心臟外科術后病人入住CICU真實體驗的質性研究

張 艷,王如冰,肖 錚,劉美連,王晶晶

心血管疾病已成為威脅我國居民生命和健康的重大公共衛生問題,我國心血管疾病現患人數約為3.3億例[1],每年死亡人數達400萬例以上,是城鄉居民死亡的首位原因[2-3]。隨著人口老齡化加劇,其發病率逐漸增加[4],從而加重心血管疾病的疾病負擔[5]。主要治療方法有藥物保守治療及手術治療,臨床上心臟類疾病病人多采取心臟外科手術治療[6],通過手術方式能夠改善病人的臨床癥狀,加速病人康復速度。心臟外科手術具有難度大、風險高等特點[7],為了保障術后病人安全,需入住心臟重癥監護中心(cardiac intensive care unit,CICU)進行嚴密監護和藥物、循環支持。CICU具備大量先進設備及優秀醫護團隊,在治愈疾病、促進病人康復方面發揮了積極作用,同時也給病人帶來了生理及心理上程度不一的負性體驗[8]。了解病人入住CICU期間的真實體驗,分析其壓力來源,找到合適的方法提高病人的生活質量是CICU護理人員的責任[9]。因此,本研究從病人角度出發,旨在了解和探究心臟外科術后病人入住CICU期間內心的真實體驗,為科學實施護理方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以目的抽樣方法,選取2020年2月—2021年10月在心臟外科住院進行手術的10例術后入住CICU病人為研究對象。納入標準:①年齡18～80歲;②心臟外科術后入住CICU的病人;③自愿參與研究;④語言溝通無障礙,思維清晰,表達能力正常;⑤圍術期無相關并發癥發生。排除標準:①拒絕參與研究的人員;②患有精神類疾病人員(患有認知障礙或意識障礙)。樣本量的確定以資料出現重復、信息飽和,且資料分析時不再有新的主題出現為止。本研究共訪談10例病人,受訪者一般資料見表1。

表1 10例受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 研究者基于文獻回顧、臨床預訪談及課題組討論等方法制訂訪談提綱。正式訪談前,對2例心臟外科術后轉出CICU病人進行預訪談,根據反饋結果對內容討論修訂,形成正式訪談提綱。①您能談談術后入住CICU的感受嗎?②術后入住CICU給您帶來的問題需要多久緩解?③您覺得我們醫護人員怎樣可以幫您減輕不適?④您能適應CICU的環境嗎?⑤您在手術后有哪些需求?⑥您還有什么想要跟我分享?可以根據具體情況調整提綱中各個問題的順序。

1.2.2 資料收集方法 本文采用描述性現象學研究方法,其有利于準確理解病人的真實經歷和內心世界[10],能夠體現出心理體驗的主觀性和動態性。采用半結構式深度訪談法收集資料。訪談地點安排在光線明亮,環境安靜無人打擾的會議室。訪談前,研究者向受訪者作正式自我介紹,說明研究的目的、意義、內容、方法和保密原則,確保病人充分理解本研究。在訪談過程中,研究者需認真傾聽,仔細觀察,使用多種訪談技巧靈活提問獲取有價值具有真實性的體驗及感受,確保資料的質量和完整性。當訪談內容飽和不再有新的信息出現時結束訪談。受訪者的訪談資料用編碼保存,建立各自的檔案,依次為R1～R10,訪談時間30～40 min。每例受訪者訪談1次,訪談由2名研究者負責,1名負責對受訪者進行訪談并記錄,另1名負責對談話內容進行同步錄音。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結束后,在24 h內完成錄音資料及現場筆記的轉錄和整理。研究者反復聽取錄音,結合筆記回憶訪談情形,將訪談錄音進行逐字逐句的轉錄和分析。采用Colaizzia 7步分析法[11]對資料進行分析:①詳細記錄閱讀所有訪談資料;②標記和摘錄與研究現象相符合、有意義的陳述;③對反復出現的觀點進行歸納編碼;④編碼匯總形成主題;⑤聯系研究對主題進行詳細描述;⑥分辨出本質性結構;⑦將結果返回受訪者處核實。

2 結果

本次訪談發現,雖然每個訪談對象體驗不同,但還是存在一些共性問題,通過認真的分析與總結將訪談對象的共性問題提煉出來,共總結出4個主題,12個亞主題。

2.1 主題1:機械通氣造成的不適

2.1.1 語言溝通障礙 心臟術后病人需建立人工氣道給予呼吸機輔助呼吸,導致病人出現語言溝通障礙,病人的需求只能通過非語言行為來表達,因識別準確性問題而導致護患溝通有效性低,引發病人負性心理反應及不良行為[12]。R2:“插管期間不能正常說話,要表達只能靠筆畫或寫字,有時候你們不理解我表達的意思,我很著急?！盧6:“雖然術前你們教了我手勢語,但麻醉醒來后都想不起來了,我又不太會寫字,急得滿頭大汗?！?/p>

2.1.2 口渴 全身麻醉病人由于禁食水、麻醉用藥、術中插管、術后使用血管活性藥、限制飲水量等因素,使術后病人口渴口干現象很常見。R1:“醒來管子就一直在嘴里放著,嘴巴干、嗓子干,渴得難受,特別想喝水。”R4:“好不容易等管子拔掉了,終于可以喝水了,你們又限制我喝水量,每次只給喝一小口?！?/p>

2.1.3 吸痰刺激 機械通氣病人因氣管插管等異物刺激及麻醉藥物的影響,痰液分泌增多需常規吸痰,吸痰時刺激呼吸道黏膜會讓病人產生強烈的惡心感,嚴重時還會影響病人血流動力學的穩定。R3:“一天吸好多次痰,每次吸痰都覺得很難受,惡心,吸痰管拿掉以后,人感覺舒服多了?！盧5:“吸痰太痛苦了,一吸痰我就迫不及待地想拔管子,根本控制不住。”

2.2 主題2早期康復運動的不確定感

2.2.1 跌倒的恐懼 心臟術后病人因自身疾病高代謝、高消耗、機體攝入能量及蛋白質不足、鎮痛鎮靜藥物的影響、長時間臥床所致神經及肌肉衰弱,使病人對第一次離開床可能會產生跌倒的恐懼。R7:“我已經躺了好幾天,坐起來頭都暈,下床我害怕暈倒?！盧10:“我這幾天胃口不好吃得少,沒有什么力氣,下床我怕扶不住摔倒?！?/p>

2.2.2 導管滑脫的擔憂 心臟術后病人因病情及治療的原因,需要留置經口氣管插管、胸腔閉式引流管,胃管、導尿管、深靜脈置管等,管道及監護設備較多,離床康復運動可能會發生導管滑脫的風險。R8:“身上都是管子,下床害怕不小心扯掉?！盧9:“你們教我的功能鍛煉,我學會了,可就是不敢動,脖子上有管子,害怕扯掉了?！?/p>

2.2.3 早期康復運動信息匱乏 受文化水平和網絡技能的制約,術后病人獲取、理解、應用康復知識的能力較弱,對術后康復的了解有限。病人對早期運動康復認知不足將降低運動依從性,影響治療效果和生活質量[13]。R5:“醫生早上查房的時候讓我多下床走走,走久了會不會影響心臟功能恢復呀?！盧10:“護士讓我躺在床上時多抬腿做勾腳鍛煉,做了幾個就不想動了?！?/p>

2.3 主題3 睡眠障礙

2.3.1 疼痛 心臟外科手術通常創面大、身體留置有創管道較多,導致病人術后疼痛明顯。術后軀體疼痛是睡眠障礙比較重要的原因。R3:“手術傷口太痛了,尤其是咳嗽后疼得不敢呼吸,好不容易睡了一會兒,一咳嗽就痛得完全醒了。”R5:“感覺右側有根管子一直在戳著我,坐著痛躺著也痛,根本睡不著?！?/p>

2.3.2 心理因素 心臟外科術后病人因入住CICU帶來的分離、對疾病治療的擔憂及對術后康復的未知等,常出現恐懼、無助、焦慮、悲傷等不良情緒。R2:“我這手術都做好了,什么時候才能轉去普通病房呀?我不想待在監護室了,害怕得睡不著覺?！盧7:“我不敢睡覺,睡著了就做噩夢。”

2.3.3 監護室環境因素 心臟外科手術創傷大,以及受體外循環、機械通氣、鎮痛鎮靜等原因,CICU里集中大量先進設備對術后病人進行監護,同時也產生大量的噪聲,極大地影響了病人的休息與睡眠[14]。R1:“在監護室我分不清白天黑夜,睜眼就是天花板,閉眼就是不斷地報警聲。”R4:“護士交接班時要翻身看皮膚及管路,檢查完我也就清醒了。”

2.4 主題4 支持系統的需求

2.4.1 渴望專業技術支持 醫護人員的專業技術支持給心臟外科術后入住CICU的病人提供了技術保障和心理安全感。醫護人員提供指導信息的不及時,會影響病人術后康復的信心和積極性。R1:“我希望護士能一直在我身邊指導我,有你們的指導我就不緊張不害怕了?！盧7:“護士幫助我叩背咳痰,很有技巧,拍得不疼還很容易咳出痰,我自己一個人總覺得做得不夠好?！?/p>

2.4.2 家庭支持缺乏 CICU是一個封閉且嚴肅的空間,有相對嚴格的探視制度。面對陌生的環境,忙碌的護士,病人常會感覺無助、孤獨、害怕,渴望得到家屬的關心關愛。R3:“我好想我老伴能夠進來陪陪我,儀器一報警我就擔心是不是自己有病情變化,她都照顧我幾十年了,她在我放心?！盧6:“在監護室里能用手機就好了,可以經常聯系家人互相報個平安也就不擔心了?！?/p>

2.4.3 社會支持薄弱 心臟手術是一個復雜且風險高的手術,病人在手術和治療方面存在較重的經濟和生活壓力,渴望得到社會的支持。R6:“我這次這個手術住院時間這么長,也不知道回家能報銷多少?！?R8:“我們都是農民,本來經濟收入就低,光手術就把所有的積蓄用光了,醫生說手術后還要繼續吃藥,真不知道怎么辦好?！?/p>

3 討論

3.1 加強對癥護理,提高術后生活質量 目前機械通氣是心臟外科手術后維持有效呼吸的必要手段之一。本研究中病人因機械通氣引起語言溝通障礙[15]從而出現緊張、焦慮等負性心理。研究表明輔助溝通系統是改善語言溝通障礙運用最廣泛、最有效的方法[16]。因此,臨床上主要是非語言溝通行為,如手勢與面部表情、點頭、書寫板等[12]和語言溝通行為聯合運用。加強術前手勢語的宣教,術后圖文并茂方式進行有效溝通。當病人因無法有效溝通表現出煩躁、焦慮等不良情緒時可選擇輕緩舒適的音樂進行疏導[17]。同時護士在實施護理措施時要加強與機械通氣病人的語言交流,采用病人能感知的方式解釋身邊發生的事件,幫助病人理解自我現況以滿足其安全需求,緩解焦慮情緒。既往研究表明,全身麻醉病人術后6 h內重度口渴發生率高達75%[18-19]。而早期經口飲水是緩解術后病人口渴最直接、最有效的手段[20]。本研究中多名受訪者表達出術后口渴引起的主觀不適感。因此,當病人表達口渴時,醫護人員可使用無菌注射器或帶有刻度的小杯子幫助病人飲水,既能精確控制飲水量又能防止嗆咳和誤吸的發生。同時控制好病房的溫濕度,加強對病人的健康教育,術前和術后都要反復強調控制入量的重要性,必要時可以給病人濕潤口腔,或涂抹唇膏等措施。吸痰是保持人工氣道通暢的必要措施,有效吸痰可預防和控制呼吸機相關性肺炎等并發癥發生,從而縮短機械通氣時間[21-22]。然而,吸痰操作本身可能會導致并發癥發生[23-24]。因此,醫護人員在吸痰前要做好充分的評估及相應的準備工作。掌握恰當的吸痰時機按需吸痰,可在霧化吸入、翻身、叩背、體位引流、機械振動排痰后實施吸痰操作,吸痰時選擇粗細合適的吸痰管,調節安全有效的吸痰負壓,利用負壓輕輕、緩慢、旋轉上提吸痰管,一次吸痰時間最好控制在10 s內,吸痰前后給予高濃度吸氧補償吸痰引起的暫時性缺氧[25],并嚴密觀察病人生命體征的變化,血流動力學不穩定時暫緩吸痰操作。

3.2 完善運動方案,加速病人術后康復 ICU病人實施早期康復運動是安全的、有效的[26]。早期康復運動能促進心臟術后病人運動能力恢復、縮短住院時間[27-28]。本研究中針對心臟外科術后早期康復運動的病人普遍存在恐懼、自我感受負擔重、信息匱乏[29]等問題,從而導致病人對早期康復運動的參與度低[30-31]。因此,醫護人員應在病人進行康復運動前,關注病人的跌倒恐懼心理,制定針對性地康復運動方案并給予專業的康復鍛煉指導及全程陪伴。離床活動時避開不安全的環境因素,防止跌倒造成不良后果,幫助病人減輕恐懼心理癥狀,建立康復信心。加強對CICU危重病人的巡查,注意觀察各導管松動、受壓或脫落情況,對導管固定情況仔細記錄,并在交接班時進行詳細說明,若有脫落的風險要及時固定。同時做好術前術后的健康宣教,指導病人正確擺放體位,在病房醒目處粘貼警示牌,時刻提醒病人運動時保持合理力度,減小動作幅度,避免對導管的牽拉。病人缺乏早期運動康復知識,沒有掌握運動技能,可能與訪談對象獲取知識途徑有限、醫護人員對運動康復知識教育不深入有關,與柴媛媛等[32]研究結果相似,因此臨床上可選擇多樣化的健康宣教形式來提高病人對早期運動的認知,形式包括健康講座、發放健康手冊、播放運動視頻、病友分享、現場演示等。通過醫院微信公眾號向病人推送健康教育信息,使病人及家屬能更直觀、清晰、具體地了解運動相關知識,更方便快捷獲取所需要的信息。設立心理健康教育課程,仔細聆聽病人對早期康復運動恐懼的原因,制定有針對性的治療方案和心理疏導,提高病人早期康復運動的參與度及依從性。

3.3 減少壓力來源,提高病人睡眠質量 ICU收治的病人病情危重、監護儀器繁雜、臨床醫護操作偏多,均是潛在誘發睡眠障礙的因素[33]。本研究中根據受訪者提供的信息了解到疼痛、環境及心理是影響睡眠質量的幾個重要因素。有關疼痛研究的調查結果顯示,約71%的病人出院后仍然記得入住ICU期間的疼痛體驗[34],同時表示在術后蘇醒期間疼痛感最為強烈[35]。因此,醫護人員對全身麻醉術后蘇醒早期的病人給予舒芬太尼、丙泊酚等鎮痛藥物[36]使用,盡快減輕疼痛程度;對完全清醒的病人及時使用疼痛評估量表評估疼痛分級,針對性的給予藥物或非藥物治療,通過調節合適的體位,減少切口的牽拉以及指導病人調節呼吸節律、緩解緊張感等方式,改善病人疼痛狀況;對因疼痛產生負性情緒[37]的病人,及時提供心理支持與安慰,改善病人煩躁、焦慮的情緒,達到鎮痛目的。同時向病人做好疼痛宣教及各種物理方法的應用,在疼痛發生時可采取正確的應對方式。針對CICU儀器設備及人為環境產生的噪聲,醫護人員可采取關閉門窗以隔離聲音、及時消除設備警報聲、合理安排醫療和護理操作時間,遵循“四輕”原則、降低員工交談的聲音等有效措施改善環境的舒適度。還可設置監護室安靜時間[38-39]制度,營造良好的睡眠環境,提高病人睡眠質量。根據病人不同的心理狀態及文化水平,針對性予以心理疏導,做好安慰和解釋工作,尊重病人,必要時需要病人家屬幫助開導病人。

3.4 建立支持系統,滿足病人合理需求 心臟外科手術的創傷大危險性大,術后心功能恢復緩慢且因病情治療需終身服藥等原因病人承受著身心雙重壓力。有研究證實,有效的社會支持能促使個體積極樂觀地應對壓力[40]。本研究中根據受訪者提供的信息了解到醫護人員、家庭及社會層面的多元化支持直接影響了病人的決定和行為改變。因此,有必要建立醫護人員、家庭、社會等構成的多元化支持系統,滿足病人多方面的支持需求,獲取更好的治療效果。在醫護層面,與病人積極互動,充分利用晨間宣教時間,講解疾病相關知識和預后注意事項。此外,還可構建醫、護、患溝通的互聯網咨詢平臺,安排專業人員定期對病人提出的問題進行解答,并將病人提出的問題及其解決辦法收集后制作成宣傳冊或科普小視頻,推送到微信公眾號上,為其提供指引。在家庭層面,醫護人員應了解病人的家庭情況,盡力幫助病人與家屬之間搭建交流溝通的平臺,最大限度地加強病人與家屬的聯系,幫助病人獲得更多的支持,以促進其術后康復。在社會層面,醫護人員可關注一些國家和社會組織對重大疾病相關支持的項目,針對符合條件的病人為其提供鏈接通道,幫助病人獲取一定的經濟援助,緩解其經濟壓力。

4 小結

本文運用質性研究方法對10例心臟外科術后入住CICU的病人進行深度訪談后,深刻了解到病人處于特殊治療環境中,心理體驗復雜、壓力巨大、需求較多。因此,醫護人員要重視病人生理及心理上的負性體驗,提供專業的、可行的醫療服務,制定早期、專業、多元化的干預方案,從病人的角度出發了解病人的真實需求,及時主動地提供個性化的護理專業支持,盡量滿足病人的不同需求,從而提高CICU服務質量,促進病人疾病的康復。本研究的局限性為僅在1所三級甲等長征醫院心臟外科重癥監護病房進行了研究,樣本量較小,本研究也有一定的局限性,因此研究對象的代表性不足。下一步應該擴大樣本量進行多中心的研究,以全面了解心臟外科術后入住CICU病人的感受,以便更客觀全面了解病人的狀態。