膿毒癥休克患者預后影響因素研究

賀明軼, 王春梅, 翟文亮, 王 征, 王長遠

首都醫科大學宣武醫院 1.急診科;2.重癥醫學科,北京 100053

膿毒癥是臨床常見的急危重癥,主要是因感染因素導致免疫應答失調等機制造成,從而引起器官功能障礙,在我國的患病率、致殘率及病死率均較高,尤其是膿毒癥休克患者的病死率達到40%左右[1],是急診科重癥感染患者死亡的主要原因之一。有研究報道,一旦膿毒癥患者出現休克后,其病死率可增加20%,直接危及生命[2]。因此,早期發現、及時選擇合適的處理方案在降低病死率、保障患者預后上具有重要意義[3]。臨床經不斷研究發現,部分膿毒癥休克患者的預后較差,且影響其預后的因素較多,但目前尚無統一定論[4-5]。許多生物標志物被用于評估膿毒癥預后,但大部分生物標志物具有操作繁瑣、檢測耗時、價格昂貴等缺點,不利于臨床醫師快速識別病死率較高的高危人群。有研究報道,血常規檢查中全血細胞計數參數可用于評估部分感染性疾病預后,其中,中性粒細胞、淋巴細胞、血小板計數(the peripheral blood platelet count,PLT)及其之間比值比較容易獲得,是相對研究較早、可作為評估膿毒癥預后的指標[6]。結合目前公認的評價病情嚴重程度以及器官功能狀態的指標膿毒癥相關器官功能障礙評分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA),以及腎功能評價指標肌酐等,可能是急診快速評估膿毒癥休克預后的有效指標。本研究旨在探討血常規指標及SOFA評分對急診快速評估膿毒癥休克預后的價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年1月至2022年4月首都醫科大學宣武醫院收治的105例膿毒癥休克患者的臨床資料,并按照預后結局,將其中77例存活者歸于預后良好組,另28例院內死亡者歸于預后不良組。納入標準：(1)與《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]中診斷相符,均在明確診斷膿毒癥的基礎上,具備①持續性低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動脈壓<65 mmHg;或收縮壓下降>40 mmHg];②血清乳酸>2 mmol/L;③充分補充血量的基礎上,仍需使用升壓藥物才可維持平均動脈壓>65 mmHg。(2)經過影像學檢查。(3)中途未退出本研究。排除標準：(1)合并血液系統疾病、惡性腫瘤、精神類疾病、慢性肝腎功能不全。(2)研究前服用抗凝藥物。(3)在院時間<48 h。(4)入院前1周使用影響血小板及凝血功能的藥物,以及對中性粒細胞有影響的藥物。本研究經醫院倫理委員會批準。所有研究對象家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集并比較所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、身高、體質量指數(body mass index,BMI)、病程、原發感染部位等。SOFA評分包含凝血、神經、呼吸、腎、循環、肝等系統,滿分48分,得分越高提示預后越差[7]。最后收集患者空腹肘靜脈血5 ml,以3 000 r/min離心15 min,取上層血清待檢,選擇全自動生化分析儀測定兩組血肌酐(serum creatinine,Cr),血細胞自動分析儀測定中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、PLT,計算淋巴細胞與血小板計數比值(lymphocyte/platelet ratio,LPR)、中性粒細胞與LPR比值(the peripheral blood neutrophil count to lymphocyte/platelet ratio,N/LPR)。記錄原發感染疾病部位。

LPR=淋巴細胞計數/PLT×1 000

N/LPR=(中性粒細胞計數×100)/(淋巴細胞計數×PLT)

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者的性別、原發感染部位、糖尿病患者比例比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。但預后不良組患者的年齡、SOFA評分、Cr、LPR、N/LPR均高于預后良好組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響重癥膿毒癥休克患者預后的因素分析 以患者不良預后為因變量,性別、年齡、SOFA評分、Cr、LPR、N/LPR 等為自變量行多因素回歸分析,結果顯示,年齡、SOFA、N/LPR是影響膿毒癥休克患者預后的獨立因素。見表2。

2.3 各指標對膿毒癥休克患者死亡預測的ROC曲線下面積的比較 ROC曲線分析顯示,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR、性別、LPR單獨預測膿毒癥休克患者死亡的曲線下面積分別為0.747、0.767、0.725、0.838、0.526、0.602,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR對膿毒癥休克患者院內死亡有更好的預測價值。見圖1。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的嚴重且危及生命的并發癥,是一種復雜的炎癥綜合征,也是急診科及重癥監護病房患者死亡的主要原因之一。隨著疾病的持續發展,重癥患者可出現進行性器官功能衰竭現象,直接危及生命安全[8-10]。其中,膿毒癥休克是指液體復蘇后患者仍存在因感染而產生的高乳酸、低血壓、少尿等癥狀。2017年,世界衛生組織將膿毒癥休克納入全球衛生優先事項,并通過決議改進膿毒癥的診斷、管理及預防[11-12]。若未能夠盡早發現并及時選擇合適的處理方式,隨著疾病的持續加重,部分重癥患者的預后較差,直接降低生活質量。因此,完全掌握影響膿毒癥休克患者預后的因素,提前給予對應處理,可有效改善預后,促進病情快速穩定[13-15]。

表1 兩組臨床資料比較/例(百分率/%)

表2 影響重癥膿毒癥休克患者預后的因素分析

圖1 各指標對膿毒癥休克患者死亡預測的ROC曲線

本研究結果顯示,兩組患者的性別比例比較,差異無統計學意義(P>0.05);但預后不良組的年齡、SOFA、Cr、LPR、N/LPR與預后良好組比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。經Logistic分析發現,年齡、SOFA、N/LPR是影響膿毒癥休克患者預后的因素,說明影響膿毒癥休克患者預后的因素較多,需引起臨床重點關注。根據各指標對膿毒癥休克患者死亡預測的ROC曲線分析顯示,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR對膿毒癥休克患者的死亡有更好的預測價值。

各因素對患者預后均有影響,其中,年齡越大,患者預后越差,是因為老年人群的器官功能明顯衰退,且免疫能力較差,通常合并較多基礎疾病,一旦患病后可導致器官功能衰竭,甚至提升死亡風險。SOFA作為評價病情嚴重程度以及器官功能狀態的指標,可對患者預后進行準確預測,且隨著分數的提升,其預后更差[16-17]。Cr水平可展現患者腎功能情況,其水平越高,表示腎功能損害越嚴重。當膿毒癥休克患者出現腎功能損害后,可直接影響其機體內環境以及正常臟器功能,使得患者預后較差[18-20]。本研究中樣本量較小,SOFA評分中Cr占有一定比重,在多元回歸后,SOFA評分對預后的影響關聯更明顯。

另外,膿毒癥休克通常是由病原體導致的機體炎癥反應性疾病,血常規檢測在臨床工作中較常見,可利用血常規參數中中性粒細胞、淋巴細胞及血小板來分析膿毒癥病情變化,其具備方便、快速、經濟的特點。中性粒細胞是機體早期免疫應答細胞,快速趨化到達感染部位直接參與病原微生物的清除,同時,激活其他免疫細胞,活化免疫功能。淋巴細胞與血小板在急性炎癥反應中具有重要意義,前者作為機體免疫的關鍵因子,在體液細胞免疫環節中發揮重要作用;后者則是聯系機體凝血功能以及免疫應答的樞紐,參與了炎性免疫反應與凝血活化環節。但單純計數因為受個體差異和檢測手段的影響,對預后價值有限。

有研究報道,一旦患者受到細菌感染后,可導致機體LPR水平異常,加上感染應激可促進皮質醇激素及兒茶酚胺產生,加快淋巴細胞凋亡[21]。近年來,LPR作為反映免疫炎癥嚴重程度的有效指標,受到臨床醫師的關注。膿毒癥時LPR呈現出上升的趨勢,可能與淋巴細胞和血小板同時相點的數量消漲程度不同有關,即血小板同時相點的消耗和凋亡程度高于淋巴細胞。因此,LPR不僅能夠反映機體的凝血功能狀態,同時,還能反映出機體的炎癥狀態,與單純的血小板或淋巴細胞比較,LPR對全身炎癥反應狀態具有更佳的預測價值。當膿毒癥休克患者的LPR水平呈現異常表達后,其機體可呈現免疫抑制狀態,無法調控特異性免疫反應,且難以抵御病原體感染,最終導致多器官功能障礙,進一步提升死亡風險[22-24]。有研究報道,N/LPR與膿毒癥合并腎損傷患者病死率明顯相關,可能的機制為膿毒癥進程中,機體釋放大量細胞因子,引起凝血功能失衡,出現微血栓的形成,血小板顯著消耗以及破壞;此外,還可能因致病微生物釋放內毒素,對骨髓造血功能造成進一步抑制,引起血小板合成減少,使外周血PLT降低,凝血功能紊亂,引發彌散性血管內凝血,從而增加病死率[25-26]。

綜上所述,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR對膿毒癥休克患者死亡有更好的預測價值。因本研究為單中心,樣本量較小,可能存在偏倚。臨床中影響膿毒癥休克患者預后的因素較多,應受到重點關注,盡早給予相關干預,從而改善患者預后。