聚維酮碘含漱液與復方硼砂含漱液預防氣管插管機械通氣病人VAP的效果對比及其對細菌定植的影響

孫丹影,李洛瑤,楊冬梅

由于病情較為復雜多變,且病情危重,對于自然通氣或氧合功能異常的重癥監護室(ICU)病人而言,機械通氣為其恢復有效通氣、改善氧合的支持手段,為疾病的治療爭取有利時間。機體口腔微生態環境處于相對平衡的狀態,而機械通氣的氣管插管操作,可破壞口腔的保護屏障,引起口腔微生態失衡,為口腔定植菌的傳播創造條件,引起口腔炎癥,致使機體其他系統器官的正常狀態遭受干擾,導致局部或全身疾病的發生[1-2]。復方硼砂含漱液可保護口腔黏膜,為口腔消毒防腐,現常應用于口腔疾病,可減輕口腔炎癥[3]。研究表明,聚維酮碘含漱液可改善臨床病人口腔狀況,緩解機體炎癥反應[4]。本研究旨在探索聚維酮碘含漱液與復方硼砂含漱液預防氣管插管機械通氣病人呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的效果對比及其對細菌定植的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021年1月—2022年3月102例ICU氣管插管機械通氣病人為研究對象,按隨機數字表法分為傳統組和干預組各51例。傳統組51例,男27例,女24例;年齡23～67(44.82±12.84)歲;神經系統疾病21例,呼吸系統疾病17例,多發性外傷8例,其他5例。干預組51例,男29例,女22例;年齡23～67(44.78±12.93)歲;神經系統疾病17例,呼吸系統疾病20例,多發性外傷9例,其他5例。兩組基線資料經比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:機械通氣時間大于48 h;行氣管插管前沒有呼吸系統感染情況;病人與家屬簽署知情同意書。排除標準:顱底骨折、口鼻腔畸形、口鼻外傷;有義齒、齲齒;凝血功能異常;對含漱液過敏;因心臟、呼吸驟停等需急性氣管插管。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準(倫理批號20210113)。

1.2 方法 傳統組所用含漱液為復方硼砂含漱液(上海運佳黃浦制藥有限公司,國藥準字H31022772,規格:250 mL/瓶),干預組所用含漱液為聚維酮碘含漱液(杭州民生藥業股份有限公司,國藥準字H20061090,規格:250 mL/瓶),口腔護理操作相同,具體如下:口腔護理由2名護士配合完成,于正式口腔護理前,向病人及家屬做好解釋工作。清潔病人口腔與氣道內痰液,調整為22～32cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)的氣囊壓力,記錄氣管插管刻度。抬高床頭,使其頭偏向一側,其中1名護士應用一次性注射器抽吸含漱液20 mL與0.9%氯化鈉溶液130 mL,連接沖洗式牙刷,依次沖洗病人牙齒、頰部、舌面、咽部、硬腭區,另1名護士應用吸痰管吸凈病人口腔內液體。待沖洗干凈病人口腔一側,移氣管插管到另一側,以相同方法沖洗對側口腔,沖洗至吸出液澄清。沖洗期間密切關注病人狀態,使血氧飽和度(SpO2)高于90%。待完成口腔護理,固定氣管插管,行口腔護理,每天3次。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAP發生情況 參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]評估VAP,統計并計算VAP發生率。

1.3.2 病菌發生情況 于干預2周后,醫務人員于無菌條件下采集標本,收集病人當天第1次口腔護理后的口咽拭子和前氣管分泌物置于標本采集管。于2 mL的磷酸鹽緩沖液中浸入采樣后的拭子毛刷,震蕩20 s,將移液槍吸取的適量混勻標本接種至顯色培養基平皿,應用SD56-DW-16型細菌涂布接種儀對菌落進行均勻涂布,于37 ℃孵育,待48 h后對實驗結果即口咽、氣管內定植菌發生情況進行統計分析。

1.3.3 口腔情況 ①口腔黏膜完整性:責任護士通過肉眼觀察口腔黏膜完整情況;②口臭陽性情況:應用感官分析法,病人距離責任護士鼻部10 cm左右的位置處緩緩張口呼吸,責任護士應用鼻子的嗅覺評估口臭情況,明確有無異常氣味;③統計并記錄口腔潰瘍發生情況。

1.3.4 機械通氣及ICU治療時間 比較兩組機械通氣時間及ICU治療時間。

2 結果

2.1 VAP發生情況 傳統組出現VAP 6例,干預組無VAP發生。經Fisher確切概率法檢驗,干預組VAP發生率0例,低于傳統組11.76%(P=0.0267,P<0.05)。

2.2 病菌發生情況 干預組口咽、氣管內定植菌發生率15.69%、9.80%,低于傳統組33.33%、25.49%(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人病菌發生情況比較 單位:例(%)

2.3 口腔情況 干預組口腔黏膜完整率94.12%與傳統組88.24%比較差異無統計學意義(P>0.05);干預組口臭陽性率6.00%、口腔潰瘍率13.73%,低于傳統組19.61%、31.37%(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人口腔情況比較 單位:例(%)

2.4 機械通氣及ICU治療時間 干預組機械通氣時間、ICU治療時間低于傳統組(P<0.05),見表3。

表3 機械通氣及ICU治療時間 單位:分

3 討論

3.1 聚維酮碘含漱液可調節病人病菌發生及VAP發生情況 正常情況下口腔微生物群落之間、微生物與宿主機體之間密切且復雜的相互作用維持著宿主機體健康,而口腔內環境穩態易受外界干擾,這種生態平衡被打破易引發疾病[6-9]。復方硼砂含漱液為一種復方制劑藥物,其主要成分為硼砂、碳酸氫鈉、液化酚和甘油,具有防腐消毒作用,可減少VAP風險,使口咽、氣管內菌體定植水平有所改善[10]。而聚維酮碘含漱液借助其高分子聚合物的絡合作用,其與黏膜接觸時,促進游離碘的持續釋放,可多靶位攻擊病原體,并使病原體的細胞膜結構得以穿透破壞,通過其強氧化性,對菌體內部的還原糖蛋白質以及巰基化合物進行氧化,促使菌體蛋白質變性沉淀,發揮快速殺菌作用,且具有持久抑菌的效果,有效改善口咽及氣管定植菌情況,調節口腔菌群平衡狀態,改善口腔衛生環境,降低VAP發生率[11]。結果發現經Fisher確切概率法檢驗,干預組VAP發生率低于傳統組;干預組口咽、氣管內定植菌發生率低于傳統組,表明聚維酮碘含漱液可改善病菌發生情況,減少VAP發生。該結論與黃立朋等[12]研究結果一致,聚維酮碘可有效預防VAP發生。

3.2 聚維酮碘含漱液可調節病人口腔情況 結果顯示兩組口腔黏膜完整率經比較差異無統計學意義;干預組口臭陽性率、口腔潰瘍率低于傳統組,表明聚維酮碘含漱液可改善口腔情況。復方硼砂含漱液的應用可保護口腔黏膜,利于口腔黏膜保持完整,其中的硼砂和液化酚具有消毒防腐作用,但長期應用可能引起病人口舌麻木,影響口腔情況的調節效果[13]。聚維酮碘含漱液所含有的聚乙烯吡咯烷酮為非離子表面活性劑,通過和碘結合為絡合物,促進游離碘持續性釋放,發揮持久性抑菌作用,利于口腔細菌負荷的減輕;且高分子聚合物可使得含漱液的滲透性增強,增加滲入口咽深部的有效成分濃度,避免口腔炎癥的發生,確保口腔黏膜完整,減少口臭發生,降低口腔潰瘍風險[14]。李晶等[15]指出,聚維酮碘對口腔炎癥確有明顯改善效果,與本研究結果相似。

3.3 聚維酮碘含漱液可調節病人機械通氣及ICU治療時間 ICU氣管插管機械通氣易損傷口腔物理屏障,增加致病菌增殖機會,誘導口腔炎癥,影響機械通氣質量[16-18]。復方硼砂含漱液通過硼砂、碳酸氫鈉、甘油之間發生反應,促進甘油硼酸鈉的形成,發揮口腔消毒防腐作用,減輕因機械通氣引起的口腔內炎癥,但長期應用病人可能出現味覺改變,影響機械通氣及ICU治療效果[19]。聚維酮碘含漱液因其強氧化性促使菌體中的活性基團得以氧化,促進菌體變性沉淀,致使口咽、氣管等黏膜區域菌體黏附能力降低,改善口腔微生態環境,降低氣管插管操作對口腔菌群造成的負面影響,避免因口腔菌群失衡對機械通氣的干擾,改善機械通氣的通氣質量,減少機械通氣時間,為疾病治療爭取有效時間,縮短ICU治療時長[20]。研究顯示干預組機械通氣時間、ICU治療時間低于傳統組,表明聚維酮碘含漱液可調節機械通氣時間及ICU治療時間。許美卿等[21]研究證實,聚維酮碘可縮短ICU治療時間,與本研究結果相同。

綜上所述,聚維酮碘含漱液行口腔護理干預,可改善ICU氣管插管機械通氣病人的機械通氣時間及ICU治療時間,調節病菌發生情況及口腔情況,降低VAP的發生風險,療效優于復方硼砂含漱液干預。本研究應用聚維酮碘含漱液,因其良好的穩定性及強殺菌能力,輔助機械通氣干預,為ICU病人的治療取得有利時間,對ICU氣管插管機械通氣病人的口腔護理干預有重要借鑒價值。但因本研究的研究時長較短,研究對象的數量較少,結果可能與實際有所偏差,應延長研究時限,增加樣本納入量,優化研究方案,作深入性研究。