NANDA-I護理診斷定義與分類(2021—2023)修訂解讀

劉 茜

護理診斷(nursing diagnosis)是關于人類反應的臨床判斷,這個人類反應是個人、家庭、群體或社區對健康狀況或生命過程的反應,或是對該反應的傾向性。該定義是北美護理診斷協會(North American Nursing Diagnosis Association,NANDA)在1990年第9次護理診斷會議上提出并通過的。護理診斷是護理學專業術語的重要組成部分,它的出現是護理專業化的一次飛躍。20世紀80年代,護理診斷隨著“責任制護理、護理程序”的有關理論一起被引入我國,開始在臨床和教學中應用[1]。

1 NANDA-I的發展史

護理診斷的概念最早于1950年由美國學者麥克邁納斯(McManus)首先提出。1953年弗吉尼亞·弗萊(Virginia Fry)引用護理診斷一詞描述制訂護理計劃的步驟,以表明護士做出臨床判斷,以及對需要采取護理措施的病人健康問題進行定義的重要性。1973年,美國護理協會(American Nurses Association)出版的《護理實踐標準》一書將護理診斷納入護理程序中,并授權在護理實踐中使用,同年召開了第一屆全美護理診斷分類會議,統一了護理診斷的分類系統,發表34項護理診斷,并成立全美護理診斷分類小組。1982年召開的第5次會議因有加拿大代表參加,全美護理診斷分類小組更名為北美護理診斷協會(North American Nursing Diagnosis Association,NANDA),此后,NANDA每2年召開1次會議,修訂原有的護理診斷,同時發展新的護理診斷。2002年,考慮到會員組成已遍及全球將近40個國家,其中近2/3的會員來自北美以外的國家,為反映這些已擴大至國際規模的活動、貢獻和運用,原北美護理診斷協會(NANDA)將其范疇改為國際組織,故更名為NANDA International(以及2011年的NANDA International,Inc.)。協會名稱中繼續使用“NANDA”作為名字的一部分,是因“NANDA”這個字眼在護理專業領域已聲名遠播,但它已不再是“North American Nursing Diagnosis Association”的縮寫,現在的“NANDA”被視為一個商標或品牌名稱而非縮寫,協會的正確名稱是 NANDA International,Inc(NANDA-I)[2],已不再使用“北美護理診斷協會”來描述NANDA-I(除非特指2002年前的組織)。同時,NANDA-I每3年根據使用者、臨床護理工作者以及專家學者們的建議加以修訂,最新的2021—2023版本NANDA-I手冊中共收錄267個護理診斷,分屬13個領域,47個類別[3]。

2 NANDA-I護理診斷定義與分類(2021—2023)更新介紹

2.1 新增的護理診斷 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)相比,2021—2023版本的護理診斷基于使用者的反饋進行修改,共新增29個護理診斷,涉及8個領域(見表1)。新增的護理診斷更加符合護生、臨床護理人員、研究者的需要,有助于臨床工作者、研究者及時識別問題、解決問題或降低嚴重性發生的危險性,并提供給護理教育者更多支持。

表1 新增護理診斷

2.2 修訂的護理診斷 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)版本相比,共修訂67個護理診斷,涉及11個領域。主要在更新診斷定義、新增定義特征、刪除定義特征、新增相關/危險因素、刪除相關/危險因素以上1個或多個方面進行修訂。

2.3 診斷名稱變更 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)版本相比,共修訂了17個診斷的名稱,同時也在定義、診斷指標上有比較大幅度的改變,目的是為確保診斷都能符合現有文獻并反映出人類真實反應,原來的診斷均已從分類中被刪除,見表2。

表2 變更名稱的護理診斷

2.4 刪除的護理診斷 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)版本相比,共有23個護理診斷被刪除(見表3)。刪除這些診斷的原因概括為以下3種:①新研究顯示原有的詞匯已過時或已被取代;②未發現這些診斷能夠通過護理實踐獨立進行處理;③診斷并不符合問題焦點性診斷的定義。

表3 刪除的護理診斷

3 NANDA-I護理診斷定義與分類(2021—2023)更新解讀

3.1 新增的護理診斷 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)相比,2021—2023版本的護理診斷基于使用者的反饋進行修改,共新增29個護理診斷,涉及8個領域。如根據專家[6-8]建議新增“有嘗試潛逃的危險”,Boyle等[5]通過系統回顧(2000—2015年),發現有足夠證據表明潛逃是一種危險的行為,有很大一部分智力和發育障礙的人都會有這種行為;30%的養老院住戶和25%～70%的社區居住的老年癡呆癥病人在住院期間至少有一次從受監督的醫療保健環境中走失[6];有特殊健康護理需求的學齡兒童所表現出的嘗試潛逃是一種相對低頻率的問題行為,有可能對兒童和家庭造成嚴重的負面影響,Barnard-Brak等[7]通過使用全美范圍內具有代表性的有特殊醫療需求的兒童樣本的數據進行研究,顯示兒童的年齡以及自閉癥譜系障礙(ASD)診斷的存在對過去1年父母報告的嘗試潛逃行為有顯著的預測作用;與乳腺癌相關的淋巴水腫(LE)是一種漸進式的慢性疾病,主要是由手術切除淋巴管/結和放療造成的,根據專家建議增加“淋巴水腫自我管理無效”“有淋巴水腫自我管理無效的危險”,因專家[8]在回顧文獻后有足夠證據表明病人教育和支持早期檢測的重要性對于幫助醫療服務提供者早期發現淋巴水腫是至關重要的,此時有最好的機會防止病情惡化。Akita等[9]研究表明淋巴功能紊亂可以在肢體體積變化之前被發現,對高危病人進行吲哚菁綠淋巴造影可能有助于早期發現淋巴功能紊亂,從而增加疾病治愈的機會;Basta等[10]研究表明與沒有淋巴水腫的婦女相比,患有復雜淋巴水腫的婦女全因入院率要高5倍,導致醫療費用大大增加。新增的護理診斷更加符合護生、臨床護理人員、研究者的需要,有助于臨床工作者、研究者及時識別問題、解決問題或降低嚴重性發生的危險性,并提供給護理教育者更多支持。

3.2 修訂的護理診斷 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)版本相比,共修訂67個護理診斷,涉及11個領域。主要在更新診斷定義、新增定義特征、刪除定義特征、新增相關/危險因素、刪除相關/危險因素以上1個或多個方面進行修訂。如“清理呼吸道無效” 在研究者提供的縱向研究證據上進行了定義更新、定義特征新增與刪除及相關因素新增與刪除等[11]。研究者對136例急性呼吸道感染的兒童使用Nelson-Aalen的方法計算無效氣道清除的存活率,在急性呼吸道感染的兒童中,與無效的氣道清除有關的臨床惡化是快速的,需要護士特別注意,4個臨床指標包括無效咳嗽、無咳嗽、臨界呼吸音以及呼吸音減弱與該護理診斷相關的臨床狀態惡化的風險增加有很大關系,2021—2023版本“清理呼吸道無效”的相關因素在2018—2020版本的“黏液過多、分泌物滯留、吸煙暴露、二手煙、氣道異物、吸煙”的基礎上新增“脫水、暴露于有害物質、害怕疼痛、黏液塞”4項,新增的相關因素有助于臨床工作者及時識別危險因素,降低病人風險;“有尿道損傷的危險”這一護理診斷,2018—2020版本的危險因素包括精神錯亂、肥胖、病人或照顧者缺乏導尿管護理的知識,2021—2023版本則根據研究者的驗證研究[12]結果進行了修訂,研究者分析尿路損傷的概念、闡述診斷,并由一組專家進行驗證,診斷標簽、定義和納入分類法都得到了驗證,在此基礎上2021—2023版本增加了認知功能不全、神經行為表現2項危險因素,識別這些風險因素有助于制訂護理計劃以提高護理質量。“壓力性尿失禁”根據泌尿功能障礙和護理診斷方面的專家評委建議[13]進行了定義更新、定義特征新增及相關因素新增等,51位專家評委參與了這項方法學研究,分析包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、功能性尿失禁、神經性逼尿肌過度活動導致的尿失禁(以前在NANDA國際分類法中被稱為反射性尿失禁)、混合性尿失禁和短暫性尿失禁的診斷,采用Wilcoxon檢驗,內容有效性指數≥0.85被認為是合適的,評委們建議對所有診斷的要素進行修改(包括排除或改變以前的要素類型),2018—2020版本的“壓力性尿失禁”定義為伴隨增加腹壓的活動,出現尿液突然流出;定義特征包括非自主性少量尿液流出、膀胱無過度擴張時,非自主性少量尿液流出、逼尿肌未收縮時,非自主性少量尿液流出等;相關因素為盆底肌肉虛弱;2021—2023版本定義修訂為“進行會增加腹內壓的活動時尿液不自主流出,與尿急無關”,定義特征新增“咳嗽后尿液不自主流出、用力后尿液不自主流出、大笑后尿液不自主流出、身體出力后尿液不自主流出、打噴嚏后尿液不自主流出”等;相關因素則修訂為“體重過重、骨盆底疾患、骨盆腔器官脫垂。”。

3.3 診斷名稱變更與刪除 與NANDA-I護理診斷定義與分類(2018—2020)版本相比,共修訂了17個診斷的名稱,同時也在定義、診斷指標上有比較大幅度的改變,目的是為確保診斷都能符合現有文獻并反映出人類真實反應,原來的診斷均已從分類中被刪除。如“健康維持無效、健康管理無效、有健康管理改善的趨勢、家庭健康管理無效、持家能力障礙、排便失禁、功能性尿失禁”變更為“健康維護行為能力無效[14]、健康自我管理無效[14]、有健康自我管理增進的趨勢[15]、家庭健康自我管理無效[16]、持家行為無效[17]、大便自控受損[18]、失能相關性尿失禁”[19]等均為專家回顧文獻后發現有更合適的詞匯可描述診斷焦點。故NANDA -I刪除原有容易造成臨床人員混淆的詞匯,對診斷名稱進行變更,詳見表3;“無效性嬰兒喂養型態” 更名為“無效性嬰兒吸吮-吞咽反應”[20],是因為“喂養型態”這個詞匯經翻譯到其他語言時,容易被誤認為是指被喂食的這個動作,而非嬰兒吸吮或是吸吮-吞咽反應的能力;“有跌倒的風險”根據現有文獻變更為“有成人跌倒的風險”以及“有兒童跌倒的風險”,因專家們在回顧文獻后,發現有足夠證據顯示成人、兒童都應有不同的危險因素,因此這些診斷都被以更細致且特定的詞匯取代。如Chehuen Neto等[21]的研究結果表明大多數老年人口對跌倒的知識了解甚少,并暴露在各種日常風險因素下。年紀較大、對跌倒有較多了解的人,接觸的家庭風險因素較少。這很可能是由于通過改變家庭環境采取了預防措施。Deandrea等[22]對養老院和醫院里的老年人跌倒的風險因素進行系統回顧和薈萃分析表明,養老院居民跌倒的危險因素與跌倒史、使用助行器和中度殘疾的關聯最強;老年住院病人跌倒的危險因素最強的關聯是跌倒史;Mishra等[23]創建的早期跌倒風險預測方法在識別跌倒風險較高的居民方面表現良好,有避免可能的跌倒,為護理人員和家庭成員提供了寶貴的時間來執行預防措施。Moreland等[24]對2012年—2018年美國年齡≥65歲的成年人非致命性跌倒和與跌倒相關的傷害趨勢進行回顧分析,對老年病人進行跌倒風險篩查,評估可改變的風險因素(如使用精神類藥物或步態和平衡能力差),并建議采取干預措施來降低這種風險(如藥物管理或轉診到物理治療),可以防止老年人跌倒。Brito等[25]對巴西東北部344名兒童的照顧者進行了一項橫斷面研究,分析家庭環境中發生5歲以下兒童跌倒的風險因素,結果表明高網,存在樓梯或沒有扶手的臺階,以及出口和通道保留有玩具、家具、箱子或其他可能阻礙的物品與5歲以下兒童跌倒的風險有關,有必要構建與該環境的結構和組織有關的預防策略。Digerolamo等[26]在兒科跌倒風險評估工具的綜合評論中描述到成人的跌倒風險評估工具經常被借用來創建兒科病人的工具。盡管在醫院環境中與小兒跌倒相關的因素與成人類似,如移動性、藥物使用和認知障礙,但成人的FRATs和與之相關的因素并不能充分評估兒童的風險。壓瘡也根據最新文獻而修改為壓力性損傷[27];“有自殺的危險”變更為“有自殺行為的危險”是由于新的診斷焦點-自殺行為能夠更正確地代表護理人員應留意的現象,自殺則可視為自殺行為后的負面結果[28]。研究表明焦慮、內疚、離婚、敵意、無法表達感情、失去重要關系、財務問題、冷漠、低自尊、無望、依賴和功能喪失、不快樂、失敗、挫折、態度和行為的明顯變化、悲傷、自我忽視、儲存藥物、抑郁、想法和自殺計劃以及精神障礙與自殺風險有關,護理工作者應關注這些風險因素,以更安全和更精確的方式識別這種診斷;“有發展延遲的危險”變更為“有兒童發展延遲的危險”是因若加上年齡的軸向—兒童,其定義能夠更正確地被表達出來[29]。溢出性尿失禁被刪除是因其為尿潴留的定義特征之一,而后者才應被視為護理措施的實際焦點核心[30];反射性尿失禁和顱內調試能力降低這2個診斷則是因為未發現這些診斷能夠通過護理實踐獨立進行處理[31]。

4 小結

護理診斷是護理人員在運用護理程序為病人提供整體護理過程中評判性思維的智慧結晶,是護理的專業性語言[32]。推廣和規范應用護理診斷對于提高護理質量、促進護理教育與科研、確立護理專業的地位、增進護理專業人員之間的溝通都具有非常重要的意義。建議院校將護理診斷放在《健康評估》《護理學基礎》等課程中,幫助培養護理專業學生評判性思維的建立[33]。本文針對NANDA-I護理診斷定義與分類(2021—2023)修訂進行介紹與解讀,護理人員可從修訂的內容中了解全球護理發展趨勢[34]。結合我國經濟、文化、哲學背景、護理環境,在護理診斷的發展與應用方面進行探索性研究,根據研究結果及時修訂和添加適合我國國情的護理診斷,共同為完善護理診斷的命名和分類系統做出努力,并真正解決病人的問題,體現護理工作的價值。