膝關節鏡下應用不同自體材料重建前交叉韌帶的效果觀察

白朝奇，李杰，張雪艷，張明，王潔，李旭

1.銅川市人民醫院骨外科，陜西 銅川 727000；2.西安市大興醫院骨二科，陜西 西安 710000

前交叉韌帶斷裂常常由不合理的運動習慣造成。前交叉韌帶是自體感受組織和結構，擁有大量的神經和血管，具備維護機體膝關節功能的作用[1]，其斷裂后會損傷機體的運動能力，并且使得半月板退化，也會有后續炎癥反應增加的風險，嚴重時需要進行膝關節的置換手術來糾正畸形外翻等，而自體移植材料在手術中占有重要位置，好的材料能夠增進手術效果[2]。目前臨床上常用的自體材料為雙股半腱肌腱，其能夠推動關節的穩定，有促進移植后血管化的效果，幫助患者盡快恢復關節的自體感受，但機體腱骨愈合時間較長，影響術后患者膝關節正常活動，加大膝關節黏連發生風險。有研究指出另一種自體材料1/3髕韌帶術后愈合較快，可迅速形成新的血供，促進患者患者術后恢復[3]，其效果在骨科臨床已得到肯定，但在前交叉斷裂手術患者術后疼痛的緩解作用及抗炎作用尚未得到證實。為此，本研究從膝關節鏡下應用不同自體材料重建前交叉韌帶對膝關節功能、疼痛減輕及抗炎反應影響的角度進行探討，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月銅川市人民醫院收治的90 例前交叉韌帶斷裂者為研究對象。納入標準：(1)影像學證實前交叉韌帶斷損；(2)年齡20~70 歲；(3)明顯外傷史；(4)對本課題知情同意。排除標準：(1)膝關節炎癥者；(2)痛風者；(3)顯著關節軟骨受挫；(4)患膝多關節韌帶異常；(5)風濕者。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組45 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別例數性別 受傷部位年齡(歲)觀察組對照組t/χ2值P值45 45 28(62.22)25(55.56)17(37.78)20(44.44)0.413 0.520 38.23±6.12 38.57±5.98 0.267 0.790 32(71.11)29(64.44)0.458 0.499 13(28.89)16(35.56)男性女性左膝右膝

1.2 治療方法 術前參照影像學結果整體評估患者病況(圖1)，并選擇合適日期開展手術，術中患者均進行局部麻醉，麻醉效果滿意后纏繞止血帶，進行鋪巾消毒。于膝關節鏡下觀察進行手術，從患膝兩側進行刺入，在關節鏡下觀察隱窩、髕上囊和里外半月板等，若有破裂者，需進行縫合或者切除，將增生滑膜去除(圖2)，并暴露股骨附著，進行髁間窩增大，接著進行股骨、脛骨通道(圖3)，將導向器在脛骨前韌帶處固定，用克氏針撐起側骨通道，并找到合適的空心鉆來開通側面通路，調整患側肢體弧度，使得患肢和手術床平面垂直，用醫用咬針頭穿過脛骨通道，從膝眼處拉出，同時固定，在股骨處用克氏針鉆出，用穿線的針頭穿過股骨通道，抽出針，留下線，以便用自體材料穿過構造好的通道。觀察組采取1/3髕韌帶自體材料移植，對照組使用雙股半腱肌腱自體材料移植，保持膝關節呈一定角度，手術者在用力牽拉的同時，由護士幫助患肢彎曲，將自體材料快速送入通道后固定。

圖1 男，21歲，扭傷致左膝關節疼痛伴活動受限10 d，術前MRI見左側前交叉韌帶斷裂Figure 1 A male patient,aged 21,had 10 days of left knee pain and activity limitation caused by sprain.Preoperative MRI showed left anterior cruciate ligament rupture

圖2 鏡下見前交叉韌帶斷裂，于其股骨及脛骨止點處予以刨削器刨除滑膜組織Figure 2 Knee arthroscopy showed anterior cruciate ligament rupture (Synovial tissues were removed with a planer at the femoral and tibial insertion

圖3 在股骨及脛骨止點處打骨道Figure 3 Bone passage at the femoral and tibial insertion

1.3 觀察指標與評價方法 (1)Lysholm 評分：比較兩組患者術前和術后1個月、3個月、6個月的Lysholm 膝關節評分，包含疼痛、閉鎖、腫脹等指標，滿分為100分，得分越低說明膝關節狀態越差。(2)Tegner 膝關節活動評分：比較兩組患者術前和術后1 個月、3 個月、6 個月的Tegner 膝關節活動評分，包含工作、體力活動等日常生活評價指標，滿分10分，分數越低說明膝關節對日常生活的負面影響越大。(3)視覺模擬疼痛(VAS)及疼痛程度數字評分(NRS)：比較兩組患者術前和術后1 個月、3個月、6個月的VAS評分，滿分10分，分值越高，疼痛越重；NRS 評分以5 分為界，得分≥5 分表明疼痛越重。(4)超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)：采用Elisa 試劑盒檢測兩組患者術前和術后3 d、5 d、7 d 的hs-CRP及ESR水平，試劑盒購自武漢塞培生物公司。統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0軟件進行數據

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的Lysholm評分比較 術前，兩組患者的Lysholm 評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3 個月、6 個月，兩組患者的Lysholm評分均升高，且觀察組患者術后各時間點的Lysholm評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的Lysholm 評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者手術前后的Lysholm 評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP<0.05；與本組術后1 個月比較，bP<0.05；與本組術后3個月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值45 45 47.23±6.13 47.58±7.01 0.252 0.802 61.23±8.12a 56.88±9.13a 2.388 0.019 79.87±7.22ab 69.72±7.41ab 6.581 0.001 88.87±9.12abc 79.97±8.68abc 4.742 0.001例數術前術后1個月術后3個月術后6個月

2.2 兩組患者手術前后的Tegner 評分比較 術前，兩組患者的Tegner 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月、6個月，兩組患者的Tegner評分均升高，且觀察組患者術后各時間點的Tegner評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的Tegner 評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of Tegner scores before and after operation between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者手術前后的Tegner 評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of Tegner scores before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP<0.05；與本組術后1個月比較，bP<0.05；與本組術后3個月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數45 45術前2.31±0.35 2.38±0.28 1.048 0.298術后1個月4.17±1.01a 3.32±0.87a 4.277 0.001術后3個月5.39±1.24ab 4.44±1.07ab 3.891 0.001術后6個月7.64±1.12abc 6.17±1.31abc 5.721 0.001

2.3 兩組患者手術前后的VAS評分比較 術前，兩組患者的VAS 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 個月、3 個月、6 個月，兩組患者的VAS 評分均降低，且觀察組患者術后各時間點的VAS評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的VAS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者手術前后的VAS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP<0.05；與本組術后1個月比較，bP<0.05；與本組術后3個月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數45 45術前7.12±1.24 7.37±1.38 0.904 0.369術后1個月5.17±1.11a 6.24±1.54a 3.781 0.001術后3個月4.03±1.13ab 5.29±1.01ab 5.577 0.001術后6個月3.11±0.87abc 4.17±0.99abc 5.395 0.001

2.4 兩組患者手術前后的NRS評分比較 術前，兩組患者的NRS 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 個月、3 個月、6 個月，兩組患者的NRS 評分均降低，且觀察組術后各時間點的NRS評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的NRS評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of NRS before and after operation between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者手術前后的NRS評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of NRS before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP<0.05；與本組術后1個月比較，bP<0.05；與本組術后3個月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數45 45術前7.26±1.18 7.38±1.24 0.509 0.612術后1個月5.58±0.96a 6.11±1.02a 2.538 0.013術后3個月4.13±1.09ab 5.17±1.36ab 4.003 0.001術后6個月3.06±0.82abc 4.03±0.94abc 5.216 0.001

2.5 兩組患者手術前后的hs-CRP 比較 術前，兩組患者的hs-CRP 比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、5 d、7 d，兩組患者的hs-CRP 水平均升高，但觀察組患者術后各時間點的hs-CRP明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后的hs-CRP比較(±s，mg/L)Table 6 Comparison of hs-CRP before and after operation between the two groups(±s,mg/L)

表6 兩組患者手術前后的hs-CRP比較(±s，mg/L)Table 6 Comparison of hs-CRP before and after operation between the two groups(±s,mg/L)

注：與本組術前比較，aP<0.05；與本組術后1個月比較，bP<0.05；與本組術后3個月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數45 45術前0.61±0.16 0.65±0.15 1.275 0.205術后3 d 21.22±5.417a 34.11±5.647a 11.548 0.001術后5 d 32.88±8.177ab 46.78±8.247ab 8.384 0.001術后7 d 44.12±10.117abc 68.12±10.247abc 11.674 0.001

2.6 兩組患者手術前后的ESR水平比較 術前，兩組患者的ESR 比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、5 d、7 d，兩組患者的ESR 水平均升高，但觀察組患者術后各時間點的ESR明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者手術前后的ESR比較(±s，mm/h)Table 7 Comparison of ESR before and after operation between the two groups(±s,mm/h)

表7 兩組患者手術前后的ESR比較(±s，mm/h)Table 7 Comparison of ESR before and after operation between the two groups(±s,mm/h)

注：與本組術前比較，aP<0.05；與本組術后3 d 比較，bP<0.05；與本組術后5 d比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that on day 3 after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that on day 5 after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值45 45 14.19±3.86 14.28±3.74 0.112 0.911 28.92±5.17 32.67±5.83 3.228 0.002 37.11±6.09 41.28±7.13 2.983 0.004 43.86±7.26 50.16±8.25 3.846<0.001例數術前術后3 d 術后5 d 術后7 d

3 討論

隨著越來越多人將健身、競技體育等活動加入到日常生活中，過度的運動量造成運動受傷的事件屢見不鮮[4]，其中，前交叉韌帶的斷裂尤為令人關注。由于膝關節需要承擔機體重量，并在此基礎上進行彎曲、伸直、外旋等活動，因此韌帶需起到穩定作用，而韌帶損傷后，脛骨的移動受限，使得大部分的前向應力無法施展，從而強迫股四頭肌收縮，致使韌帶過度張大而受損，嚴重時則會斷裂[5-6]，若不進行重建手術治療，可能導致軟骨、半月板等位置再次受損，從而出現關節退化[7]。臨床多采取韌帶重建手術進行治療，在重建手術中，自體材料有多種選擇，若選取合適，能夠大大提高療效[8]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后1個月、3個月、6 個月的Lysholm、Tegner 評分明顯高于對照組，VAS及NRS 評分明顯低于對照組，說明1/3 髕韌帶自體材料在前交叉韌帶的重建中能夠更好地恢復膝關節，并促進疼痛消失。這主要是由于其具有張力更佳、固定不容易松弛等優點，能夠盡快幫助患者恢復受傷前的水平，同時其長度更合適，具備強大的抗拉能力，足夠滿足交叉韌帶重構后的強度需要，在患者術后的康復運動中，具有更好的穩定性，從而促進膝關節功能的恢復。此外，1/3的長度于前交叉韌帶總長度剛好為倍數關系，具有足夠的力道進行重構，同時兩端的骨塊能夠在通道中促進骨間痊愈。雙股半腱肌腱材料具有許多好處，它屬于膝中內部結構穩定的部分，且移植后對于膝功能的傷害較小，同時用器具取出的操作更加方便，但其主要的缺點在于不能吸收固定的螺釘的鋼板，需要更大的固定成本[9-10]；且供區有損傷，容易產生一系列問題，切口處在膝前活動處，需行的切口也相對較大，因此產生的疼痛概率更高，跛行、腫脹的風險更甚，同時，肌腱在建立的通道中骨腱痊愈的速度更慢，產生的纖維黏連黏度更大，對張應力的要求更高，此外移植物為偏心處，常常會使得通道處的扁狀韌帶前后松動，加之其硬度較大，不利于患者的活動，從而膝關節恢復較慢[11-12]。

目前對前交叉韌帶損傷患者使用外科手術治療是臨床常用治療方案，關節鏡下前交叉韌帶重建術已在臨床得到廣泛應用，但關節鏡仍為一種侵入性治療手段，具有一定的損傷性，極易導致細菌入侵引發關節感染，進而出現關節功能障礙、移植物功能失效、軟骨破壞等并發癥。在手術過程中，患者易受到微生物侵襲，繼而產生炎癥，hs-CRP作為一種炎性反應蛋白，可在炎癥反應急性期由各種細胞因子誘導肝細胞生成，并在組織損傷等情況下顯著表達，因此可反映機體內炎癥反應程度。ESR 水平與術后感染具有相關性，張大海等[13]研究提示，術后感染患者ESR 水平明顯升高。研究表明，機體炎性反應越小，表明手術效果越好，當炎癥反應越嚴重時，hs-CRP的表達水平會明顯升高[14]。本研究結果還顯示，觀察組患者術后3 d、5 d、7 d的hs-CRP、ESR水平明顯低于對照組，說明1/3髕韌帶自體材料在前交叉韌帶的重建中效果更好，能夠減少炎性反應。分析原因在于1/3 髕韌材料同機體自身的肌腱具有更加類似的生物特征，減少機體對移植物的排斥反應，降低了移植物對機體的刺激，同時切口更加微小，減少組織損傷，避免了外來病原的侵襲，進而降低炎癥反應程度，從而使得hs-CRP波動不那么顯著。

綜上所述，1/3髕韌帶自體材料重建前交叉韌帶的效果更佳，能夠更好地恢復膝關節功能，減少疼痛和炎性反應。