1例肝移植術后人微小病毒B19感染致純紅細胞再生障礙性貧血的護理

韓桂杰,王 苑,劉秀連

純紅細胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)是一種以正細胞正色素貧血、網織紅細胞減低和骨髓中紅系前體細胞顯著減少或缺如為特征的綜合征。原發性PRCA可無明顯誘因或原發病因可查,繼發性PRCA發病機制復雜,可繼發于多種疾病,如自身免疫/結締組織病、實體腫瘤、淋巴系統增殖性疾病、細菌及病毒感染、藥物應用等[1-2]。實體器官移植后PRCA以藥物毒性和人微小病毒B19(human parvovirus B19,HPV-B19)等感染為主[3-4],肝移植術后病人若出現不明原因血紅蛋白(Hb)迅速下降,在排除其他導致貧血的原因后,若HPV-B19病毒檢測陽性,則考慮診斷PRCA[5]。目前,關于肝移植術后HPV-B19感染所致PRCA相關報告較少,臨床經驗不足,護理上缺乏統一的標準。現就本院診治的1例肝移植術后人微小病毒B19感染致純紅細胞再生障礙性貧血的護理過程報告如下。

1 病例介紹

病人,男,57歲,主因“肝移植術后8月余,乏力伴頭暈3月”收入院。病人8個月前因肝惡性腫瘤,乙型肝炎肝硬化行同種異體原位肝移植術,術后恢復順利出院。3個月前無誘因自覺乏力,活動后心悸、頭暈,無腹痛、腹脹、嘔血等,未見發熱、皮疹。經反復輸血治療后,血紅蛋白仍下降。查體:貧血貌,皮膚黏膜可見出血點、紫癜、瘀斑。停用阿司匹林、嗎替麥考酚酯分散片。行胃鏡及結腸鏡檢查均提示未見出血;Coombs抗人球蛋白試驗、Ham酸溶血試驗以及尿含鐵血黃素試驗均為陰性,排除溶血;巨細胞病毒、EB病毒監測為陰性,PCR檢測HPV-B19 DNA為陽性(>108/L);血常規:白細胞計數及分類、血小板基本正常,紅細胞及血紅蛋白降低,平均細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)基本正常,網織紅細胞絕對值及比例減少;骨髓穿刺結果示骨髓增生活躍,骨髓小粒紅系缺失,巨幼變,紅系細胞比例(%)0,粒細胞、巨核細胞比例大致正常;血清鐵28.1 μmol/L,總鐵結合力57.9 μmol/L,鐵蛋白為1 613.20 ng/mL↑;結合檢測結果及流行病學特點最終診斷為肝移植術后HPV-B19感染所致PRCA。給予調整免疫抑制劑方案,由他克莫司轉換為環孢素A,并給予益比奧(促紅細胞生成素EPO)8 000 U皮下注射,每周3次,靜注人免疫球蛋白10 g/d×5 d,后病人血紅蛋白未見明顯下降,順利出院。出院后定期門診復查血常規、肝腎功能、血藥濃度等。血紅蛋白變化,見圖1。

圖1 血紅蛋白變化曲線

2 護理

2.1 病情觀察 對于肝移植術后并發PRCA病人應加強病情觀察,包括原發疾病、出凝血表現、肝臟功能變化以及實驗室檢查結果等[7]。貧血是PRCA病人典型癥狀和體征[1],本例病人經反復輸血,血紅蛋白仍下降,最低為51 g/L,查體貧血貌。護理過程中應注意嚴密監測病人血紅蛋白的變化,必要時予以懸浮紅細胞輸注,輸血過程中嚴格按照《安全輸血操作規程》執行,注意輸血安全以及有無輸血相關不良反應的發生,觀察病人貧血改善情況。同時病人存在乏力,活動后心悸、頭暈等貧血癥狀,做好災害性宣教,告知可能出現的損害,如跌倒墜床等,病人活動時安排專人陪護,如有上述癥狀時及時臥床休息,并告知醫護人員給予處理。病人皮膚黏膜可見出血點、紫癜、瘀斑等,注意出凝血指標的監測,侵入性操作如靜脈穿刺、皮下注射等延長按壓時間,注意病人大便顏色變化,警惕消化道出血情況。

2.2 用藥護理 目前治療移植后HPV-B19感染主要是應用靜注人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)以及調整免疫抑制方案及劑量[7]。IVIG含有中和抗體,是目前治療免疫缺陷病人HPV-B19感染引起的繼發PRCA最有效的療法,但有關IVIG最佳給藥劑量及持續時間尚未確定[5]。本例病人確診后連續5 d給予IVIG10 g/d靜脈輸注。有報告顯示,IVIG輸注開始1 h內病人可出現一過性的頭痛、心悸、惡性等不適癥狀,可能與輸注速度過快有關,多可自行緩解,且IVIG具有一定的腎毒性[8-9]。因此,應根據病人情況調節輸液速度,必要時減慢或停止IVIG輸注,用藥期間監測病人腎功能變化,如出現腎功能減退,可在排除排斥反應的前提下,酌情調整IVIG的劑量。本例病人治療過程中未出現上述不良反應。同時,本例病人治療過程中停用嗎替麥考酚酯分散片,并在確診PRCA后將免疫抑制劑由他克莫司改為環孢素,而免疫抑制劑方案的調整增加了急性排斥反應發生的可能,甚至可能造成移植物失功[6,9],治療期間需定期監測血藥濃度,注意病人肝臟功能等變化。本例病人調藥前后肝功能未見明顯變化,未發生排斥反應。

2.3 感染的防控 肝移植術后病人由于原發疾病及長期使用免疫抑制劑等影響,容易伴發各種感染,近年來HPV-B19感染率有所上升。HPV-B19具有高度傳染性,可通過呼吸道、密切接觸、輸血或血制品以及供者的移植物等途徑感染肝移植受者,其中呼吸道傳播是其主要傳播途徑,主要通過飛沫或分泌物進行傳播[6,10]。護理病人過程中及時觀察病人有無頭痛、發熱等感冒樣癥狀,遵醫囑有效采集病人血、痰等標本進行檢測,必要時給予對癥處理。在做好保護性隔離的基礎上還應給予呼吸道隔離,單間收治,病人及家屬均佩戴口罩,病室內定時開窗通風,每天4次,每日紫外線消毒1次,每次30 min,便器每日以1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡1次,每次30 min,并使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭病人高頻接觸區域如床單位、床頭桌、呼叫器等。做好病人和家屬的宣教,非必要不出病室。病室門口配隔離衣、快速手消毒液、手套等物品,進出病室人員均需穿隔離衣,戴N95口罩,同時做好交接班,嚴格醫務人員手衛生措施[11]。經上述有效護理,病人未伴發其他感染,且同病區未發生交叉感染。

2.4 心理護理 肝移植術后并發PRCA可能會加重病人心理負擔,使其心理緊張并缺乏安全感[9]。本例病人表現為反復詢問檢驗結果,擔心疾病預后等。對此,在護理過程中應給予病人心理支持,耐心講解疾病相關知識,語言親切和善,及時反饋病人關注的信息,并調動病人和家屬積極參與到護理計劃的制訂過程中,提高病人的配合度,指導家屬與病人正確溝通,鼓勵病人表達自身感受,提高病人戰勝疾病的信心。經過有效的心理疏導,病人能夠以較為積極放松的心態面對疾病,并配合治療以及護理。

2.5 延續護理 PRCA病人治療期間應關注病人白細胞及血小板計數情況,注意其血紅蛋白水平是否有所上升或維持不降,出院后3個月內定期復查血常規,警惕PRCA的復發[1]。在出院前指導病人定期門診復查血常規,監測血紅蛋白變化,并注意血藥濃度及肝腎功能情況,指導病人和家屬居家期間注意事項,并于病人出院后持續隨訪,3個月內每月電話隨訪1次,3個月后每半年1次,關注病人恢復情況。

3 討論

PRCA為一獲得性貧血,1922年Kaznelson首先在對再生障礙性貧血的研究中提出對此病的描述,此后陸續見諸文獻并逐漸受到關注。人微小病毒B19可通過紅細胞表面P抗原進入幼紅細胞,并在細胞內進行復制,直接損傷紅系祖細胞,導致PRCA的發生,尤其對免疫低下病人。PRCA診斷主要依據血液學檢查,病人外周血紅細胞呈正細胞正色素性,網織紅細胞絕對值減少,白細胞分類計數及血小板均正常,可合并淋巴細胞輕度增多。PRCA特征性骨髓表現為幼紅細胞明顯減少或缺如,髓系巨核系均正常,在HPV-B19感染病人骨髓中可見到早幼紅細胞伴濾泡細胞質和偽足。貧血常是本病最突出的臨床表現,多數病人診斷時已達中重度貧血。目前PRCA的一線治療用藥為環孢素A(CsA),可聯合糖皮質激素以更快提高療效,環磷酰胺可用于CsA禁忌或無效病人,此外還有甲氨蝶呤、西羅莫司、阿倫單抗以及靜注人免疫球蛋白療法等,針對PRCA的治療還包括對癥支持治療,主要是輸血、促造血及抗感染治療等[1-2]。由于肝移植術后HPV-B19感染所致的PRCA發病率較低,前期癥狀不典型,導致臨床治療和護理相對于疾病發展均處于延遲狀態。而且由于臨床經驗不足,護理上缺乏統一的標準,目前更多的是采用經驗性和對癥護理,措施包括動態觀察并記錄病人病情變化,積極預防并發癥,以及及時協助醫生診斷和治療。未來,隨著新發病例的增多,臨床經驗的不斷積累,探索規范的、預見性的護理措施是我們努力的方向。