風險評估護理干預在ICU重癥病人連續性腎臟替代治療中的應用

柳小霞,陳 蓉

臨床上連續性腎臟替代療法是治療重癥監護室(ICU)危重癥病人的重要治療手段,其作用原理為模擬人體正常腎臟功能,對體內廢物如血液溶質以及中小分子毒素等進行清除,以避免病情加劇發展[1-2]。由于連續性腎臟替代療法可以使血流動力學具有較高的穩定性,有助于改善病人腎功能,目前得到廣泛應用,包括慢性腎臟病、膿毒癥、心力衰竭以及急性腎損傷等均取得滿意效果[3-5]。不過在連續性腎臟替代治療過程中,由于該療法具有一定的特殊性,操作相對繁瑣,而且還存在并發癥的風險,另外部分病人對連續性腎臟替代治療不信任,可能出現自行拔管等不良事件,因而在進行連續性腎臟替代治療時,需要加強護理干預,以提高病人治療依從性,改善其預后[6]。風險評估護理為近年來臨床中較新的一種模式,融合了前瞻性以及風險防控的雙重概念,通過系統科學分析病人潛在的各種可能風險因素,依此制定針對性干預措施,達到改善預后、減少不良事件發生的目的[7]。吳文君等[8]的研究指出,通過實施護理風險管理模式能夠縮短心臟介入術后外周血管出血發現時間及血腫消退時間。但目前關于風險評估護理干預在ICU重癥連續性腎臟替代治療病人中的應用效果尚缺乏相關報告,因此本研究將探討風險評估護理干預對ICU重癥病人實施連續性腎臟替代治療非計劃性下機、腎功能改善及生活質量的影響,旨在為連續性腎臟替代治療臨床護理提供指導,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣法,抽取本院2021年1月—2022年6月收治的ICU需連續性腎臟替代治療重癥病人76例為研究對象,入選標準:①年齡18～75歲;②均接受連續性腎臟替代治療;③病例資料齊全;④ICU入住時間在3 d及以上。排除標準:①入組1周內死亡者;②精神異常或者嚴重心理疾病者;③未簽署知情同意書者;④存在惡性腫瘤者。76例病人以隨機數字表法分為對照組和研究組各38例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,并與病人及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人護理效果比較

表3 干預前后兩組病人腎功能比較

表4 干預后兩組病人生活質量比較 單位:分

1.2 方法 對照組病人應用常規護理,密切觀察病人的生命體征變化,加強常見并發癥預防護理,嚴格執行無菌操作,保持血管通路暢通,并做好病人穿刺點皮膚護理及口腔清潔等基礎護理,及時報告并處理病人治療過程當中出現的突發情況。在此基礎上研究組應用風險評估護理干預,具體措施如下。

1.2.1 成立風險護理小組 組建風險護理小組,主要人員為科室護士長、主治醫生以及多名ICU護理經驗10年以上的護士,組內成員要熟練掌握連續性腎臟替代療法理論知識以及操作技能,且工作態度認真,具有較強責任心;在組建風險護理小組之后,由院內護理部專家組對成員進行培訓,以提高風險識別及評判性思維能力。

1.2.2 因素分析 由風險護理小組通過病例回顧以及文獻查閱等方法,分析連續性腎臟替代治療過程中的安全隱患,包括病人、護士、設備方面以及護理管理等方面,然后由風險護理小組進行分析總結。①病人因素:部分病人對于連續性腎臟替代療法不了解,在治療時可能存在不信任或者恐懼、緊張等不良情緒,導致病人病情加重;同時,部分病人的凝血功能存在嚴重異常,抗凝藥物要謹慎使用,造成治療時間縮短;病人因躁動、煩躁不安等出現自行拔管,因而造成提前下機。②護士因素:在進行連續性腎臟替代治療過程當中,部分護士存在無法及時處理警報、無法準確調節治療參數或者不熟悉相關操作等情況,造成治療效果欠佳;未按照要求進行封管液配制,可能導致管道不通暢以及堵塞;操作失誤造成導管位置放置錯誤,使得管路與血管壁之間距離過近,置管時存在管路不通暢。③設備方面因素:維修人員沒有對設備儀器進行定時維修,導致未能及時排除設備儀器故障;在治療過程當中人為誤觸導致治療中斷;在上機前沒有根據要求仔細檢查設備儀器,套件有裂縫導致自檢失敗。④護理管理因素:連續性腎臟替代治療無明確應急預案或者不完善,使護士在出現緊急事件后無法有效應對;連續性腎臟替代治療的護理記錄單不完善。

1.2.3 護理措施 由風險護理小組通過病例回顧以及文獻查閱等方法,同時結合本科室收治的連續性腎臟替代治療病人臨床特征,制定相關護理干預措施,具體如下。①加強規范化培訓及學習:定期開展連續性腎臟替代療法操作技能及理論知識培訓,提高護士設備儀器操作熟練程度;增強護士對預警意識的重視程度,在治療過程中能夠及時發現問題,避免由于自身操作不當造成血泵暫停工作;充分利用晨會等時間,定期開展討論分析,包括各種警報原因等,提高護士識別能力,以及時解除警報。②認知干預:在上機治療前護士告知病人連續性腎臟替代治療的目的及重要性,以提高病人對連續性腎臟替代療法的認知,減輕抗拒及恐懼情緒;另外,在治療過程中病人留置多種管路,增加了病人緊張及恐懼心理,因而還需要做好病人心理疏導,耐心傾聽病人傾訴,了解病人情緒變化,鼓勵安慰病人,以紓解不良情緒。③完善流程制度:在連續性腎臟替代治療過程中,根據可能出現的意外狀況制定針對性應急預案,如突發電壓不穩定、斷電或者黑屏等情況時,應選取單一電源等,以盡可能避免由于人為因素造成機器停機;完善設備儀器檢修制度,維修人員定期進行檢修及保養,并做好日期及內容記錄;完善連續性腎臟替代治療的護理記錄單,包括姓名、性別、病情、上機時間以及治療過程中有無意外狀況、機器報警以及凝血、血壓、心率相關參數值等,并做好詳細記錄及簽名。④加強指標監測及機器報警處理:病人意識狀態能夠直接反映出病情變化,當發現病人意識異常后及時報告醫生;保證充足體外循環的血流量需要避免凝血,護士要勤觀察,及早及時發現病人濾器凝血的征象,對于出凝血的參數值要進行動態監測,選取合理抗凝劑,并給予足量液體,密切觀察濾器有無凝血情況;能夠對各種報警進行準確判斷,結合報警提示進行準確處理。⑤護理措施執行管理:每班護理交接時,由交班護士詳細報告病人病情以及護理措施執行情況;接班后在護士長帶領下進行病房巡視,護士長做出簡單扼要布置;接班護士應提前15 min到崗,仔細閱讀護理記錄單等,在交接班時,對于護理記錄單等內容有缺漏或者交代不清楚時,應第一時間查問,以避免護理措施執行不到位。干預時間為3個月,干預結束時由責任護士對病人干預效果進行評價。

1.3 觀察指標 ①護理效果:記錄并比較兩組管路使用時間以及非計劃性下機時間,非計劃性下機時間是指病人按要求完成血液凈化所需的時間,非計劃下機時間越長表明病人能更好地遵醫囑完成血液凈化治療。②腎功能:包括尿素氮及血肌酐,分別于干預前后抽取病人靜脈血3 mL,通過酶聯免疫吸附試驗法檢測尿素氮及血肌酐水平。③生活質量:干預后由專人通過簡明健康狀況量表(SF-36)對病人生活質量進行評價[9-10],該量表由8個維度即精神健康、情感職能、社會功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能以及生理功能,共由36個條目組成,每個維度分值為0～100分;其中8個維度又可折合成為精神健康和生理健康兩類綜合性評分,每類分值在0～100分,分值越大說明生活質量越高;該量表的Cronbach′s α系數為0.827,具有較高信效度。

1.4 資料收集 在病人入組時及干預3個月結束時,由責任護士負責以問卷調查的方式收集病人生活質量相關數據,填寫量表前以簡單明了的語言向病人講解SF-36量表填寫注意事項,病人充分知悉后向其發放相關量表,病人填寫完畢后當場回收。本次共發出量表76份,有效回收76份,有效回收率為100%。同時由主治醫生負責記錄兩組入組時及干預3個月時腎功能相關指標,并記錄管路使用時間以及非計劃性下機時間。

2 結果

3 討論

3.1 風險評估護理干預可延長病人管路使用時間及非計劃性下機時間 風險評估護理是在護理過程當中具有預見性、預防性以及超前處理能力,通過實現既定計劃的處理方式,并結合實際情況,預見性地識別風險因素,同時對護理人員行為以及護理流程進行規范,從而盡可能減少護理風險[11-13]。周紅麗等[14]的研究指出,護理風險評估能夠顯著降低精神科監護期病人不良事件發生率。本研究結果顯示,研究組管路使用時間及非計劃性下機時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),且研究組病人尿素氮及血肌酐明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明風險評估護理模式可以提高護理效果,明顯延長ICU重癥連續性腎臟替代治療病人非計劃性下機及管路使用時間,改善病人腎功能。研究指出,在連續性腎臟替代治療時,大多數的非計劃性下機是由于病人出現躁動后自行拔管所造成的,而藥物、血壓、缺氧、疼痛、煩躁以及焦慮等因素是引起病人躁動的重要原因[15-16]。

3.2 風險評估護理干預可改善ICU連續性腎臟替代治療病人腎功能 臨床上,腎功能是評價腎臟替代療法的重要指標[17]。風險評估是提供針對性護理的重要第一步,本研究中對ICU連續性腎臟替代治療重癥病人實施風險評估護理干預,結果表明,研究組病人干預后腎功能指標較對照組得到明顯改善(P<0.05)。這是因為由風險護理小組開展多項因素分析,包括病人因素、護士因素、設備因素以及護理管理因素,能夠準確了解引起ICU連續性腎臟替代治療重癥病人非計劃性下機的不良因素,加強了非計劃性下機的風險預測,并以此制定干預措施;開展針對性培訓,使護士了解護理要點,更好地開展護理工作;通過完善流程制度及加強護理措施執行管理,有助于提高護士對病人血管通路、指標監測等護理措施落實情況,提高護理過程質量控制,使護理工作始終處于主動狀態;通過認知干預不僅可提高病人對連續性腎臟替代療法及非計劃性下機認知水平,還有助于穩定病人情緒,以盡可能避免不良情緒對連續性腎臟替代治療的影響。因此,風險評估護理干預可有效延長管路使用時間及非計劃性下機時間,確保病人得到更加有效治療,進而改善病人腎功能。

3.3 風險評估護理干預可改善ICU需實施連續性腎臟替代治療重癥病人生活質量 近年來,隨著臨床醫學模式轉變,ICU重癥病人生活質量問題受到越來越多的關注[18-19]。生活質量是一個新概念,它包含并超越了健康的概念,由多個領域組成,包括生理、心理、環境及社會功能等。對于ICU重癥病人來說,治療的目標是盡快控制病情、改善臨床癥狀以及挽救生命,同時盡量改善病人生活質量[20]。本研究結果顯示,觀察組病人精神健康、情感職能、社會功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能以及生理功能評分明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明風險評估護理干預能夠明顯改善ICU需實施連續性腎臟替代治療重癥病人生活質量。周淑華等[21]的研究也指出,基于護理風險評估的護理可改善冠狀動脈介入術病人生活質量。其原因為,風險評估護理干預的護理效果更加確切,病人腎功能等改善效果更加滿意,從而改善病人生理功能;由于ICU無家屬陪護,通過認知干預可以增加護患溝通,進而提高醫護人員對病人的情感支持,有助于改善病人社會功能及心理狀態。因此,風險評估護理干預可在一定程度上改善ICU需實施連續性腎臟替代治療重癥病人的生活質量。

4 小結

風險評估護理干預能夠明顯延長ICU需實施連續性腎臟替代治療重癥病人非計劃性下機及管路使用時間,改善病人腎功能及生活質量,干預效果滿意,值得臨床重視。然而本研究納入病例數較少,缺乏大樣本隨機抽樣,導致研究結果存在一定偏頗,在日后研究中需要擴大樣本量進一步探討。