老年腦卒中病人對跌倒及院內防跌倒措施認知的質性研究

劉加婷,鄧子銀,趙麗蓉,程 云

全球疾病負擔研究顯示,我國總體卒中終生發病風險為39.9%,位居全球第一[1]。腦卒中發病在45歲以后增長明顯,在65歲以上人群增長更加顯著,且后續導致病人存在肌肉無力或痙攣、感覺缺失、視野缺陷、平衡功能障礙、注意力下降等問題,不僅影響了病人的流動性和社會功能,而且增加了跌倒的風險[2]。研究表明,卒中病人急性發病住院期間跌倒發生率為14%～65%[3],老年病人因其身體脆弱性、慢性病共病等原因導致其跌倒發生率更高。腦卒中后跌倒會導致老年人骨折、殘疾甚至死亡,嚴重影響老年人出院后的康復,給社會和家庭帶來了沉重的醫療負擔。近年來跌倒預防研究集中在跌倒風險的評估和篩查,干預措施包括環境改善、運動鍛煉、藥物審查以及跌倒檢測系統等,是以護士為主導病人被動地接受干預,存在護士和病人之間認知差距、病人依從性差等問題[4]。因而了解病人對跌倒及院內干預措施的看法十分重要。目前國內外有相關定性研究探究了住院病人跌倒后的心理體驗[5],但沒有關注醫院內的跌倒預防措施對病人產生的持續影響,且缺乏對特定人群的研究。本研究旨在了解老年腦卒中病人對跌倒及院內防跌倒措施的認知情況,為醫護人員制定腦卒中病人的個性化跌倒預防策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法,選取2022年6月—2022年9月上海市某三級甲等醫院神經內科腦卒中病人為研究對象,該科室實施的是基于《住院病人跌倒預防臨床實踐指南》的跌倒干預措施,見表1。該研究經醫學中心倫理委員會審查批準[20220109]。研究對象納入標準:①經顱腦CT或核磁共振成像(MRI)診斷為腦卒中;②年齡≥60歲;③無認知缺陷,表達清晰;④高危跌倒風險病人。排除標準:①長期臥床,無法下床活動者;②終末期病人;③急性期病人。樣本量以資料重復出現,沒有新主題呈現為標準,最終達到飽和的樣本量為16例,研究對象的一般資料見表2。

表1 院內跌倒干預措施

表2 受訪者一般資料

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1.2 研究方法

1.2.1 半結構式訪談 本研究采用現象學研究方法。訪談方式為面對面訪談,訪談地點為安靜不受干擾的病房示教室。訪談前向研究對象說明本研究的目的、意義及過程并知情同意。預訪談后修改及確定最終訪談提綱。訪談提綱包括:①您之前經歷過跌倒嗎?②您怎么看待自身的跌倒風險?③您對醫院的跌倒預防措施有什么看法?④您在跌倒預防上做了哪些改變?訪談過程中保持輕松愉悅的氛圍,鼓勵病人不限于大綱的訪談順序積極交流,訪談時間限制在30～40 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后研究者反復聽取錄音并在24 h內將訪談錄音轉錄成文字,用編號N1～N16代替病人姓名。按照Colaizzi[6]7步法分析整理資料。編碼采用手工編碼和QSR Nvivo 12軟件相結合的方式,本研究訪談時間12～52 min,平均32 min,共轉錄文字24 566字。

2 結果

2.1 主題1:對跌倒的感知

2.1.1 跌倒原因的感知

2.1.1.1 意識到跌倒的突發性 本研究訪談的研究者中有10例(62%)病人經歷過跌倒,其中7例(43%)受訪者因突發腦梗死造成跌倒。受訪者表示腦卒中病人跌倒經常在毫無征兆的情況下發生,給預防跌倒帶來了很大的難度。N2:“跌倒的時候是無意識的,是看不見的,你是不知道的,當時我在門口聊天,聊著聊著腿開始沒有力氣,站不穩就跌倒了。”N4:“大概三四十年前我不舒服住院,我就是到醫院門口去拿東西,突然之間就暈倒了。”N12:“我就是昏厥,自己一下子就失去意識了。”

2.1.1.2 將跌倒歸咎為單一的因素 大多數受訪者將跌倒歸咎于某個特定的實體,如環境、自身疾病、意外事故或者醫療狀況,未認識到跌倒是多因素共同導致的結果。N1:“我有很嚴重的骨質疏松,再加上腰椎不好,就很容易跌倒。”N10:“摔倒一是不小心,二是糊里糊涂看不清,頭暈。” N16:“我就是患有帕金森,再加上有腦梗,自己本身問題,會倒退就摔倒。”N11:“走路不平、西瓜皮香蕉皮滑倒,鞋子小了穿著疼,鞋子大了不合腳也容易摔倒。”

2.1.2 負向情緒體驗 腦卒中和跌倒的經歷使得受訪者感到迷茫和恐懼,心理負擔加重,缺失安全感。N4:“我現在就是害怕摔跤啦(苦笑),我上廁所一定要打鈴叫阿姨,就怕自己起來再摔跤。”N2:“我現在真的很害怕跌倒,而且萬一跌倒旁邊沒有人就糟糕了,出去的話要有一個年輕一點的人在我邊上。”N4:“怕了呀,真的怕了呀,也不知道什么時候會跌倒,我在家里是一點都沒感覺到今天身體是有不舒服的地方,要是有一點點我就不出去了。”

2.1.3 角色行為沖突 一些受訪者表示發生或潛在發生跌倒給他們造成行動不便,且腦卒中后康復時間長,很難快速恢復到疾病之前的社會家庭職能及生活質量。N7:“我感覺到整個人都沒用了,回家也要恢復一段時間吧,做事也不好做了,我還要接送小孩呢,現在我廢掉了也沒法做事了。”N6:“老了就是老了,我們不和你們一樣,家里有負擔,我現在這個樣子耽誤工作和上班,萬一上班時候發生腦梗跌倒就坑了。”

2.1.4 預防跌倒意識增強 大多數受訪者認為跌倒會對老年人產生巨大的傷害,因而意識到跌倒預防對卒中老年人的重要性。N3:“跌倒后最嚴重的后果就是走掉了呀,跌倒了以后邊上沒人,事后跟不上治療,可能就會走掉,另外跌倒引起、腦梗死、骨折等后果。”N6:“跌倒后有著不可預料的后果,特別是像我們這種腦梗過的人,容易死亡,要么在床上成植物人,生活不能自理。”

2.1.5 盲目自信 一些受訪者高估自己的能力,一方面對身體狀況的認知不足,另一方面是由于沒有經歷過跌倒或跌倒后沒有嚴重的后果。N13:“我不喜歡慢一點,我習慣性走快一點,要是眼睛好的話還要再走快一點。”N6:“原來是不注意的,也不想這個,就感覺(身體)還行,現在想想是錯了。”N1:“我之前覺得身體好嘛,所以就動作很快,往往跌倒都是因為動作快。”

2.2 主題2:對院內跌倒預防措施的態度

2.2.1 感到安全 一些受訪者表示在醫院環境內的跌倒預防措施多元且全面,可以得到更多的提醒和即時的救助。N6:“我剛進來時候護士對我做了一些評估,問我平時吃了什么藥,有沒有跌倒過,帶我參觀了病房環境,教我床欄怎么使用啊什么的,這讓我感覺到心里很踏實。”N10:“醫院里有廣告(宣傳欄),對生病的人來說也是一個提示,要特別注意一點。”N3:“我認為這個床頭卡(跌倒高危標識)是很好的,可以提醒我,是一種保護因素。”N2:“阿姨還是比較仔細的,他們拖地也好,都會提示你小心點、慢點,放一個警示牌也會提醒我注意,在醫院里真的感覺很安全。”N8:“我看你這里馬桶有扶手的,走廊也有扶手,比家里安全系數高些。”N11:“原來我吃很多藥的,后來醫生和護士和我說我吃的藥太多會摔跤的,醫生就給我減了一點,反正我是比較相信醫生的。”

2.2.2 身體形象紊亂 一些受訪者表示一些措施如跌倒高危標志將他們和其他人區別開來,會產生歧視和心理落差。N2:“我心里對這個(跌倒高危)腕帶還是有點介意的,比如說有的人進過方艙,有的人沒進過方艙,有的人得了新冠,有的人沒得過新冠,別人會歧視我,看到我戴這個(腕帶)肯定離我遠一點。”N7:“本來我蠻好的一個人,你們這樣給我一弄,天天叫我盡量不要走動,不就廢了嗎。”N13:“我幾個朋友年齡都比我大,他們身體很好,我羨慕的呀,住到醫院里來治療,我也不想戴這個(跌倒高危)腕帶好像覺得我很老態龍鐘。”

2.2.3 重視獨立性 一些受訪者表示雖然護士告知有需求使用呼叫鈴,不方便下床活動應盡量尋求別人的幫助,但病人認為老年人應該盡可能獨立,盡量不麻煩別人。N6:“個人的事情大概能做到就做了,這不是錢的問題,能自己解決的事情還是自己做最好,我是比較要強的人。”N3:“我愿意自己慢慢走,沒到必要時候不要人家的幫忙,還是不愿意麻煩別人。”N5:“我這次(住院)全部是自己,護工也沒要,寧愿自己慢點。”

2.2.4 住院負性體驗 一些受訪者在住院期間經歷了負性事件包括護士沒有全面且具體的預防跌倒宣教,醫院的設施沒有及時維修和改進,一些需求沒有得到滿足,降低了病人在住院期間對護士和醫院的信任。N1:“護士就給了我一個單子,看了以后簽字,沒等我看清楚就拿走了,淋浴間既沒有凳子,那個扶手也是壞的,真哪個人洗澡,頭暈了想抓扶手,肯定不行的。”N9:“醫生開了單子叫我去檢查,那個護工來接我的時候很不耐煩,一直催我,我拄著拐杖得慢慢走啊,萬一跌倒了誰來負責。”N3:“我感覺護士和每個人講的都是一樣的吧,也不是針對我這個人的病情的。”N2:“在我印象里(護士)好像沒有對我說什么,昨天聽到護士對隔壁床講了,但是沒有對我講。”N12:“我們隔壁床阿姨都不去洗澡了,她是走走就要跌倒了,洗澡間沒有凳子,扶手也是壞的,她怕一下子倒下去。”

2.2.5 防跌倒意識減退因素 一些受訪者認為在醫院內護士反復宣教意識會提高,但是離開醫院環境或者身體恢復后思想會放松。N6:“當我離開這個病房,離開這個醫院的環境,(出院后)有可能思想會放松。”N9:“我一般是比較謹慎的,現在處在恢復期要拄拐杖行走,但是等好了之后就不會注意到那么多了。”N10:“家里人也不太懂這個,我出院后到家康復的話沒有人監督我鍛煉什么的,就不太好。”

2.3 主題3:院內防跌倒措施引起行為改變

2.3.1 積極應對行為 一些受訪者在住院期間主動積極地做出生活方面的調適,來減少跌倒的發生概率和促進身體康復。N1:“我睡覺之前會把所有的東西放在床頭,另外我現在所有的鞋子都是防滑的,不穿高跟鞋了。”N7:“我現在走路比之前更加注意了,有水的地方會繞一下,起來要小心一點,夜里會把東西放在床頭好拿一些。”N15:“我現在醒了以后半分鐘再坐起來,半分鐘再站起來,而且我也指導別人這樣做,動作不要太快,盡量有一個緩沖期。”N12:“我現在買鞋子會注意到防滑的問題,鞋子摩擦力大一些就不容易摔倒。”

2.3.2 依從障礙行為 一些受訪者雖然認識到跌倒的風險,但是不愿意改變自己固有的習慣,且存在一些經濟支出問題,導致病人依從性差。N2:“醫生、護士告訴我要穿防滑的鞋子,但是我習慣穿人字拖,不愿意改變。”N14:“我認為摔倒不摔倒有很多因素,鞋子只是其中的一小部分,不重要。”N11:“我是不愿意去換我的拖鞋的,除非壞掉了再去買,不壞是不會去換的,這不是浪費錢嗎。”N13:“(護士)說我這個拖鞋夾腳,不好穿,穿了要摔跤,這是我自己習慣,我穿人字拖很多年了,不知道這醫院什么規矩。”N4:“我是不愛運動的,我這個人喜靜不喜動,我知道運動有好處,別人和我說的話我會客氣地說聲謝謝,但是我應該不會聽。”

3 討論

3.1 加強老年腦卒中病人個體化跌倒計劃,多學科合作完善醫院跌倒預防體系 趙敏等[7]的研究顯示護士視角下老年病人主動預防跌倒意識淡薄,與之不同的是,本研究顯示雖然老年腦卒中病人對跌倒的認知仍有不足,但都普遍承認跌倒預防的重要性,并在醫院環境的影響下主動做出生活習慣的調適。這與疾病、自身經歷等原因相關,一方面由于周圍人群經歷的同伴效應,另一方面腦卒中突發時經常伴有無意識的暈厥導致病人跌倒,給老年病人較其他疾病人群帶來了更加嚴重的生理心理傷害。此外,腦卒中幸存者中約80%病人留有功能障礙包括肢體無力、感覺障礙等,在康復期的6個月之內病人跌倒比例上升至73%[8],因而針對該人群的個性化跌倒預防措施尤為重要。除了普適性的跌倒預防措施外,老年腦卒中人群的防跌倒計劃還應包括:①醫護人員對腦卒中病人進行全面的跨學科評估,包括醫學和功能史以及對行動能力、視力、知覺、認知、心血管狀況和環境的評估以及脆性骨折風險的標準化評估;②更加注重平衡和功能評估,注重腦卒中病人的康復訓練,同時也需評估病人在運動中潛在的跌倒風險;③合理使用降壓藥、改善步態和肌力藥物,醫護人員應詳細解釋病人藥物會造成跌倒的原因促進病人的理解;④注重腦卒中病人的康復訓練包括肌力訓練、平衡和步態訓練、物理因子治療、輔助器具的使用,同時也需評估病人在運動中潛在的跌倒風險;⑤認知訓練及心理干預;⑥加強陪護人員對腦卒中病人康復知識以及防跌倒的宣教[2,9-11]。

住院環境是復雜、動態變化的,與病人緊密相關的人員除了醫務工作者,還包括護工和第三方人員。本研究從病人視角了解到除了護士宣教形式化,也反映出護工在與病人接觸時如外出檢查沒有關注到病人跌倒的風險以及第三方人員沒有及時維修設施的問題。醫院的跌倒預防培訓大多落實在護士身上,前沿性研究多關注在調查護士對跌倒知識的掌握、措施的落實等[12-14],進一步反映了醫院對護工、第三方人員跌倒預防培訓的空缺。因而醫院層面應加強全方位的跌倒培訓以及監督反饋系統,促進多學科協作完善醫院跌倒預防系統來保證病人安全。

3.2 加強心理護理,關注跌倒干預措施對病人的影響,促進老年人適老化 跌倒相關心理問題包括抑郁、恐懼等會導致病人逃避在承受范圍內的活動,對跌倒產生非理性的、過度的恐懼[15]。大多數受訪者表示了對跌倒的害怕和擔憂、擾亂其生活計劃和工作計劃,無法完成正常的社會角色職能。因而護理人員應該調動家屬的積極性,幫助病人樹立康復信心,維持老年腦卒中病人身體穩定恢復。研究表明,跌倒高危標識包括床頭卡和腕帶可以給醫護人員、病人及家屬起到警示作用,本研究顯示標識會對病人造成心理困擾如尷尬、恥辱感等,因而醫護人員應加強對病人的心理照護,耐心傾聽病人的訴求,解釋跌倒標識使用原因的同時鼓勵病人將其視為保護因素,減輕心理負擔。本研究探究了病人對防滑鞋依從性差的原因包括個人習慣和經濟問題,老年人普遍有節省、固執的特點,針對這一問題醫護人員應該向病人舉例跌倒的教案,加強同病室之間的交流。除此之外,國家應重視老年病人防滑鞋的問題,承擔防滑鞋的費用可以很大程度上促進病人的依從性。

老年人往往是不服老的,絕大部分老年病人重視自身獨立性,不到迫不得已不會尋求他人的幫助,從而做出冒險行為,這與老年人在住院期間角色變化不適應、醫護關系等有關,由此導致病人在夜間獨自下床活動時跌倒的發生率高[16]。護士應加強巡視,鼓勵陪護人員在側,幫助老年病人接受身體的脆弱性,在保證安全的前提下活動。

3.3 提供延續性照護,滿足老年腦卒中病人出院跌倒預防需求 腦卒中病人的康復大多是居家完成,張華果等[17]的研究表明多元化是病人需求的特征,包括了居家護理、家庭和社會支持、延續護理的需求。因而出院時應將病人轉診至適當服務機構并交接相關護理干預以確保護理的連續性。針對腦卒中病人離開醫院環境會放松警惕這一問題,胡佳惠等[18]的研究提示醫務人員應該聯合社區定期舉行入戶式探訪活動,為社區老年腦卒中病人帶去文娛活動,包含聊天、做家務、下棋等活動,對于學歷水平高、會使用微信等聊天工具的老年病人可為其建立社區護患微信群,通過聊天工具加強對老年病人的監管和看護。此外,社會層面上加強老年人預防跌倒知識的宣傳也是提高病人意識的重要舉措。因而預防老年人腦卒中病人跌倒需要醫院、家庭乃至全社會的共同努力。

4 小結

本研究采用質性研究的方法從老年腦卒中病人對跌倒的認知和院內跌倒措施的態度和行為總結出12個亞主題。除了加強病人對跌倒知識的掌握,提示醫院跌倒預防系統仍待改進,應促進多角色人員共同參與,同時關注干預措施對病人造成的影響,加強心理護理,呼吁醫院、家庭和社會共建防跌倒文化。