PICC輸液接頭最佳證據臨床應用研究

洪涵涵,彭 飛,錢小潔,尚彥君,王 燕,陸敏敏

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally lnserted central catheters,PICC)是一種導管末端位于上腔靜脈,臨床中很常用的中長期中心靜脈輸液通路,適用于中長期化學治療、輸注腸外營養或輸血、搶救危重病人等特殊治療[1-2]。輸液接頭是PICC重要的組成部分,又被認為是微生物污染的重要部位[3-4],因此,接頭管理的規范程度與并發癥發生率關系密切。美國疾病控制與預防中心(CDC)認為,造成微生物在導管內植入的原因,主要是由于導管接口的不規范維護和消毒,以及導管接口被細菌感染的概率與導管留置時間的長短有關,甚至會發生導管相關性血行感染(catheter-related bloodstream infection,CRBDI),嚴重影響病人的生命安全[5]。《無針接頭對導管血栓性堵塞影響的證據總結》[6]由2015年澳大利亞循證保健中心發布,《美國INS指南》2016年對輸液接頭的推薦意見較多[7],但臨床上對PICC輸液接頭循證實踐較少,本研究采用同期對照研究,開展基于PICC輸液接頭最佳證據的臨床實踐,并通過知識轉化,評價其實踐效果,彌合研究與實踐之間的差距[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月—2018年8月兩個病區各18名護士和符合納入排除標準的PICC置管病人。選入標準:①參加本項目研究自愿;②住院治療病人并進行PICC置管;③病人有正常的溝通能力,且知情同意書自愿簽署,經醫院倫理委員會同意。排除標準:①PICC置管相關并發癥已在病人參加前發生;②包括癡呆或癲癇在內的嚴重神經病史或精神病史。

1.2 研究方法 以澳大利亞JBI(Joanna Briggs Insistute)循證衛生保健中心在其證據資源庫JBI COnNECT+(即循證照護和治療臨床在線網絡)發布的臨床證據實踐應用系統為依據,包括獲取最佳證據、證據應用前基線審查、實踐變革、應用后變革效果的再審查[9]。

1.2.1 第一階段:獲取最佳證據

1.2.1.1 確定臨床問題 本次研究的臨床問題為如何提高最佳證據在PICC輸液接頭中的實施效果,依據循證護理PIPOST方法結構化臨床問題。P:留置PICC導管病人。I:PICC導管輸液接頭管理的最佳證據;I1采用正壓接頭;I2消毒液選用75%乙醇棉片;I3消毒方式為多方位強摩擦15 s,待干;I4更換輸液接頭,每周1次,與導管分離、采血前、污染、血液殘留時及時更換。P:實施PICC導管維護的護士。O:O1為護士對PICC輸液接頭最佳證據的理論知識和操作技能掌握情況;O2為護士對PICC輸液接頭最佳證據執行依從性;O3為PICC輸液接頭管理規范和流程變更并納入護士培訓。S:本院呼吸與危重癥醫學科、腫瘤免疫科,每個科室每天至少有10名病人留置PICC。T:對系統的評價和臨床實踐指南、證據總結應用、最佳臨床實踐。

1.2.1.2 組建證據應用項目小組 此次證據應用項目小組共7人,其中護理部主任1人、靜脈治療?？谱o理人員1人、病區護士長2人和臨床應用護理人員2人,復旦大學護理學院導師1人。負責指導項目實施全過程的指導老師接受了JBI《最佳證據應用》的培訓,并由1名護士長擔任項目組長,負責項目的整體設計工作;護理部主任負責教育、進程控制、推進以及制度政策的制定與推廣;護士主要負責數據的收集和分析。

1.2.1.3 檢索證據,形成證據總結 證據準入標準必須為病人是留置PICC導管的;采用系統評價和臨床指南、證據總結為證據類型;語言限中、英兩種語言;從建庫到現在近10年為時間限制;刊載以公開刊載為限的文獻;排除標準:證據殘缺的指南、專家共識、證據匯總、各種原始數據研究。全部使用“JBI證據預分級及證據推薦級別系統2014版”[10],運用更嚴謹的研究設計和更高的證據等級(Level 1為最高等級,Level 5為最低等級),對納入最佳證據的原始文獻進行level 1～5證據分級,并根據證據的可行性、有效性、適當性和臨床意義,確定推薦證據的級別,這兩個級別分別是:推薦A級(強烈推薦)和推薦B級(微弱推薦)。以中文檢索詞“經外周靜脈置入中心靜脈導管/接頭/輸液接頭/無針接頭 ”,英文檢索詞“peripherally inserted central catheter / PICC/infusion connector /needless connector*”,檢索庫有1994年研發的中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、全球領先的循證實踐機構之一——澳大利亞Joanna Briggs研究中心(GUBI,JBI)數據庫、科克倫協作網(Cochrane Library)、美國國立實踐技術指南庫(NGC)、致力于護理領域的循證實踐指南的制訂、實施、評價和傳播的加拿大安大略注冊護士協會網站(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)是一個國家性的高效地為預防、診斷和治療疾病提供客觀、權威和循證指引的機構、蘇格蘭國家衛生服務機構研發循證臨床實踐指南的學術組織蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)、《靜脈治療護理技術操作規范》、實踐標準。檢索結果見圖1。最終納入1篇《臨床實踐指南》[7]、1篇《證據總結》[6]、1篇《系統評價》[11],分別應用兩位專家對證據進行質量評價的AgreeⅡ量表和AMSTAR量表,形成4條輸液接頭證據總結:①推薦使用無針輸液接頭[6-7,12];②消毒液選用2%氯己定醇或75%乙醇棉片[6-7,13];③消毒方式為多方位強力摩擦15 s,待干[6-7,14];④更換接頭,每周1次,與導管分離、采血前、疑似污染、血液殘留時及時更換[11-13]。

圖1 證據檢索結果

1.2.2 第二階段:證據應用前基線審查

1.2.2.1 制定審查標準 基于4個證據,制定了7個審查標準,分別為輸液接頭使用無針輸液接頭(審查標準1)、消毒液選用75%乙醇棉片(審查標準2)、消毒方式為強力摩擦(審查標準3)、消毒時間為15 s(審查標準4)、消毒后待干(審查標準5)、輸液接頭每周換1次(審查標準6)、與導管分離、采血前、疑似污染、血液殘留時及時更換(審查標準7)。

1.2.2.2 確定數據收集方法 規范、合理的數據是依據制定的審查標準來收集的。①現場觀察法:采用單盲法,觀察員負責了解項目的臨床意義、觀察的內容、觀察時的注意點、護士實施PICC輸液接頭護理的行為,以循證為依據,對護士實施PICC輸液接頭維護方案的依從性進行評估,觀察員為每日固定班次的審查護士,審查護士由質量審查小組人員擔任,負責的人員不變。審查中符合審查標準用是(Y)表示,不符合審查標準用否(N)表示,不適用審查標準用不適用(NA)表示。護士對某一條審查標準的依從率=研究人員觀察到護士對這一審查標準的依從次數/研究人員觀察到護士對這一審查標準的總體次數。②問卷法:調查護理人員對PICC輸液接頭最佳證據是否能夠靈活運用。③訪談病人、查看護理文書:補充查看審查標準2到標準6的執行情況。

1.2.2.3 實施基線審查 項目小組成員詳細記錄病人入院時的基本情況,包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、置管次數,結果見表1。分別對兩個病區護士一般情況及PICC輸液接頭知識、技能進行了考核,結果見表2。以及臨床應用護士對標準1～7執行情況的達標率,結果見表3。

表1 基線審查、項目實施后再審查兩組病人一般情況 單位:例

表2 兩個病區護士一般情況及PICC輸液接頭知識、技能考核得分比較

表3 兩組基線審查、項目實施后再審查的標準達標率比較 單位:%

1.3 第三階段:實踐變革 參照JBI臨床證據應用系統,在實踐程序中融入證據,步驟如下:①基于證據了解護士執行審查標準的依從性,依據證據應用前的基線審查結果;②分析護士執行審查標準依從性不高的原因及妨礙因素;③可通過進行護理教育、制定操作規章制度、建立完善的操作流程、增添設施設備等來改變護士的行為,現有的護理證據可與護理實踐變革相融合。證據應用小組成員針對標準1到標準4依從性不佳的原因,運用魚骨圖和頭腦風暴法進行分析并擬定對策,并在實踐中加以改變。

1.3.1 分析障礙因素 證據應用小組成員針對7個審查標準,采用頭腦風暴法分析障礙因素并提出改進策略。主要障礙因素包括臨床應用護士對輸液接頭的相關理論知識掌握不夠,不能方便地獲取無針輸液接頭和乙醇棉片,以及執行標準時護理人手不足和工作量大而導致的不規范等。

1.3.2 實踐變革

2）查找相關工程實踐資料，包括企業生產中涉及的實例、生活中涉及的實例以及科研項目中的研究實例等，將這些工程實例與上述整理的知識點或者知識點組合進行對應，即完成工程實例與理論知識的結合過程。如電氣專業的課程可以與電力系統的相關工程實踐結合。

1.3.2.1 培訓內容與方式 主講人為證據應用小組成員或靜脈治療?？谱o士,以國外本領域循證實踐《指南》介紹、PICC輸液接頭循證實踐方案解讀等演示文稿PPT授課方式培訓科室全體護士?？蓪Ρ究剖易o理人員進行PICC宣教,培訓方式為一對一,可涵蓋實踐中的工作流程、PICC輸液接頭的更換時機等。并在護士在線APP學習系統中植入全部培訓內容,供護士隨時學習。全部完成后對PICC輸液接頭進行理論、操作技能等方面的考核。

1.3.2.2 制定了PICC輸液接頭操作規范及流程,制作了PICC維護專用車 小組成員依據審查標準,制定了標準化的PICC輸液接頭操作規范及流程,并根據臨床實際情況,制作了PICC維護專用車,方便護士操作。

1.3.2.3 制定了PICC輸液接頭證據實踐核查表 合適的核查表可在JBI數據庫中查找,首先對其實用性和可行性進行評估,制定出PICC輸液接頭證據實踐核查表,供院內使用。培訓科室全體護士如何準確使用核查表,護士長督查核查表的使用合格率。

1.4 第四階段:效果評價 通過同期對照實驗研究設計,分析PICC輸液接頭最佳證據的應用對PICC維護合格率的影響,并分析證據應用的臨床意義。

2 結果

2.1 基線審查、項目實施后再審查兩組PICC病人的一般情況比較 兩個科室PICC病人在基線審查和項目實施后再審查,兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、置管次數比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩個病區護士一般情況及PICC輸液接頭理論、技能考核成績比較 兩個病區護士在年資、職稱、學歷方面比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。在項目實施前,兩個病區護士在PICC輸液接頭理論和技能考核結果比較差異無統計學意義(P>0.05);證據應用項目開展后,經過培訓后兩個病區護士對PICC輸液接頭的理論和技能考核結果比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 基于循證的實踐方案提升了PICC輸液接頭最佳護理實踐標準執行率 PICC導管相關性血流感染的預防一直是護理人員關注的重點,多項研究表明,預防細菌定植和導管感染的有效措施是中心靜脈導管的集束化管理(central linebundle,CLB)[12-13]。循證護理是通過查閱文獻資料,結合護理專業技能和臨床經驗,并結合病人的實際情況,找到科學的研究成果作為證據,對病人采取最合適的治療方案的一種循證護理方法[14-16]。本研究以PICC輸液接頭管理臨床問題為入口,收集最佳證據,制定審查標準,使質量審查項目與臨床實際問題的解決具有良好的契合度。在實踐變革中,全面系統地分析了證據向實踐轉化過程中可能遇到的阻礙,確定了存在問題的因素,制訂了科學的解決策略,制定了PICC輸液接頭操作規范和流程,拍攝了操作視頻,制作了PICC維護專用車,有力地促進了證據向實踐的轉化,確保了PICC輸液接頭的管理質量和安全。質量審查小組制定的規范化技能操作規程、PICC輸液接頭操作視頻可作為證據應用的依據,重塑護理技術操作規程,使護理實踐進一步完善,同時又不會增加人力成本。

3.2 基于循證的實踐方案,護士PICC輸液接頭護理專業水平得到提高 有研究顯示,預防導管相關血流感染最重要的兩大原因是:專業的置管隊伍和周期性的員工教育、培訓[12,17],在這一研究證據實踐變革中,重視最佳證據的應用,規范的操作流程、技能評分標準、操作視頻等都有利于提高護理人員的專業水平。研究中,將實踐方案建立的流程、制度、工具等不僅融入護士工作體系,而且形成了護士PICC輸液接頭理論和技能考核的規范化教育培訓體系,使護士的PICC輸液接頭成績有了明顯提高。

4 小結

循證實踐中最有難度的是證據的應用,其核心內容是將研究成果成功應用到臨床實踐中[18],循證護理實踐的實施有可能對固有的觀念和經驗主義在護理實踐中產生根本性的挑戰和動搖[19],導致循證實踐失敗的原因是證據運用到臨床會遭到諸多阻礙。醫院領導的支持和鼓勵是成功變革的重要保障[20],臨床證據實踐應用系統程序[9]提供了科學有效的方法,促進了證據運用到臨床、拉近了證據與實踐之間的距離。PICC置管是一種靜脈輸液導管,末端到達上腔靜脈,借助導管從外周手臂靜脈穿刺而成的導管[21],留置時間越長,中心靜脈相關性血流感染、導管堵塞等相關的并發癥就越多。研究中護理部主任和護士長全程參與,充分討論了證據的FAME屬性,小組中靜療專科護士、臨床科室高年資護士分別從不同的角度全面分析了臨床實踐情境,選取了最合適的證據,確?？尚行?。本次研究將PICC輸液接頭的最佳證據轉化為臨床實踐,使護士對循證方案的掌握程度明顯提高,護士執行審查標準依從性明顯提高,明顯提高了護理人員臨床護理質量標準。下一步將補充PICC維護的其他證據,如輸液接頭預充、沖管等,并延長審查時間,觀察PICC輸液接頭最佳證據臨床應用的遠期效果,包括其對感染率、堵管率的影響。