腎透明細胞癌患者CT表現與Fuhrman核分級的相關性

趙盼盼，康旭，楊浩

咸陽市第一人民醫院放射科1、CT室2，陜西 咸陽 712000

世界衛生組織將腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)分為乳頭狀細胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)、集合管癌、腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)及其他較為少見的類型，其中以CCRCC在臨床上最為常見，占RCC的75%~80%[1]。CCRCC 相較于其他亞型惡性程度更高，部分患者在接受治療后仍存在預后較差的情況，且相關報道稱CCRCC 的五年生存率較PRCC、CRCC 更低，僅為68.9%[2]。臨床上常根據病理Fuhrman 分級作為判定CCRCC惡性程度與患者預后的標準及重要指標，盡管相關研究機構提出了新的CCRCC病理分級系統，但目前Fuhrman核分級仍是使用最為廣泛的分級方法[3]。相比于傳統的根治性手術，將腎單位保留的手術方式更易被接受，是一種安全有效的治療手段[4]。在行手術治療前，采用影像學的方式對患者進行檢查可以獲取所需相關集合系統結構及血管的解剖信息以確保正常腎組織得以保留[5]，故及早確定CCRCC 的Fuhrman核分級與腫瘤的相關性對臨床治療具有重要意義。本研究旨在分析CCRCC 患者不同Fuhrman 核分級的影響因素以明確其與患者CT表現的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2022 年5 月咸陽市第一人民醫院收治的125例經手術病理證實的CCRCC 患者作為研究對象。納入標準：(1)首次診斷為CCRCC 者且均為單發病灶；(2)近期未參與相關試驗或CT 檢查前未接受相關治療者；(3)患者或家屬知悉同意。排除標準：(1)存在手術禁忌證者；(2)無病理結果或病理結果不明確者；(3)臨床資料不完整者。125 例CCRCC 患者中男性68 例，女性57 例；年齡25~85歲，平均(54.83±5.46)歲；左側77例，右側48例。

1.2 檢查方法 采用螺旋CT 機(GE LightSpeed VCT 64 排)，囑患者呈仰臥位，雙手高舉過頭頂，采用平掃+延遲期、動脈期及靜脈期三期增強掃描，為減少呼吸運動偽影，掃描時需囑患者屏氣，注射對比劑后15 s、40 s、115 s 為三期掃描時間，平掃參數：層厚、層距均為5 mm，管電壓及電流分別為120 kV、375 mA，矩陣512×512，螺距0.984：1；增強掃描參數：管電壓與店里分別為120 kV、375 mA，矢狀位、冠狀位2 mm 多平面重組(MPR)，對比劑采用1.5~2.0 mL/kg 的碘帕醇(300 mg/L)，注射速率2.5 mL/s，掃描范圍為雙側髂嵴與膈頂水平連線。

1.3 圖像分析

1.3.1 病理圖像 由工作年限>5 年的手術醫師對標本進行診斷，對確診標本進行病理分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的Fuhrman核分級方法判定標準分別為核仁不明顯，細胞核直徑<10 μm、呈相同圓形且均勻；核仁明顯，細胞核直徑達15 μm、增大且不規則；核仁直徑達20 μm 且不規則；細胞核直徑≥20 μm 且不規則，可見梭形癌細胞，具有凝塊狀核染色質。分級越高惡性程度越高，低級別組為Ⅰ~Ⅱ級標本，高級別組為Ⅲ~Ⅳ級標本。

1.3.2 CT 圖像 (1)測量腫瘤實質平掃、腎動靜脈期、延遲期CT值：選取面積為0.1 cm2的橢圓形感興趣區域(ROI)，避開腫瘤非實質部分進行測量。衰減值(△P)為三期相互之間的差值，強化率(△R)為腫瘤平掃與三期增強CT 值之比，△P1、△P2、△P3 分別為動脈期與靜脈期、動脈期與延遲期、靜脈期與延遲期的CT 值差值，△R1、△R2、△R3分別為動脈期、靜脈期、延遲期與平掃CT 值之比。(2)腫瘤最大徑：在MPR上測量瘤體最大量，連續測量3 次求平均值。(3)腫瘤強化環有無、假包膜并評估其完整性情況。由三名工作年限>5 年的影像科醫師對圖像進行分析，若判斷有無假包膜、強化環及完整性不一致時以多數觀點為最終結果。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析CCRCC 患者不同Fuhrman 核分級的影響因素。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 125 例CCRCC 患者Fuhrman 的核分級結果 125 例CCRCC 患者中Fuhrman 核分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者分別為22例、66例、35例、2例，其中低級別組88例，高級別組37例。

2.2 不同Fuhrman 核分級患者的CT 值、衰減值及強化率比較 低級別組患者的動脈期CT 值，衰減值△P2，強化率△R1、△R2 明顯高于高級別組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者的其他CT表現比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1和圖1。

圖1 59歲女性患者的CT征象影像圖Figure 1 CT images of a female patient aged 59

表1 不同Fuhrman核分級患者的CT值、衰減值及強化率比較(±s)Table 1 Comparison of CT values,attenuation values,and enhancement rates between patients with different Fuhrman nuclear grades(±s)

表1 不同Fuhrman核分級患者的CT值、衰減值及強化率比較(±s)Table 1 Comparison of CT values,attenuation values,and enhancement rates between patients with different Fuhrman nuclear grades(±s)

CT表現 低級別組(n=88)高級別組(n=37)t值P值CT值(HU)平掃動脈期靜脈期延遲期衰減值(HU)△P1△P2△P3強化率△R1△R2△R3 38.42±7.16 140.16±41.85 120.68±22.15 94.37±14.62 41.26±7.85 101.28±26.31 117.56±28.57 91.26±15.83 1.967 5.227 0.658 1.059 0.051 0.001 0.512 0.292 10.17±21.03 40.39±33.12 24.68±11.48 5.12±14.13 12.52±16.72 20.12±14.16 1.338 4.857 1.888 0.184 0.001 0.061 3.18±1.16 3.16±1.08 2.53±0.86 2.37±0.42 2.53±0.44 2.26±0.35 4.127 3.424 1.843 0.001 0.001 0.068

2.3 不同Fuhrman 核分級患者的假包膜及強化環情況比較 低級別組患者的假包膜完整率及強化環完整率明顯高于高級別組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同Fuhrman核分級患者的假包膜及強化環情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of pseudocapsule and enhancement ring between patients with different Fuhrman nuclear grades[n(%)]

2.4 不同Fuhrman 核分級患者的病灶最大直徑比較 低級別組患者的病灶最大直徑為(5.03±2.21)cm，明顯小于高級別組的(6.85±3.01)cm，差異有統計學意義(t=3.759，P<0.05)。

2.5 CCRCC 患者不同Fuhrman 核分級的影響因素 以CCRCC 患者不同Fuhrman 核分級(低級別=0，高級別=1)為因變量，將動脈期CT值、衰減值△P2、強化率△R1、強化率△R2、病灶最大直徑單因素分析差異有統計學意義的連續變量以及假包膜(無=0，完整=1，不完整=2)、強化環(無=0，完整=1，不完整=2)單因素分析差異有統計學意義的分類變量納入多因素Logistic回歸模型中，結果顯示：動脈期CT值、假包膜、強化環為不同Fuhrman 核分級CCRCC 患者的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 CCRCC患者不同Fuhrman核分級影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of different Fuhrman nuclear grades of CCRCC

3 討論

Fuhrman 核分級根據細胞核形態大小、核仁形態將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[6]。相關研究表明Fuhrman核分級與腫瘤的轉移潛能、病理分期有關，Fuhrman核分級越高，生物侵襲性越強[7]。雖然腎臟穿刺活檢可確定組織學來源及腫瘤良惡性，但其在安全及有創方面存在一定局限性，且腎臟腫塊活檢并不能完全準確地對Fuhrman核分級進行評價[8]，故在術前對生物侵襲性進行識別及準確判斷腫瘤分期存在一定難度。近年來隨著影像學的不斷發展與臨床應用的逐漸廣泛，影像學征象是否可對CCRCC Fuhrman 核分級進行預測尚待探究，為提升判斷腫瘤分期的準確性，本研究對CCRCC 患者的CT 表現與Fuhrman 核分級的相關性進行分析。

結果顯示125 例CCRCC 患者均為實性腫塊，CT平掃顯示密度高于正常腎實質或呈等、稍低分別為59例、66例。低級別與高級別CT值、衰減值及強化率結果顯示：低級別組動脈期CT 值，衰減值△P2，強化率△R1、△R2顯著高于高級別組，表明低級別CCRCC患者強化程度高于高級別患者，與2018 年楊保智等[9]研究結果一致。相關研究表明CCRCC 微血管密度(MVD)與核分級、腫瘤侵襲性呈負相關，表明MVD水平隨腫瘤惡性程度增加而降低，患者預后越差[10]；究其原因：腫瘤組織生長速度超過血供能力導致血管結構破壞，血供減少進而造成腫瘤組織中存在血管結構改變或壞死，常見于高級別腫瘤中，故可認為病理分級越高，MVD 水平低，腫瘤靜脈期、動脈期強化不顯著[11-12]。腫瘤強化的病理基礎為血管管徑粗、密度高且延遲期相對減弱，由此可認為病理分級越高[7]，MVD水平越低進而導致動脈期強化不顯著、腫瘤內動靜脈瘺少，造影劑廓清慢。低密度環位于腫塊與正常腎實質之間即為假包膜的CT 表現，在增強過程中假包膜內出現的強化環，厚薄均勻，平掃時為稍高或等密度[13]。兩組假包膜及強化環情況顯示：低級別組假包膜、強化環完整率較高級別組高，兩組假包膜、強化環構成比(完整與不完整/無兩組之間)差異有統計意義，表明腫瘤假包膜及強化環的完整性隨腫瘤病理分級升高而降低。另兩組病灶最大直徑比較：低級別組較高級別組小，表明腫瘤直徑可對假包膜及強化環完整性造成影響且直徑越大完整性越差，腫瘤Fuhrman核分級越高。相關研究認為侵襲性較大的RCC 術后病理可發現殘存假包膜，表明侵襲性越強腫瘤假包膜易被破壞，與本研究結果相似[14]。Logistic 回歸模型中，結果顯示：動脈期CT 值、假包膜、強化環為不同Fuhrman核分級CCRCC患者的影響因素，提示三者對于Fuhrman 核分級具有一定診斷及鑒別價值，臨床上可依據動脈期CT值，假包膜、強化環有無及完整性在患者進行相關治療前預判腫瘤侵襲性從而選擇最佳治療方案，甚至可在確診后對疾病發展及預后轉歸進行預測，具有較好的實用價值。

綜上所述，CCRCC 的CT 表現與Fuhrman 核分級密切相關，腫瘤增強早期強化程度隨Fuhrman 核分級級別增加而逐漸顯著，延遲期腫瘤CT 值降低。高腫瘤直徑隨Fuhrman 核分級的增加而增加，腫瘤侵襲性增強，假包膜被破壞則完整性越差，故通過CT表現可在術前對CCRCC惡性程度進行初步判斷。