以結局為導向的腸造口病人造口功能早期康復過程指標的建立與實施

王春梅,方 方,李 琴,王道榮

世界衛生組織(WHO)癌癥報告顯示,中國每年新增結直腸癌病人50萬余例[1],每年約有10萬例結直腸癌病人實施腸造口術[2]。腸造口是指通過外科手術治療,在病人腹壁上開口將其中的一段腸管脫出,并將開口翻轉縫在腹壁用以代替病人肛門的排便功能[3]。結直腸癌術后造口并發癥的發生率高達75%,由于造口護理不當、造口產品選擇不當、糞便刺激皮膚等因素,極易出現與造口有關的并發癥[4-6]。護理敏感質量指標是護理質量管理的核心內容,用于評價臨床護理活動和質量[7]。建立科學實用的護理敏感質量指標是促進專科護理質量不斷提高和持續改進的關鍵[8]。本研究從護理質量控制要點出發,對腸造口病人造口功能早期康復構建了一套護理敏感質量流程指標,在改善腸造口病人造口功能早期康復護理質量和管理方面取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年9月—2022年9月在本院行腸造口術208例病人。經醫院倫理委員會審查同意,得到病人和家屬的知情同意。納入標準:①接受腸造口術的病人;②年齡≥18歲;③無認知功能障礙;④自愿參加本研究。排除標準:①既往存在心理精神疾病的病人;②病人的預計生存期<3個月;③存在溝通障礙的病人。按照收治不同病區分為胃腸309病區為觀察組106例、胃腸109病為區對照組102例,兩組病人為同一診療組醫生,接受統一的治療方案,對照組實施常規造口護理,觀察組以過程指標為依據采用腸造口病人造口功能早期護理康復方案。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責任護士按照胃腸外科腸造口護理常規開展病人的治療及護理內容。①對入院病人及家屬進行各項評估,術前進行造口相關知識的宣教;②術后觀察并記錄病人恢復情況,對病人進行造口袋更換、造口相關飲食及活動指導等;③做好病人出院宣教及隨訪工作。

1.2.2 觀察組 ①成立質量管理小組:經護理部質量管理委員會討論通過,下設護理部副主任、大外科護士長、胃腸外科護士長、傷口造口失禁專科護士和護理骨干共5人,其中主任護師2人,副主任護師2人,主管護師1人,其中研究生學歷3人,其他均為本科學歷。②指標建立:在中國知網、萬方數據庫、維普中文數據庫中檢索腸造口康復護理質量管理的文獻,關鍵詞為“腸造口,并發癥,康復護理,護理質量,評價指標”。同時參照《凸面造口產品使用的國際專家共識》[9]和《成人腸造口護理標準》[10]等。經評分排序法討論等環節篩選出腸造口病人造口功能早期康復護理質量敏感指標,見表1。③實施和監控:組織全體護理人員學習培訓腸造口功能早期康復護理敏感指標的相關內容和實施方法。責任護士嚴格按照指標標準落實各項護理措施,做好病人的造口功能評估和康復鍛煉的指導。設計《造口功能康復護理敏感指標》一般資料調查問卷,內容包括病人基本信息、手術方式、造口類型、造口部位、造口方式、使用造口袋類型、急診/擇期手術、是否出現造口并發癥等。按照各指標評價標準設計相應的查檢表,做好過程的質量控制。④統計分析與持續改進:每月定期對質量監測情況進行匯總,統計腸造口病人人數、造口及周圍皮膚并發癥的發生例數等情況,比較每項過程指標核查情況,根據柏拉圖二八原則找出需重點質量控制的指標。同時將各個過程指標的每月核查情況進行縱向比較,將下降的觀察指標作為改善重點,及時反饋,利用PDCA循環法持續改進。

表1 腸造口功能早期康復護理質量過程指標及其內涵

表2 兩組病人一般資料比較

表3 兩組三級指標中的5項過程指標比較 單位:%

表4 兩組病人造口適應得分比較 單位:分

表5 兩組病人自我護理能力得分比較 單位:分

表6 出院后3個月內兩組造口相關并發癥發生率比較 單位:例

1.3 評價指標及方法 ①比較兩組在造口術前定位準確率、造口產品使用符合率、造口及周圍皮膚并發癥護理有效率、病人及照顧者預防滲漏健康教育知曉率及預防造口旁疝健康教育知曉率的差異。②造口適應量表(Ostomy Adjustment Inventory,OAI):Simmons等[11]在2009年用于測量造口術后病人的心理適應水平。我國學者在2011年對該量表進行本土化修訂[12],包含3個維度、20個條目,采用Likert 5級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”,依次計0分、1分、2分、3分、4分。量表總分0～80分,分數越高則表示適應情況越好。量表總體的Cronbach′s α系數為0.886。③造口自我護理能力量表:分為自我護理意愿、自我護理知識、自我護理技能3個方面,各部分的Cronbach′s α系數分別為0.96,0.82,0.81,總得分范圍12～74分,得分越高則表明造口病人的自我護理能力越強[13]。責任護士在出院當日對病人進行評價,出院1個月和出院3個月在病人復診時由傷口造口門診的護士對病人的造口自我護理能力進行評價。④造口及周圍皮膚并發癥:包括造口周圍皮膚黏膜分離、造口周圍皮炎、造口狹窄、造口旁疝及造口周圍皮膚損傷。

2 結果

3 討論

3.1 科學合理的護理敏感質量指標為專科護理質量管理和評價提供了客觀依據 目前護理敏感指標已在臨床護理工作中得到廣泛應用,尤其是過程指標的應用對臨床護理工作的落實起到監督作用。本研究借助護理質量敏感指標的過程指標,將該護理方案在臨床付諸實踐并取得一定成效。構建的專科護理敏感質量指標包括術前定位準確率、造口產品使用符合率、造口及周圍皮膚并發癥護理有效率、病人預防滲漏健康教育知曉率及預防造口旁疝健康教育知曉率,與病人健康息息相關。通過對過程指標的監測和質量改進,強化了臨床對腸造口病人造口功能的規范化管理。

隨著循證醫學的推廣,傳統的經驗護理已逐步被科學的管理方式所取代,在護理質量的改善過程中,護理質量敏感指標發揮著舉足輕重的作用[14]。在早期造口功能康復護理方案的實施過程中,借助過程指標找到護理質控的關鍵點,真實、客觀地反映整個方案的實施過程,有助于提高護理質量[15]。腸造口術后并發癥發生率為20%左右[16],腸造口病人術后造口護理的質量會直接影響到病人的生理乃至心理的健康狀態,決定病人出院后的生活質量。本研究以護理敏感質量指標監測為導向,基于循證和真因分析構建針對此類病人的造口管理方案,方案針對性強,以預防為主,有較強的指引性,及早發現造口問題,采取預見性干預措施,以避免病人因造口并發癥而受到傷害。良好的認知與態度可促進其健康行為的產生,提高康復治療的積極參與性及依從性,通過調查病人對有關造口相關知識的知曉情況,以達到健康促進的作用。造口知識的普及能讓病人及家屬更好地了解疾病、造口結構以及造口原理,幫助其盡早認識造口并發癥,掌握簡單有效的應對措施。

3.2 實施腸造口病人早期康復護理過程指標,使腸造口病人的結局得到改善 腸造口病人的適應水平受護理健康教育和自我護理能力影響[17]。研究發現住院時間縮短是導致病人自我護理能力不足的原因之一[18]。通過對腸造口病人早期造口功能康復護理過程質量的監測管理,實施過程指標質量控制,高效利用病人住院時間,提高造口病人的自我護理能力和造口適應水平,減少造口相關并發癥。本研究結果說明進行過程質量監測管理有利于在住院階段強化腸造口病人的護理健康教育效果, 提高病人的自我護理能力和造口適應水平。

綜上所述,在腸造口病人早期造口護理方案的指導下實施護理質量敏感指標的過程指標,有助于早期腸造口病人造口功能的康復,驗證了《腸造口病人早期造口功能康復的護理方案》的科學性和有效性。