滌痰湯聯合康復療法治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察

王燕，梁海云

1.西安市中醫醫院耳鼻喉科，陜西 西安 710021；2.寶雞市人民醫院中醫科，陜西 寶雞 721000

腦卒中為臨床常用急性腦血管疾病的一種，病情緊急且兇險，即使經及時搶救，也可能遺留多種并發癥，吞咽障礙是其中極為常見的一種，以飲水嗆咳、進食停頓等癥狀為主，可致使患者出現營養不良，嚴重情況下甚至會誘發吸入性肺炎，嚴重影響患者生存質量[1-2]。近年來，西醫臨床上對腦卒中吞咽障礙患者實施干預時，多實施康復訓練、物理治療等，效果仍存在一定提升空間。近年來，中醫藥逐漸被廣泛應用于腦卒中后吞咽障礙患者干預中，中醫理論中無此病病名，但其癥狀表現與“中風”、“噎膈”等相似，病機主要為氣血逆亂、痰瘀互結，治療應從祛痰化瘀、活血通絡等方面入手，滌痰湯為其中常用方劑[3]。本文旨在觀察滌痰湯聯合西醫康復治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年3 月在西安市中醫醫院接受治療的76 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。(1)診斷標準：①西醫診斷標準以《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2018)[4]、《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017 年版)》[5]為參照，缺血性卒中后出現吞咽功能障礙，洼田飲水試驗Ⅲ~Ⅴ級。②中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》(試行)[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中的中風病痰瘀阻絡證，主癥，舌強語謇、口舌歪斜、半身不遂、感覺減弱；次癥，頭暈目眩、痰多黏稠；舌脈，舌質暗淡，苔少或者厚膩，脈沉滑或者弦滑。(2)納入標準：參照上述診斷標準確診為腦卒中后吞咽功能障礙，且符合中風病痰瘀阻絡證；神志清楚；生命體征穩定；病程<30 d；本人或家屬配合知情同意書簽字。(3)排除標準：合并中重度以上面癱；合并食管、咽喉部器質性病變和重要臟器功能不全；合并精神疾??；認知、語言交流障礙。按隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組38 例。對照組中男性20 例，女性18 例；年齡48~75歲，平均(61.50±6.79)歲；病程5~14 d：平均(9.48±3.24)d。觀察組中男性21例，女性17例；年齡47~75歲，平均(61.02±6.76)歲；病程5~15 d，平均(9.98±3.22)d。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經西安市中醫醫院醫學倫理會批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均采用常規西醫治療，即予以阿司匹林(Bayer Vital GmbH，H20050059)100 mg/次，口服，1 次/d；氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，J20130083]75 mg/次，口服，1 次/d；單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司，H20056783)20~40 mg，靜脈注射，1次/d。在此基礎上對照組實施西醫康復治療：(1)吞咽功能訓練，咽部刺激，調整患者體位為半坐或坐位，使用棉球蘸取38℃~43℃生理鹽水，對口腔內兩頰肌肉、顎肌、舌肌、上下唇肌肉等進行順時針的環形按摩，每個部位進行3~5次。隨后蘸取0℃生理鹽水，對上述部位實施相同按摩，30 min/次，1 次/d。屏氣發聲，指導患者坐于椅子上，雙手支撐椅面進行按壓動作，按壓的同時深吸氣后屏氣，放手，同時呼氣，發出聲音，10~15 min/次，1 次/d。面部運動，指導患者進行鼓腮、微笑、皺眉、露齒等活動，10~15 min/次，1次/d。伸舌訓練，指導患者張口將舌頭伸出，并進行前、后、左、右的搖動，隨后最大限度舔上唇、下唇，10~15 min/次，1 次/d。轉頭吞咽，將患者頭向患側轉，做吞咽的動作，10~15 min/次，1次/d。(2)攝食訓練：合理對食物質地進行選擇，如糊狀、濃流質食物，并兼顧食物顏色、味道等，依據患者病情對攝食體位進行調整，取30°仰臥位，以墊枕將偏癱側的肩部墊起，指導其前屈頭部，先以1~4 mL食物嘗試，隨后逐漸增加進食量。隨后依據患者病情恢復情況逐漸調整體位為坐位，并將食物逐漸由半流質過渡至固體食物。以上康復治療均持續4周。觀察組患者實施滌痰湯聯合西醫康復治療。滌痰湯方劑：6 g膽南星(姜制)，半夏、枳實、茯苓各10 g，橘紅、石菖蒲、人參各5 g，竹茹3.5 g，甘草2.5 g。加水煎煮后取藥液200 mL，每天分兩次口服或者鼻飼，100 mL/次，1劑/d，持續4周?？祻椭委煼椒ㄅc對照組完全一致。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)中醫癥狀評分：治療前后，采用《中風病診斷與療效評定標準》(試行)[6]對兩組患者的舌強語謇、口舌歪斜、半身不遂、感覺減弱進行評分，重度計6 分，中度計4 分，輕度計2 分，無計0分。(2)吞咽功能改善情況：治療前后采用進食評估問卷(EAT-10)和洼田飲水試驗評價兩組患者的吞咽功能改善情況。EAT-10 問卷共10 個條目，各個條目行0~4 分計分，得分≥3 分表示存在吞咽功能障礙，且得分高障礙程度更高[8]。洼田飲水試驗[9]：準備30 mL水，患者可一次性飲完，無噎嗆為Ⅰ級；兩次以上飲完，無噎嗆為Ⅱ級；可一次飲完，但出現噎嗆為Ⅲ級；兩次以上飲完，但有噎嗆為Ⅳ級；頻繁噎嗆，飲完水明顯困難為Ⅴ級。為便于研究，本次將Ⅰ~Ⅴ級量化為1~5分。(3)治療效果：依據洼田飲水試驗判定并計算總有效率：洼田飲水試驗顯示Ⅰ級，或較治療前降低2級以上為顯效；洼田飲水試驗較治療前下降1級為有效；洼田飲水試驗無改變或較治療前增加為無效?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(4)生存質量：治療前后，通過吞咽障礙特異性生活量表(SWAL-QOL)評價兩組患者的生存質量，該量表包含食欲、食物選擇、食物選擇、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、心理健康、社會交往、睡眠、疲勞程度、言語交流、恐懼等11 個方面，分別有3 個、2 個、2 個、14 個、2 個、5 個、5個、2個、3個、2個、4個條目，各條目行1~5分計分，計算總分，得分越高生存質量越高[10]。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的中醫癥狀評分比較 治療前，兩組患者的舌強語謇、口舌歪斜、半身不遂、感覺減弱評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后再次評價時，兩組患者的各項評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫癥狀評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of TCM symptom scores before and after treatment between the two groups(±s,points)

表1 兩組患者治療前后的中醫癥狀評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of TCM symptom scores before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數舌強語謇 口舌歪斜 半身不遂 感覺減弱對照組觀察組t值P值38 38治療前4.36±0.41 4.38±0.38 0.221 0.826治療后3.04±0.37a 2.65±0.35a 4.720 0.001治療前4.22±0.36 4.24±0.38 0.236 0.814治療后3.17±0.43a 2.76±0.37a 4.455 0.001治療前3.83±0.34 3.85±0.36 0.249 0.804治療后2.89±0.29a 2.65±0.25a 3.864 0.001治療前4.18±0.37 4.19±0.39 0.115 0.909治療后2.98±0.28a 2.69±0.25a 4.762 0.001

2.2 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較 治療前，兩組患者的EAT-10、洼田飲水試驗評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的EAT-10、洼田飲水試驗評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較(±s，分)Table 2 Comparison on improvement of swallowing function before and after treatment between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較(±s，分)Table 2 Comparison on improvement of swallowing function before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數EAT-10 洼田飲水試驗對照組觀察組t值P值38 38治療前18.56±2.45 18.57±2.47 0.018 0.986治療后9.48±1.37a 5.54±1.33a 12.720 0.001治療前4.11±0.51 4.13±0.54 0.166 0.869治療后2.88±0.35a 2.26±0.33a 7.945 0.001

2.3 兩組患者的療效比較 觀察組患者的吞咽功能治療總有效率為94.74%，明顯高于對照組的78.95%，差異有統計學意義(χ2=4.146，P=0.042<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)Table 3 Comparison on total effective rate between the two groups(n)

2.4 兩組患者治療前后的生存質量比較 治療前，兩組患者的SWAL-QOL評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SWAL-QOL 評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的生存質量比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者治療前后的生存質量比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

組別對照組觀察組t值P值例數38 38治療前98.32±7.65 98.35±7.63 0.023 0.982治療后136.59±11.23 165.74±12.45 10.717 0.001 t 值17.362 28.449 P值0.001 0.001

3 討論

腦卒中為常見腦血管意外的一種，臨床表現主要為突然出現的腦功能受損，致殘、致死率較高，即使經及時救治，也可能遺留多種功能障礙。吞咽障礙是腦卒中患者常見后遺癥的一種，癥狀主要為吞咽功能、飲水嗆咳、嘴角流涎等，可導致患者生存質量降低[11]。不僅如此，大量臨床研究顯示，腦卒中患者發生吞咽障礙后，患者水、營養攝入不足，可致使體內電解質紊亂，并導致營養不良風險增加，降低患者免疫功能，引發其他相關并發癥?，F代醫學研究表明，腦卒中后吞咽障礙主要為功能性，由中樞神經功能障礙導致的吞咽相關肌肉支配功能降低引發，而中樞神經存在可塑性、重建性，且吞咽功能的位置為雙側大腦皮質，一側功能受到損傷后，另一側可對其功能進行代償，因此及時予以干預可使其功能得到有效提升[12]?；诖?，臨床上需積極進行腦卒中后吞咽障礙的治療，目前西醫臨床上以吞咽訓練、攝食訓練、物理治療等康復治療為主，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但療效仍有上升空間。

近年來，中醫藥在腦卒中后吞咽功能障礙治療中的優勢逐漸被臨床重視，此病在中醫理論中屬于“喉痹”、“喑痱”等范疇，是中風的伴隨癥狀，病因病機也與中風緊密關聯，本虛標實，肝腎陰虛、氣血衰少為本，風、痰、瘀等互結為標，瘀血對咽喉部造成阻滯，可致使清竅閉塞，引發吞咽困難[13]。本次研究中，觀察組治療后中醫癥狀評分、EAT-10、洼田飲水試驗評分均比對照組低，且觀察組總有效率比對照組高(P<0.05)，與張振風[14]的研究相似，提示滌痰湯聯合康復治療可有效改善患者吞咽功能。滌痰湯由多味中藥組成，其中姜制膽南星燥濕化痰，祛風止痙，半夏燥濕化痰，枳實破氣消積、化痰除痞，茯苓補益脾胃，橘紅理氣寬中、燥濕化痰，石菖蒲開竅、祛痰，人參補肺氣、主生津、安神，竹茹清熱化痰、除煩止嘔，甘草緩急、益氣，全方具有良好的化痰通瘀、益氣通絡功效，應用于腦卒中后吞咽障礙中可實現標本兼治，促進患者癥狀有效緩解?？祻椭委熓悄X卒中遺留功能障礙的常用干預方式，通過實施吞咽訓練、攝食訓練，可對患者咽喉部、舌部、面部等吞咽肌群的功能進行有效訓練，使其協調性、靈活度提升，促進其吞咽功能有效改善。不僅如此，康復治療通過反復進行訓練，還可對大腦皮層產生興奮作用，促進中樞神經功能重建，使大腦皮質層在控制吞咽反射方面的功能有效提升，提升吞咽功能。對腦卒中后吞咽障礙實施滌痰湯聯合康復治療時，兩種方法共同發揮協同作用，可進一步提升療效，有效緩解患者癥狀，從而達到有效改善吞咽功能的效果。

本研究還發現，察組患者治療后SWAL-QOL評分明顯高于對照組(P<0.05)，提示滌痰湯聯合康復治療應用于腦卒中吞咽障礙患者中可有效提升其生存質量。滌痰湯有良好的滌痰開竅、活血通絡作用，可有效切中患者病機，有效改善吞咽功能。不僅如此，現代醫學研究表明，滌痰湯中石菖蒲對神經細胞、血管內細胞產生修復作用，可減輕腦組織缺血缺氧導致的神經損傷，人參可有效減輕腦組織再灌注損傷，促進神經功能修復?？祻椭委熗ㄟ^實施多方面的訓練，可有效對咽部、軟腭的敏感性進行提升，使其感覺輸入增加，促進吞咽相關肌肉黏膜主動收縮，并對吞咽運動各級神經元產生興奮作用，促進吞咽功能有效重建。通過滌痰湯聯合康復治療對腦卒中后吞咽障礙實施干預時，兩種方法共同發揮優勢，可對神經元抗損傷能力進行提升，并對大腦皮質的血流狀態進行改善，使受損神經元得到有效恢復，促進吞咽功能有效提升，減輕吞咽障礙對身心健康的影響，從而達到進一步改善其生存質量的效果[15]。

綜上所述，滌痰湯聯合康復治療可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的相關癥狀，進一步提升吞咽功能及其生存質量。但本研究仍存在不足，如樣本量小、觀察指標主觀性較強等，可能影響結論準確性，仍需展開進一步研究，從而對滌痰湯聯合康復治療腦卒中后吞咽障礙的效果進行驗證。