基于患者指南的缺血性腦卒中二級預防干預方案的構建

石 欣,王瑞香,晏利姣,朱思靜,藍遠霞,石蘭萍

缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)在全球范圍內存在高發病率、高死亡率、高復發率的特點,近年來死亡率雖有所下降,但發病率與復發率卻逐年上升[1-2]。因此系統、科學的二級預防是糾正病人不良生活習慣、控制危險因素、改善病人預后、降低疾病復發的重要手段[3]。缺血性腦卒中(IS)二級預防是針對發生過IS的病人,尋找發生原因,針對所有可控危險因素進行干預。為了實現預防目標,目前國內外有多個學術機構發行了相關的臨床實踐指南[4-7],以促進IS二級預防的規范化管理。雖臨床實踐指南內容豐富權威,但其適用對象主要為醫務人員,并不易于病人學習理解。在此背景下,本研究團隊以GIN發布的《患者版本指南構建規范》[8]為指導,構建出《缺血性腦卒中二級預防患者指南》[9](以下簡稱患者指南),其包括出院前處理、診斷與治療、二級預防、并發癥的預防與處理、早期康復5部分內容。

雖然患者指南對于預防IS有一定價值,但臨床上病人的二級預防依從性也并未如研究者設想的顯著提高。美國中風協會在2019年一份政策聲明中提到,卒中知識不足以顯著改善病人健康行為,病人進行行為改變時會受自身各種因素影響[10]。有研究顯示病人的疾病情況、心理狀態、認知程度、不良生活習慣等因素與二級預防依從性密切相關[11]。為了提升病人二級預防認知,促進二級預防措施有效落實,提高IS二級預防依從性,減少復發,本研究以患者指南內容為基礎、將以人為本的方法(person-based approach,PBA)[12]作為指導方法,通過反復的定性研究,深入理解病人想法和心理社會背景,引出并解決病人需求,以提升病人二級預防認知、提高病人遵醫行為、促進病人形成良好行為習慣為重點,構建具有臨床適用性和可操作性的IS二級預防干預方案(簡稱干預方案),以最大限度提高病人對IS二級預防參與度和可持續性。

1 研究方法

本研究將PBA作為指導框架,該方法由南安普頓大學健康心理學臨床和社區應用中心Yardley等人開發,旨在最大限度提高干預方案的可行性和參與度[13-14]。該方法包括設計、優化、評價3個階段,其中設計階段需要通過文獻檢索和定性訪談的方式了解用戶對干預的看法和需求,從而制定指導原則;然后邀請用戶基于指導原則通過有聲思維訪談共同優化干預方案,最后將應用方案對其效果進行評價。因此,本研究以該方法為指導,在患者指南的基礎上構建干預方案。

1.1 組建研究團隊 研究團隊由8名醫護人員組成,共同負責干預方案的設計和優化。團隊成員包括1名神經內科主任負責患者指南專業知識咨詢與指導,2名循證專家負責患者指南、循證知識咨詢和指導,1名神經內科護士長負責方案設計和優化過程中的質量控制,2名腦卒中專科護士負責文獻檢索和資料收集,1名腦卒中健康管理師和1名在讀護理研究生負責定性訪談、資料分析以及干預方案設計和優化。

1.2 文獻研究 本研究首先通過檢索文獻來探索和總結廣泛證據,并將研究結果納入干預方案設計。其目的是廣泛收集病人在腦卒中二級預防方面的經歷和需求,以Arksey和等[15]于2005年提出的范圍綜述報告框架為指導,以中文檢索詞“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦中風/卒中/中風/腦血栓形成”“二級預防”系統檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、維普期刊資源整合服務平臺,以英文檢索詞“stroke/post accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebral infarction” “secondary prevention”對Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL英文數據庫進行檢索,檢索時限為數據庫建庫至今。文獻篩選標準:①研究對象是確診為腦卒中的病人,年齡≥18歲;②涉及腦卒中病人對二級預防的經歷和需求。排除標準:①無法獲取全文的文獻;②研究計劃書、指南、意見和政策性文件;③重復文獻。

1.3 焦點小組訪談 雖然文獻研究收集了國內外腦卒中病人對二級預防的需求和偏好,但它對我們理解病人依從二級預防健康行為的影響因素的貢獻不足,為了最大限度發揮患者指南的作用,提高病人二級預防健康行為的依從性,我們對12例IS病人進行焦點小組訪談,以探討病人對IS二級預防的看法,了解病人堅持二級預防健康行為的障礙和促進因素。訪談提綱如下:①您知道什么是缺血性腦卒中二級預防嗎(若不了解則對概念進行講解),您覺得二級預防重要嗎?②您覺得自己的二級預防做得怎么樣,有什么需求?③在二級預防的過程中,您認為會遇到哪些困難,您希望得到哪些幫助?④對于堅持二級預防行為,您還有什么建議?識別病人的這些需求、信念以及障礙和促進因素,以確定IS病人對二級預防的關注重點,為干預方案的構建提供信息,幫助病人積極參與IS二級預防并從中獲益。

1.4 有聲思維訪談 為了尋求病人對干預方案的反饋,并探索在卒中知識水平較高和較低水平病人中,干預措施的可接受性和可行性,我們通過有聲思維訪談對干預方案進行優化。有聲思維訪談法[16](think aloud interview)允許用戶在體驗干預時,大聲說出他們所有的想法,同時研究人員對其進行觀察和記錄,從而通過用戶經驗和觀點得出修改建議,隨后對干預方案進行修改,然后進行進一步的訪談,以檢查所做的更改是否合適。本研究將干預方案試用于病人,同時對其進行訪談,談話主題圍繞“在此干預過程中,您喜歡/不喜歡什么”“您覺得什么有用/使用起來困難”“對于干預內容,您認為需要怎樣改進”等內容展開。

2 結果

2.1 指導原則 根據文獻研究和焦點小組訪談,理解病人對IS二級預防的信念,明確病人需求,識別阻礙病人堅持二級預防的因素,將其與臨床經驗相結合,制定指導原則,該原則包括病人相關的背景、核心目標和干預方案的特征(見表1),以指導干預方案構建。

表1 基于患者指南的缺血性腦卒中二級預防干預方案的指導原則

2.2 干預方案 本研究根據指導原則制定干預方案初稿,通過有聲思維訪談引出病人對干預方案初稿的反饋,以深入了解病人的即時反應,以便改進其內容和設計,使得方案更容易被接受和可行。收集病人對干預的反饋,我們對指導原則進行反復多次修改,再根據指導原則制作患者指南手冊、臺歷、科普視頻和基于微信平臺的健康教育小程序,最終構建出干預方案見表2。

表2 基于患者指南的IS二級預防干預方案

3 討論

本研究以PBA為指導構建基于患者指南的IS二級預防干預方案,這是一種行為干預方案,旨在提升病人對二級預防認知,提高病人對IS二級預防依從性,促進二級預防措施有效落實。文獻研究和焦點小組訪談有助于確定需解決的關鍵障礙,包括病人對二級預防健康行為重要性和有效性缺乏信心、對知識和技能掌握不全面、不愿意參與和堅持二級預防等。這些信息被用來制定指導原則,根據指導原則設計干預方案初稿,通過有聲思維訪談對其優化,形成最終的干預方案。該方案深入理解病人的想法和心理社會背景,發現并滿足病人需求,確保其可用性和病人積極參與,從而使患者指南充分發揮潛力,促進二級預防健康行為有效落實和長期堅持。

3.1 與現有的研究相比較 IS作為一個慢性疾病,病人缺乏對疾病復雜性、全面性的認知,不利于后期二級預防健康行為的堅持[17]。有文獻分析表明,目前大部分IS二級預防護理干預皆是針對在院病人進行群體性健康宣教,其涉及的護理干預措施基本相似,不夠系統全面,缺少根據病人需求的針對性措施[18]。其次大部分護理干預模式將卒中知識問卷僅作為干預效果的評價[19-21],尚未將其用于干預過程中學習效果的反饋以針對性地對病人進行指導。且部分干預提供的是被動的健康教育形式[22-24],病人并未參與干預計劃制訂,忽略了病人自主性,病人配合度較低,待病人出院后由于時間和空間變化,對二級預防內容逐漸淡忘,依從性也因此降低,導致IS識別、二級預防知識不足,康復信心降低,生活陋習難以糾正。

因此,本研究在研究團隊前期構建的患者指南基礎上,遵循PBA模式展開定性研究,以病人需求為前提構建干預方案,根據二級預防重點設計知識測驗,依照“患者指南學習計劃表”進行實時反饋教學,通過知識測驗評價學習效果,檢查病人是否理解二級預防相關知識,對疑難問題立即進行解釋和現場示范直到病人充分掌握知識、能夠描述將其如何應用到生活,且在住院期間病房走廊循環播放患者指南配套視頻,為病人營造良好學習氛圍,并為病人提供個性化指導服務,滿足病人不同需求。本研究讓病人參與干預方案設計和優化,改變病人被動接受干預的形式,調動病人積極性,提高病人自我效能和對二級預防的信心。該方案使病人對IS二級預防參與達到最大化,從而促使病人積極掌握相關知識、提高知識水平,主動參與IS二級預防相關活動,是提高IS病人二級預防依從性的重要保障。

3.2 優勢和不足 本研究的關鍵優勢在于其遵循了一個結構化的、迭代的開發和優化過程。本研究基于患者指南采用以人為本的方法構建干預方案,可為循證干預內容傳播給病人、保證病人參與提供框架和指導。在研究期間進行訪談時激發病人圍繞訪談提綱討論,盡量避免對談話進行誘導,最大限度地減少訪談過程中可能產生的潛在偏差。本研究的不足是,大多數訪談對象為中青年人,這可能影響病人對移動設備健康干預措施的可接受性,導致高估病人對移動設備的熟悉程度。且部分病人參與了兩個階段的定性研究,可能會影響兩階段研究的獨立性。但這也可能是有益的,因為參與焦點小組訪談的病人更熟悉干預方案,因此在有聲思維訪談時能夠就其意義和可用性提供額外的見解和觀點。

4 小結

本研究基于患者指南,以PBA模式為指導,在文獻研究基礎上,通過焦點小組訪談和有聲思維訪談對干預方案進行設計和優化,最終確立包括4個部分、14個條目的IS二級預防干預方案,涉及的部分為病人評估與急救宣教、患者指南學習與反饋教學、個性化行為目標計劃指導、電話隨訪與遠程支持。本研究干預方案的制訂過程較為完整科學,對于提高IS二級預防效果具有一定價值。今后的研究將通過臨床隨機對照試驗對其有效性進行檢驗和評價。目前國內以PBA模式為指導構建干預方案的案例較少,本研究可為相關研究提供借鑒和參考。