 兩組患者術后氟比洛芬酯、曲馬多、地佐辛藥物消耗量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.3 兩組神經阻滯前后膈肌厚度變化率差值比較 B組患者的神經阻滯前后膈肌厚度變化率差值為(0.020±0.080),低于A組的(0.383±0.180),組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

圖3 吸氣時超聲引導下膈肌厚度(AA顯示數值0.22 cm) 圖4 呼氣時超聲引導下膈肌厚度(AA顯示數值0.16 cm)

2.4 兩組不良反應發生情況比較 B組發生惡心嘔吐3例、上肢麻木無力1例,不良反應發生率為13.33%(4/30)。A組發生惡心嘔吐4例、Horner綜合征3例、上肢麻木無力4例、呼吸困難2例、聲音嘶啞2例,不良反應發生率為50.00%(15/30)。B組不良反應發生率低于A組,差異有統計學意義(χ2=9.32,P=0.005)。

表2 兩組患者術后靜息狀態VAS評分比較評分/分)

表3 兩組患者術后活動狀態VAS評分比較評分/分)

表4 兩組患者術后鎮痛藥物消耗量比較

2.5 兩組患者滿意度情況比較 B組患者對術后鎮痛非常滿意19例、滿意10例、不滿意1例,滿意度為96.67%(29/30)。A組患者對術后鎮痛非常滿意8例、滿意14例、不滿意8例,滿意度為73.33%(22/30)。B組滿意度高于A組,差異有統計學意義(χ2=6.41,P=0.03)。

3 討論

近年來,肩袖撕裂成為了越來越多中老年人肩部損傷的主要問題[13]。肩關節鏡手術作為微創手術方式,尤其適合中老年患者。但其疼痛帶來的隱患也受到了大家重視。傳統的術后鎮痛采取肌間溝臂叢神經阻滯麻醉,雖然鎮痛效果好,但其阻滯膈神經,影響中老年患者呼吸功能[14],不利于中老年患者術后咳嗽排痰等早期康復,同時,其阻滯過于完全,給患者帶來不適感,運動恢復時間長,也大大延長了術后功能鍛煉的時間。近年來,國內外均對這兩種術后鎮痛方式進行了對比與研究,但尚存一定爭議。既往有研究報道,0.4%羅哌卡因用于神經阻滯,麻醉起效時間最快,麻醉效果優,且麻醉不良反應少[15-18]。本研究采用0.4%羅哌卡因20 ml用于肌間溝入路臂叢神經阻滯和肩胛上神經阻滯,術后也取得較好的鎮痛效果。

肌間溝神經阻滯是臨床上最常用的術后鎮痛方式之一,適用于鎖骨、肩部和上臂近端手術,其對臂叢神經上干、中干可發揮阻滯作用。肩胛上神經來自臂叢上干的分支,向外下側走形至背部肩胛岡,支配肩關節、肩鎖關節的感覺及運動,支配肌肉包括岡上肌、岡下肌等。其特點為遠離膈神經,阻滯肩胛上神經,雖然可阻滯70%肩部感覺和運動功能,但對膈神經產生較小的影響。本研究結果顯示,兩組患者術后不同時刻靜息狀態VAS評分、術后活動狀態VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后氟比洛芬酯、曲馬多、地佐辛藥物消耗量比較,差異也無統計學意義(P>0.05);這說明肩胛上神經阻滯與肌間溝臂叢阻滯在肩關節鏡術后鎮痛效果方面差別不大,與既往研究報道[7]結果相似。本研究結果還顯示,B組患者神經阻滯前后膈肌厚度變化率差值低于A組,這主要由于肌間溝神經阻滯過程中常易引起膈神經阻滯,影響膈肌活動,對于伴有肺功能不全的中老年人,在膈神經阻滯后極易出現呼吸困難。同時,本研究結果顯示,A組患者術后較多出現Horner綜合征、上肢麻木無力、聲音嘶啞等不良反應,這主要與肌間溝神經阻滯過程中星狀神經節及喉返神經被阻滯有關[19]。肩胛上神經阻滯在取得相似鎮痛效果的同時,不良反應少,且B組患者術后滿意度顯著高于A組,這進一步說明肩胛上神經阻滯的精準性、安全性優于肌間溝神經阻滯。

綜上所述,肩胛上神經阻滯與肌間溝臂叢阻滯在中老年患者肩關節鏡手術后鎮痛方面效果相似,但肩胛上神經阻滯不良反應更少,患者滿意度更高。