農村醫療保障基金風險管理策略研究*

◎王一帆

完善農村醫療保障制度體系，對于深入貫徹黨的二十大精神“推進健康中國建設”；提升農村地區重大疫情防控能力；促進鄉村振興與鞏固脫貧攻堅成果兩者銜接來說具有重要意義。然而，隨著農村醫療保障基金規模的不斷擴大，過度依賴財政、不同醫療保障制度間銜接不暢、整合城鄉醫療保險等因素造成基金內部財務運營壓力遞增；農民醫療需求大量釋放、老齡化日益嚴峻、城鎮化加速等因素催化了醫保政策之于貧困人口與非貧困人口間的福利“懸崖效應”，亦增加了醫保基金運行的外部挑戰。農村醫療保障基金運行風險日益威脅著醫療保障制度的可持續發展。

一、農村醫療保障基金風險管理內在機理

（一）農村醫療保障基金的界定

農村醫療保障基金核心組成包含兩部分，即城鄉居民基本醫療保險基金和城鄉醫療救助基金。城鄉居民基本醫療保險基金即新型農村合作醫療基金以及城鄉醫療救助基金等醫療保障資金使用的監督管理，均參照適用《醫療保障基金使用監督管理條例》，因此屬于本文論述中農村醫療保障基金范圍。在此明晰農村醫療保障基金范圍的意義有三：第一，農村醫療保障基金的組成框定了其資金定位與屬性，定位與屬性直接決定該基金權屬，便從本質上明確農村醫療保障基金運行管理主體及流程，囊括預算管理、征收管理、財務管理及支付管理環節；第二，明確農村醫療保障基金范圍，也意味著醫療保障基金監管法律關系的明晰，城鄉居民基本醫療保險基金及城鄉醫療救助基金監管法律關系的趨同與差異，將影響醫保基金管理體制的運作；第三，醫療保障基金這一表達本身所蘊含意義在于，預示著醫療保障體系實現一體化保障的發展趨勢。

（二）農村醫保基金運行管理的原理指引

1.以包容審慎原則為先導。根據需求溢出理論及外部性理論，公共管理的目的在于對被管理對象潛在的公共風險即負外部性行為進行規制與防范，而究其本質是為規制與防范由被管理對象所導致的個體需求溢出。如醫療保險欺詐行為、醫療救助金詐騙行為、貪腐行為導致農戶對醫保基金合理使用需求溢出。但也應關注被管理對象行為不僅蘊含負外部性，也蘊含正外部性，即幫助個體解決需求溢出問題的因素。如醫療機構的醫保資金利用行為既內含違規風險，也蘊含提供農民所需醫療服務的正外部性。對于此種正、負外部效應同時產出對象的風險管控不僅要識別該行為所蘊含的負外部性，也要考量該行為所蘊含的正外部性情況。這也就決定了農村醫保基金風險管理需介于審慎與包容之間，即對可能引起風險的醫保資金利用行為進行懲戒與防范，同時也要對其正外部效應行為進行激勵與引導。

2.以全面風險管理為架構。風險管理是醫療保障制度建設永恒的主題。從經濟學角度分析風險對于生產、生活造成的消極影響，包括風險事故損失、風險因素損失及風險控制成本，基于降低風險經濟成本的內在驅動力，必須對其進行管控。風險管理理論強調在風險識別及評價基礎上，通過管理技術的組合適用，對事物發展不確定性進行控制，運用最小的管理成本獲得最大程度上的安全保障。依托全面風險管理架構，結合農村醫保基金運行管理體系中涉及政府、醫保經辦機構、“兩定”機構、廣大農村居民等多方相關利益主體的實際情況。為保證農村醫保基金運行管理的“不越位、不缺位”，提升基金使用效益，夯實基金安全監管，應健全包括風險管理目標、風險識別、風險控制、風險應對與風險監控在內的全流程管理架構。同時，還應重視通過引導市場主體建立內部合規控制體系將風險內部化，以提升農村醫保基金風險管理的內部環境。如此不僅能提高市場主體自身規范化運作水平，還可最大程度上節約管控成本。

3.以信息效用最大化為核心手段。在以信息資源為基本發展資源的背景下，政府、社會中間層、市場扮演著信息提供者的同時也是傳播者與接受者。在各主體間建立常態化、制度化的信息交流機制，打破信息優勢者優勢地位，實現信息效用最大化可切實提升管理實效。學界與實務界已充分認識到醫療領域信息不對稱是掣肘醫保基金運行管理的要點所在。當前，農村醫保信息不對稱問題依然廣泛存在于政府與醫保經辦機構之間、“兩定”機構與農戶之間、醫保基金監管主體與被監管者之間。因此，需以健全農村居民醫保信息披露作為醫保基金風險管理的核心手段，打破信息藩籬，促進管理目標的達成。

二、農村醫療保障基金管理的風險識別

（一）籌資風險識別：農村醫保籌資分配比例失之公平

在籌資分配方面，農村醫保籌資分配結構整體上呈窮人累退性強，富人累進性強的趨勢，農民自身繳費負擔重而收益低問題尤為突出。其一，從醫療保障服務可及程度來看，因衛生資源配置失衡，農村居民實際獲得的醫療服務與城鎮居民相比，農民個人繳費標準尚不低。且新農合繳費標準連年上漲，對于低收入家庭承擔明顯吃力。其二，較低的統籌層次，不利于醫保基金的分配使用。城鎮居民醫保與新農合整合后，在市級統籌大背景下，北京、上海等地已率先實現省級統籌，部分地區雖實現市級統籌，但未實行統收、統支和統一經辦管理；部分地區停留在政策統一，未執行待遇標準及基金管理統一；少數貧困地區仍未完成兩保合并，實行縣區級統籌。如此低層次的統籌現狀，削弱了醫保基金互助共濟和抵御疾病經濟風險的能力。對新農合參保人而言，跨區域就醫面臨異地結算時，報銷比例會相應下降，且因資金池容量小，僅部分農村較富裕家庭可通過統籌資金池，享受基本醫療服務保障，其本質是待遇給付差異凸顯了籌資分配的累退性。

（二）支出風險識別：農村醫療保障服務成本控制失靈

1.醫保基金賬戶支出結構不合理。實踐中醫保社會統籌基金支付范圍囊括進入基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準的住院醫療服務及少數門診醫療服務，且政策范圍內藥品及醫療服務的支付比例受患者醫療費用分擔辦法的約束。由于地域間發展不平衡、籌資水平不同等，經常出現政策報銷率與實際報銷率不符的情況，參保個體間收益差別較大。在同一制度體系下，農戶保障不均的體驗感強烈，地域間待遇攀比問題凸顯。部分地區為推進分級診療制度，實行對基層醫療服務機構支付傾斜政策，但鄉鎮衛生院服務水平低，且與三級醫院“雙向轉診”體系建設并不成熟，患者對其信任度不足。分級診療“空轉”，農民越級就診成為普遍現象，加劇醫保基金支付壓力。同時，統籌賬戶對醫療機構的約束能力有限，為其濫權留下空間。部分醫療機構通過蓄意延長按日支付患者的住院天數以套取醫保基金，亦是不合理的醫保支付結構倒逼出來的道德風險。上述問題可通過數據予以佐證，如圖所示，城鄉居民醫保基金支出增速總體明顯高于收入增速，醫保基金運行風險不言而喻。

圖 2018-2021 年城鄉居民醫保基金總收支情況

2.醫藥市場自然壟斷。醫藥市場的天然壟斷是農村醫療保障資金利用與實際保障效果不相匹配問題的結構性成因。其一，醫藥市場的自然壟斷特性，決定醫藥服務機構享有單方定價權，醫藥價格由于需求曲線約束薄弱而高于邊際成本。農戶對醫藥服務的本能依賴，催化“供方決定需力”市場產生，即市場中的一方不僅是該必需品的供給者，還是質量及價格的決策者。這則是經濟學理論中的市場失靈，被學者定義為醫藥需求缺乏價格彈性。其二，我國醫保經辦機構因法定職能塑造上的缺陷，未成為醫藥市場“強勢購買者”，難以規則醫藥行業的自然壟斷，限制了費用控制機制約束作用的發揮。

（三）監管風險識別：農村醫保基金反欺詐乏力

1.醫保基金監管法律制度不健全。從制度供給情況來看，醫療保障基金監管法律制度體系已初步建立，但法律依據多集中于地方性法規及部門規章，暫行規范還占一定比重，立法層級偏低，缺乏權威性。《社會保險法》中雖明確了醫保基金欺詐法律責任，但相關規定較為原則，可行性欠缺。《刑法》第266 條的司法解釋為醫保欺詐的刑法適用提供依據，但未體現出騙取醫保基金與騙取一般公私財物危害性上的差別，并不合理。衛計委與財政部頒布《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》中雖明確了醫療機構欺詐行為，及醫療機構、相關責任人的處罰條款，但對監管主體及范圍等規定模糊。《醫療保障基金使用監督管理條例》的施行，在一定程度上改善了醫保基金監管專門立法缺失的被動局面，但《條例》中對于醫保欺詐設定的懲戒方式稍顯籠統，仍不足以遏制醫保基金欺詐的發生。

2.多元主體監管協同機制缺失。當下，農村醫保基金監管以行政監管及經辦監管為主，多元主體參與程度欠缺，更是缺乏專業機構分擔監管職責，難以全方位、多維度監管。首先，農村醫保基金監管權主要由衛生行政部門行使，第三方機構與社會力量參與監管存在體制上的缺陷。其監管主體資格并未正名，無法與行政監管形成合力。其次，農村醫保基金監管部門職責界定不清。農村醫保基金監管涉及如衛生、藥監、財政、物價、司法和審計部門等多家職能部門。在監管實踐中，長期以來并未壓實責任主體，多個部門似乎都有責任，似乎又都無責任，執法相互推諉，聯合防控打擊機制難以形成，削弱醫保基金反欺詐執法的公平性及有效性。

三、農村醫療保障基金風險管理策略優化

（一）優化農村醫保基金籌資分配之公平保障

掃除制約農村醫保基金籌資水平增長的不穩定因素，矯正醫保基金逆向分配問題，需落實均衡責任共擔的醫保籌資機制。被保險人公平收入分配目標，即農民可支配收入受國家分割，成為不可支配收入的比例應當合理。第一，推進農民個人繳費與政府補貼責任均衡化。建議實施與農民收入掛鉤的籌資機制，即同等收入水平的農戶繳納相同費用，高收入者多繳納，低收入者少繳納，無收入者不繳納。并改進財政補貼方式，由按人頭定額補貼轉向按財政收入占比補貼，引導中央財政向貧困地區轉移。第二，拓展籌資渠道。政府應加大對于捐助的慈善組織或個人給予減免部分稅款等政策上的優惠力度，以鼓勵集體經濟與社會團體對農村醫保基金進行資助。可將捐助款項用于設立專項貧困人口醫療救助基金，緩解醫保基金對于農村重特大疾病患者的救助壓力。

（二）優化農村醫保基金支付與科學控費

1.完善醫保基金償付與費用控制機制。平衡農民醫療需求無限性與醫保基金有限性間的關系，堅持以群眾健康為中心的前提下確保醫保基金永續不斷，需從規制醫藥服務主體的單方定價權入手。制度性醫療費用控制則依仗于醫保基金償付模式的完善，通過“收”“支”兩條線約束與精細測算，判斷參保人繳費情況、資金利用情況及政府給予補助情況等。全面推進按疾病診斷分組付費（DRG）與按病種分值付費（DIP）醫保支付方式改革，開展縣域醫共體試點建設，落實區域總額預算下縣區醫保基金“打包”付費機制，是當前深化醫藥衛生體制改革的重點任務。為保證DRG/DIP 醫保支付方式改革在統籌區內執行統一費率與權重，建議各地將縣域醫共體打包付費中本地住院醫保基金預算納入市域總額預算統一管理，并將縣域外異地住院、縣域內門診等各項分設預算額度，實現對醫療成本的精準控制以嚴密把控醫保基金支付風險。如此還可公平兼顧區域總額預算管理與縣域醫共體試點建設同時推進造成的區域內醫保基金預算競爭問題，激活醫療聯合體內部活力。

2.強化醫保基金收支管理內部約束。農村醫保基金收支管理囊括了醫保基金收支管理機以及基金償付所涉及的醫療機構。醫保基金承載能力的評判需以嚴格的基金收支業務流程內部控制為基礎。提升農村醫保基金收支管理的內控手段應強調嚴格考核與積極激勵并用。一方面，對醫保基金收支管理機構實行嚴格的財務內審制度，運用智能化管理與財務人工審核并舉。另一方面，健全醫保基金內控制度績效考核體系。圍繞內控制度執行有效性指標，明確評價規則。不僅要考量醫保行政部門的內部評價，也應將第三方專業機構的審核評價予以衡量。

（三）優化農村醫保基金監管之多元主體協同共治

1.完善醫保基金監管法律制度建設。在我國醫保基金反欺詐統一立法欠缺且呈現層級較低的情況下，部分地區根據區域實際狀況頒布了諸多規范性文件。這些規范性文件一般為行政部門主導制定，其所推行的反欺詐舉措必然體現出對于行政部門的過度倚重，而不利于實現醫保基金的綜合監管。唯有頒布實施效力層級更高、全國統一適用的醫保反欺詐專門立法，保證制度的一體執行，才可彌補現行醫保基金反欺詐法律責任規定不足之弊端，有利于形成強勢的醫保基金欺詐法律責任體系，為農村醫保基金監管提供更權威且細化的制度基礎。

2.健全醫保基金多元協同監管格局。構建農村醫保基金多元監管格局，需以“協同共治”為核心，強調政府主體、社會中間層主體、市場主體等多元主體的協同參與。由行政部門牽頭，調動包括執法機關、醫保經辦機構、第三方專業機構、社會組織等在內的全社會力量對農村醫保基金使用進行監管。其一，各主體應分別作為獨立主體參與農村醫保基金安全維護，并通過多樣、彈性化的集體行動組合，突破依賴行政監管的局限。除來自法制強制力以外，更強調在社會范圍內形成對醫保基金失信者譴責、排斥氛圍。其二，理順各方監管主體關系，將橫向監管權在協同主體間進行合理分配。在不同層級、不同區域行政部門內部、社會組織內部及政府與社會組織之間，建立合作關系網絡，形成農村醫療保障基金多元主體協同監管的共建局面。